呼吸的評估與護理

呼吸的評估與護理基礎(chǔ)護理技術(shù)呼吸的評估與護理機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧并同時把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機體和環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸（respiration）。

一、正常呼吸及生理變化(一)正常呼吸

-正常人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min-節(jié)律規(guī)則

-呼吸運動均勻無聲且不費力。-男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。一、正常呼吸及生理變化1、呼吸中樞的調(diào)節(jié)：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運動。2、呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射（2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射3、呼吸的化學性調(diào)節(jié)

PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學因素一、正常呼吸及生理變化（二）正常呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快性別：女性比男性稍快活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒其他：血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強；環(huán)境。二、異常呼吸的評估與護理異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難二、異常呼吸的評估與護理（一）異常呼吸的評估

1、頻率異常呼吸過速(tachypnea，氣促)特點：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩(bradypnea)特點：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒二、異常呼吸的評估與護理

2、深度異常深度呼吸又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者二、異常呼吸的評估與護理3、節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)二、異常呼吸的評估與護理4、聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者二、異常呼吸的評估與護理5、形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病二、異常呼吸的評估與護理6、呼吸困難是一個常見的癥狀及體征主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常二、異常呼吸的評估與護理吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部疾病二、異常呼吸的評估與護理（二）異常呼吸的護理1、密切觀察病情變化

2、休息與活動3、飲食4、環(huán)境5、保持呼吸道通暢6、吸氧7、心理護理8、健康教育三、呼吸的測量【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷三、呼吸的測量【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備三、呼吸的測量【操作步驟】核對體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄三、呼吸的測量【注意事項】（1）測呼吸前患者如有劇烈運動、情緒激動等，應休息30min后再測量。（2）呼吸是受意識控制的，因此護士在測量呼吸時應不使患者察覺?！窘】到逃浚?）護士要向患者講述呼吸監(jiān)測的重要性。（2）護士應指導患者及其家屬如何正確測量呼吸。（3）護士應幫助患者及其家屬能夠識別呼吸的異常情況。四、改善呼吸功能的護理技術(shù)清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（posturaldrainage)吸痰法(aspirationofsputum)氧氣療法(oxygenictherapy)四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（一）清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)

1、有效咳嗽

實施要點：體位：患者取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用兩肋夾緊深吸氣后屏氣3s（有傷口者，護理人員應用雙手壓在切口的兩側(cè)，以減輕傷口張力）患者腹肌用力，兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（一）清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)2、叩擊叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法

背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（一）清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)3、體位引流置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外體位：患肺處于高位痰液粘稠者可吸入、祛痰藥時間與次數(shù)：2～4次/日，15～30分/次監(jiān)測：患者的反應，引流液的色、質(zhì)、量四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（一）清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)4、吸痰法經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等四、改善呼吸功能的護理技術(shù)吸痰裝置－負壓裝置利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液中心負壓裝置吸引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器由馬達、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成四、改善呼吸功能的護理技術(shù)吸痰裝置－緊急狀態(tài)時注射器吸痰

50～100ml注射器連接導管抽吸口對口吸痰操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物四、改善呼吸功能的護理技術(shù)【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進呼吸功能，改善肺通氣預防并發(fā)癥發(fā)生四、改善呼吸功能的護理技術(shù)【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境用物準備四、改善呼吸功能的護理技術(shù)【操作步驟】核對調(diào)節(jié)負壓成人40.0～53.3kPa兒童＜40.0kPa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水四、改善呼吸功能的護理技術(shù)【操作步驟】吸痰先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物；若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部

手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸觀察：氣道通暢、患者反應、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物記錄四、改善呼吸功能的護理技術(shù)【注意事項】①嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰用物每天更換1～2次，吸痰導管每次更換，做好口腔護理。②觀察患者氣道是否通暢，觀察患者的面色、呼吸、心率、血壓、吸出痰液的色、質(zhì)、量等并記錄。③選擇粗細適宜的吸痰管，特別是小兒吸痰時，吸痰管不宜過粗四、改善呼吸功能的護理技術(shù)【注意事項】④插管時不可用負壓，吸痰動作要輕柔，以免損傷呼吸道黏膜。⑤每次吸痰＜15s，吸痰前后可增加氧氣的吸入，以免造成患者缺氧。⑥患者痰液黏稠時，可配合叩擊、霧化吸入等方法稀釋痰液。四、改善呼吸功能的護理技術(shù)【健康教育】護士應向患者講解吸痰的意義，指導清醒的患者在吸痰時正確配合操作。四、改善呼吸功能的護理技術(shù)(二)氧氣療法氧氣療法（oxygenictherapy）指通過給氧提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持機體各種生命活動的一種治療方法。四、改善呼吸功能的護理技術(shù)1、缺氧的分類低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（1）低張性缺氧PaO2

，使SaO2

，組織供氧不足原因吸入氣中氧分壓過低，如高山病外呼吸功能障礙，如慢性阻塞性肺部疾病靜脈血分流入動脈，如先天性心臟病四、改善呼吸功能的護理技術(shù)

