與時(shí)俱進(jìn) 規(guī)范哮喘長(zhǎng)期管理-全球哮喘防治倡議 GINA解析

與時(shí)俱進(jìn)

規(guī)范哮喘長(zhǎng)期管理——全球哮喘防治倡議GINA解析主要內(nèi)容新指南對(duì)哮喘診斷與評(píng)估的更新基于哮喘控制水平的長(zhǎng)期規(guī)范管理結(jié)合中國(guó)哮喘防治現(xiàn)狀，加強(qiáng)患者自我管理哮喘是一種常見的慢性氣道疾病，

急性發(fā)作可危及生命指南指出：哮喘是一種常見的慢性氣道疾病，全球不同國(guó)家和地區(qū)受哮喘影響的人群在1%-18%之間，急性發(fā)作可能是致命的1。一項(xiàng)《支氣管哮喘患者死亡原因的回顧性分析》顯示：支氣管哮喘急性發(fā)作的主要病死原因是猝死和搶救不及時(shí)3。全球哮喘發(fā)病形勢(shì)21.GINA2017.2.GlobalBurdenofAsthma-Summary./documents/83.朱蕾,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2004;3(1):34-36.哮喘的診斷須有明確的呼吸道癥狀和氣流受限呼吸道癥狀病史喘息、氣短、胸悶和咳嗽不同文化程度和不同年齡的人對(duì)癥狀的描述可能有所不同確診的呼氣性氣流受限（以下情況具備其中之一）肺功能變化很大和明確的氣流受限支擴(kuò)劑可逆性試驗(yàn)陽(yáng)性2周以上進(jìn)行的每天兩次PEF測(cè)試結(jié)果變化很大4周抗炎治療后肺功能顯著改善運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（通常僅用于成人）不同隨訪期間肺功能變化很大GINA2017.指南推薦：在哮喘診斷流程中，如遇臨床緊急情況且排除其它診斷，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療有呼吸系統(tǒng)癥狀的患者是否為哮喘典型癥狀？針對(duì)哮喘的詳細(xì)病史/查體病史/查體是否支持哮喘診斷？可逆性試驗(yàn)檢查肺量/PEF結(jié)果是否支持哮喘診斷？按哮喘治療經(jīng)驗(yàn)性治療評(píng)估療效1~3個(gè)月內(nèi)行診斷性檢查臨床緊急情況，且其它診斷可能性低按其它診斷治療針對(duì)其它診斷行進(jìn)一步病史和檢查是否確認(rèn)為其它診斷？擇日重復(fù)檢查或安排其它檢查是否確認(rèn)為哮喘？按最可能診斷嘗試治療，或安排其它進(jìn)一步檢查GINA2017.對(duì)于哮喘和COPD同時(shí)存在的情況新指南去掉既往術(shù)語(yǔ)中的“綜合征”，更新為“哮喘-COPD重疊”對(duì)于老年和吸煙患者，很難區(qū)分哮喘和COPD，很多患者同時(shí)具有上述兩種疾病特征。之前將同時(shí)存在哮喘和COPD的情況描述為“哮喘-COPD重疊綜合征”，但這種重疊并不代表是一種單一的疾病，其可能包括不同潛在機(jī)制導(dǎo)致的多種氣道疾病。為避免將這種重疊認(rèn)為是單一的疾病，GINA2017建議不再使用“哮喘-COPD重疊綜合征”這一概念，并將這種重疊直接命名為“哮喘-COPD重疊”縮寫為“ACO”哮喘COPD新概念：哮喘-COPD重疊（ACO）ACOGINA2017.ACO患病率高，危害大多中心研究顯示：ACO在20-44歲、45-64歲和65-84歲的患病率分別為1.6%、2.1%和4.5%1。約20%的氣道阻塞性疾病均可診斷為ACO1。與單一哮喘或COPD相比，ACO發(fā)作頻率更高、患者生活質(zhì)量更差、肺功能下降更快、死亡率更高2。ACO在哮喘和COPD中普遍存在11.KostikasK,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2016Jun16;11:1297-306.2.GINA2017.ACO治療推薦起始ICS聯(lián)合LABA和/或LAMA治療指南認(rèn)為：如經(jīng)評(píng)估為ACO，則推薦以治療哮喘的方案起始治療。ICS通常應(yīng)聯(lián)合LABA和或LAMA治療，LABA不能單獨(dú)使用。GINA2017.GINA2017依舊推薦基于控制水平管理哮喘哮喘控制管理模式評(píng)估監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)調(diào)整治療方案癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能診斷癥狀控制和風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）吸入技術(shù)和依從性患者喜好哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險(xiǎn)因素GINA2017.對(duì)于每位哮喘患者應(yīng)進(jìn)行癥狀控制評(píng)估和未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南指出：一旦確立哮喘的診斷，肺功能被認(rèn)為是評(píng)估未來風(fēng)險(xiǎn)最有效的指標(biāo)。肺功能評(píng)估應(yīng)在診斷或開始治療時(shí)進(jìn)行；控制治療后3-6個(gè)月應(yīng)評(píng)估個(gè)人最佳FEV1，并且此后定期檢測(cè)。2017版指南進(jìn)一步對(duì)“定期檢測(cè)”作出明確說明：大多數(shù)成人患者應(yīng)至少每1-2年檢測(cè)一次肺功能；有急性發(fā)作和肺功能降低等高?；颊?，肺功能檢測(cè)頻率應(yīng)更高；兒童患者也應(yīng)基于哮喘嚴(yán)重程度和臨床病程增加肺功能檢測(cè)頻率。指南在強(qiáng)調(diào)肺功能檢測(cè)重要性的同時(shí)

進(jìn)一步明確了定期檢測(cè)的頻率GINA2017.指南對(duì)FeNO的臨床價(jià)值進(jìn)行了更新呼出氣一氧化氮(FeNO)不能作為診斷或排除哮喘的指標(biāo)。嗜酸性粒細(xì)胞哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎、濕疹等均可導(dǎo)致FeNO升高，但嗜中性粒細(xì)胞哮喘時(shí)，F(xiàn)eNO并不升高；吸煙、支氣管痙攣和過敏反應(yīng)早期FeNO均降低；在病毒性呼吸道感染時(shí)FeNO即可升高也可降低。不推薦使用FeNO來指導(dǎo)治療，應(yīng)謹(jǐn)慎判讀單個(gè)時(shí)間點(diǎn)FeNO檢測(cè)結(jié)果。由于缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)，不推薦FeNO為哮喘或疑似哮喘患者不使用ICS治療的指標(biāo)。但過敏性哮喘患者FeNO升高被認(rèn)為是急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素之一。GINA2017.GINA2017明確推薦：

ICS/LABA是中重度哮喘治療的首選控制藥物首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA添加治療，如：噻托溴銨*?抗IgE藥物、抗IL-5藥物*其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）加用噻托溴銨*?高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）加用低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS+福莫特羅**低劑量ICS+LABA**中等/高劑量ICS+LABASTEP4STEP5STEP3該推薦適用于成人、青少年和≥6歲兒童*不推薦用于<12歲兒童**6-11歲兒童，STEP3的首選治療是中等劑量ICS#對(duì)于被處方低劑量布地奈德+福莫特羅或低劑量倍氯米松+福莫特羅作為維持緩解治療的患者，低劑量ICS+福莫特羅是緩解藥物?噻托溴銨軟氣霧吸入劑用于有哮喘急性發(fā)作史患者的附加治療，不能用于12歲以下兒童GINA2017.在中國(guó)不推薦18歲以下兒童和青少年使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）維持、緩解療法，具體請(qǐng)?jiān)斠姰a(chǎn)品說明書（詳細(xì)處方資料備索）與ICS單藥治療相比，

ICS+LABA顯著降低哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)23%P＜0.0001DucharmeFM,etal.CochraneDatabaseSystRev.2010;(4):CD005533與ICS+LTRA治療相比，

ICS/LABA顯著降低需全身激素治療的哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)13%P=0.035ChauhanBF,DucharmeFM.CochraneDatabaseofSystematicReviews2014,Issue1.Art.No.:CD003137.DOI:10.1002/14651858.CD003137.pub5.大型薈萃分析顯示：與低劑量ICS單藥治療相比，