（2）血液性缺氧

Hb數(shù)量

或性質(zhì)改變,造成PaO2

或Hb結(jié)合的氧不易釋放見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥四、改善呼吸功能的護理技術(shù)

（3）循環(huán)性缺氧

組織血流量

,使組織供氧量減少原因全身性循環(huán)性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（4）組織性缺氧

組織細胞利用氧異常原因組織中毒，如氰化物中毒細胞損傷，如大量放射線照射以上四類缺氧中，低張性缺氧，氧療效果最好四、改善呼吸功能的護理技術(shù)2、缺氧程度的判斷程度PaO2(kPa)SaO2(%)癥狀給氧輕度＞6.67＞80無發(fā)紺－中度＞4～6.6760～80發(fā)紺呼吸困難+重度＜4＜60顯著發(fā)紺呼吸困難三凹癥++四、改善呼吸功能的護理技術(shù)3、供氧裝置氧氣筒容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門氧氣表由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥組成氧氣筒內(nèi)的氧氣供應時間可按下列公式計算：可供應時間=壓力表壓力-5（kg/cm2)×氧氣筒容積（L）

1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min四、改善呼吸功能的護理技術(shù)氧氣濃度與流量的關(guān)系吸氧濃度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)氧氣管道裝置（中心供氧裝置）醫(yī)院氧氣集中由供應站供給，設管道至病房、門診、急診。供應站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用四、改善呼吸功能的護理技術(shù)4、氧療方法鼻導管給氧法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法四、改善呼吸功能的護理技術(shù)4、氧療方法（1）鼻氧管給氧法：是將鼻氧管前端插入鼻孔內(nèi)約1cm，導管環(huán)固定穩(wěn)妥即可?！灸康摹考m正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動。四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（1）鼻氧管給氧法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（1）鼻氧管給氧法【操作步驟】核對濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔連接鼻導管調(diào)節(jié)氧流量濕潤鼻導管插管將鼻導管插入患者雙側(cè)鼻孔1cm將導管環(huán)繞患者耳部向下放置，根據(jù)情況調(diào)整松緊度四、改善呼吸功能的護理技術(shù)【操作步驟】（續(xù)）記錄給氧時間、氧流量、患者反應觀察缺氧癥狀、實驗室指標、氧氣裝置是否漏氣及通暢、有無出現(xiàn)氧療副作用停止用氧時，先取下鼻導管安置患者，取舒適體位卸表：氧氣筒：先關(guān)總開關(guān),放出余氣后，關(guān)流量開關(guān)后卸表。卸表口訣：一關(guān)（總開關(guān)及流量開關(guān)）、二扶（壓力表）、三松（氧氣筒氣門與氧氣表連接處）、四卸（表）；中心供氧：關(guān)流量開關(guān)，取下流量表處理用物記錄停止用氧時間及效果四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（1）鼻氧管給氧法【注意事項】用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。嚴格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實做好“四防”，即防震、防火、放熱、防油。氧氣瓶搬運時要避免傾倒撞擊。氧氣筒應放陰涼處，周圍嚴禁煙火及易燃品,距明火至少5m，距暖氣至少1m，以防引起燃燒。氧氣表及蜾旋口勿上油,禁用帶油的手裝卸。使用氧氣時，應先調(diào)節(jié)流量后再用。停用氧氣時，應先拔出導管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻氧管與濕化瓶連接處，調(diào)好流量再接上。以免一旦開關(guān)出錯，大量氧氣進入呼吸道而損傷肺部組織。四、改善呼吸功能的護理技術(shù)常用濕化液滅菌蒸餾水。急性肺水腫用20%～30%乙醇，具有降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使肺泡內(nèi)泡沫破裂、消散，改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀的作用。氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留0.5MPa（5kg/cm2），以免灰塵進入筒內(nèi)，再次充氣時引起爆炸。對未用完或已用盡的氧氣筒，應分別懸掛“滿”或“空”的標志，既便于及時調(diào)換，也便于及時搬運，提高搶救速度。用氧過程中，應加強監(jiān)測。四、改善呼吸功能的護理技術(shù)【健康教育】護士應向患者及其家屬解釋氧療的重要性，指導患者及其家屬正確使用氧療的方法及注意事項，并積極宣傳呼吸道疾病的預防保健知識。四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（2）鼻塞法

鼻塞是一種用塑料制成的球狀物，操作時將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧。此法刺激性小，患者較為舒適，且兩側(cè)鼻孔可交替使用，適用于需長期吸氧的患者。四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（3）面罩法將面罩置于患者的口鼻部供氧，氧氣自下端輸入，呼出的氣體從面罩兩側(cè)孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧氣，故面罩法效果較好。一般需6～8L/min，適用于張口呼吸且病情較重、氧分壓明顯下降者。四、改善呼吸功能的護理技術(shù)（4）氧氣頭罩法

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