ICS/LABA維持緩解治療嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)最低對(duì)57項(xiàng)探討哮喘治療藥物對(duì)急性發(fā)作影響的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析，共納入53309例患者年，所有研究至少為期24周。LoymansRJ,etal.BMJ.2014May13;348g3009.有利于治療方案有利于ICS風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)與低劑量ICS單藥治療相比，各治療方案哮喘嚴(yán)重發(fā)作比例風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)治療方案ICS/LABA維持緩解ICS/LABA固定劑量高劑量ICS+LABAICS+LABAICS+LTRA高劑量ICS高劑量ICS+SABALTRAICS+SABASABALABA安慰劑0.44(0.29-0.66)0.51(0.35-0.77)0.67(0.41-1.11)0.70(0.40-1.22)0.76(0.38-1.51)0.99(0.65-1.53)1.25(0.58-2.66)1.95(1.20-3.13)2.08(0.63-7.21)2.73(2.09-5.32)3.32(2.09-5.32)4.19(2.87-6.16)0.250.51248與低劑量ICS單藥治療相比，ICS/LABA維持緩解治療哮喘嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)下降56%與哮喘治療相關(guān)的其他更新對(duì)于室內(nèi)塵螨(HDM)敏感的過敏性鼻炎患者，如有急性加重，F(xiàn)EV1＞70%預(yù)測(cè)值，在第3或4階梯治療基礎(chǔ)上，可考慮增加舌下免疫治療(SLIT)。對(duì)于≥12歲的重癥嗜酸細(xì)胞性哮喘患者，可加用抗IL-5單抗。應(yīng)用白三烯受體拮抗劑(LTRA)或許有助于低劑量ICS的降級(jí)治療，但按需使用ICS和SABA作為降級(jí)方案的證據(jù)不足。在短期處方口服糖皮質(zhì)激素(OCS)時(shí)，應(yīng)提醒患者常見的副作用，如睡眠障礙、食欲增加、反流、情緒變化等。對(duì)于慢性鼻竇性疾病患者，用鼻部類固醇治療可以改善鼻竇癥狀，但不改善哮喘結(jié)果。至今尚無高質(zhì)量證據(jù)表明補(bǔ)充維生素D可以改善哮喘控制或減少哮喘發(fā)作。GINA2017.哮喘治療降級(jí)條件及注意事項(xiàng)降級(jí)治療條件：哮喘控制良好達(dá)3個(gè)月，且肺功能穩(wěn)定才能考慮降級(jí)治療降級(jí)治療不建議停用ICS降級(jí)治療的目的：探尋對(duì)于患者最小最有效的治療有助于患者繼續(xù)規(guī)律使用控制藥物注意事項(xiàng)：降幅太大或太快即使癥狀仍控制良好，可能增加哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)完全停用ICS能顯著增加哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)GINA2017.2013年薈萃分析顯示：完全停用ICS哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)ICS治療患者的2.35倍檢索Medline、Embase和Central三大數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于哮喘停藥研究，共有7篇文獻(xiàn)符合研究標(biāo)準(zhǔn)，主要評(píng)估與持續(xù)應(yīng)用ICS治療相比，停用ICS治療患者哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。RankMA,etal.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.哮喘穩(wěn)定期越長(zhǎng)，降級(jí)治療后急性加重風(fēng)險(xiǎn)越低無急性加重患者比例未出現(xiàn)因哮喘急診就診、住院治療或全身使用激素情況哮喘穩(wěn)定期降級(jí)治療后時(shí)間(月)該回顧性研究檢索了從2000年到2012年美國(guó)OptumDataWarehouse（OLDW）健康數(shù)據(jù)庫(kù)中所有明確診斷為哮喘且哮喘藥物逐漸減量的26292例患者，所有患者都需隨訪24個(gè)月。主要研究終點(diǎn)為哮喘藥物減量后首次出現(xiàn)急性加重的時(shí)間。降級(jí)治療前哮喘穩(wěn)定期急性加重率＜4個(gè)月44%4-7個(gè)月34%8-11個(gè)月30%12個(gè)月以上21%RankMA,Chest.2015Sep;148(3):630-9.GINA強(qiáng)調(diào)：加強(qiáng)患者自我管理教育是實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制的重要組成部分指導(dǎo)哮喘患者自我管理的必要內(nèi)容：自我監(jiān)測(cè)哮喘癥狀和(或)PEF書面哮喘行動(dòng)計(jì)劃以標(biāo)明如何識(shí)別哮喘加重由醫(yī)生常規(guī)評(píng)估哮喘控制、治療和吸入技術(shù)GINA2017.書面哮喘行動(dòng)計(jì)劃是患者自我管理的關(guān)鍵部分指南建議：所有哮喘患者均應(yīng)填寫哮喘行動(dòng)計(jì)劃，以便患者和醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)哮喘惡化的跡象：行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)包含何時(shí)及如何使用緩解和控制藥物、口服激素及在癥狀未能緩解時(shí)如何尋求醫(yī)療幫助；哮喘迅速惡化患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；行動(dòng)計(jì)劃主要基于患者癥狀或呼氣峰流速值（PEF）的監(jiān)測(cè)結(jié)果。GINA2017.書面哮喘行動(dòng)計(jì)劃的薈萃分析26項(xiàng)評(píng)估撰寫哮喘行動(dòng)計(jì)劃的RCTs個(gè)性化完整撰寫的行動(dòng)計(jì)劃包含以下四項(xiàng)內(nèi)容：何時(shí)增加治療（行動(dòng)點(diǎn)actionpoints）如何增加治療治療多久何時(shí)尋求醫(yī)療幫助改變治療的行動(dòng)點(diǎn)（Actionpoints）可基于癥狀或PEF，PEF可包括個(gè)人最佳PEF和預(yù)測(cè)%不同的行動(dòng)計(jì)劃，Actionpoints的數(shù)目不同，一般在2-4個(gè)之間GibsonPG&PowellH.Thorax2004;59:94–99.與常規(guī)護(hù)理相比，

書面行動(dòng)計(jì)劃各組分顯著降低哮喘住院風(fēng)險(xiǎn)WAP：撰寫行動(dòng)計(jì)劃GibsonPG&PowellH.Thorax2004;59:94–99.2002年一項(xiàng)薈萃分析，

評(píng)估自我管理教育對(duì)哮喘控制的影響GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.36項(xiàng)研究，共6090例哮喘患者研究中的干預(yù)種類包括：哮喘教育、自我監(jiān)測(cè)PEF或哮喘癥狀、調(diào)整藥物和撰寫行動(dòng)計(jì)劃與未進(jìn)行自我管理教育的患者相比，接受哮喘自我管理教育的患者哮喘住院風(fēng)險(xiǎn)降低36%住院相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)RR36%P=0.0003GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.與未進(jìn)行自我管理教育的患者相比，接受哮喘

自我管理教育的患者夜間哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低33%夜間哮喘RR33%P<0.00001GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.最新橫斷面研究顯示：我國(guó)哮喘控制形勢(shì)雖有改善，但全國(guó)范圍內(nèi)哮喘總體控制率仍僅為28.5%擴(kuò)大調(diào)查范圍，我國(guó)城區(qū)哮喘患者總體控制率仍僅為28.5%28.5%*根據(jù)GINA定義的哮喘控制水平分級(jí)；#2007年4月-2008年3月我國(guó)10所城市哮喘控制情況；&2015年10月-2016年5月相應(yīng)的10所城市哮喘控制情況28.7%39.2%2008年#2016年&哮喘控制率*(%)縱觀我國(guó)哮喘控制形勢(shì)有明顯改善多中心橫斷面研究，采用面對(duì)面問卷調(diào)查，覆蓋全國(guó)大陸地區(qū)（除西藏外）30個(gè)省市，共納入2015年10月-2016年5月間3875例門診哮喘患者。WenqiaoWang,JiangtaoLin,YnhaiGu,etal.CongressofAsiaPacificSocietyofRespirology(PosterAPSR6-0310).2016.過去一年中經(jīng)歷哮喘發(fā)作的患者比列高達(dá)83.1%，而哮喘惡化時(shí)僅有4.4%的哮喘患者能正確應(yīng)對(duì)患者比例(%)過去1年哮喘發(fā)作癥狀惡化影響生活能正確應(yīng)對(duì)哮喘惡化WenqiaoWang,JiangtaoLin,YnhaiGu,etal.CongressofAsiaPacificSocietyofRespirology(PosterAPSR6-0310).2016.哮喘控制不佳嚴(yán)重影響工作和學(xué)習(xí)患者比例(%)因哮喘急性發(fā)作住院因哮喘發(fā)作急診就診因哮喘發(fā)作誤工因哮喘發(fā)作誤學(xué)WenqiaoWang,JiangtaoLin,Ynhai