小腸疾病的診斷

小腸疾病診斷概述復(fù)雜功能的消化器官長而曲張并具有伸縮性分為十二指腸、空腸和回腸三個部分小腸長度差異較大，平均長3米左右越向下越細，近回盲瓣末端的回腸最細概述小腸的長度長游離度大原有的技術(shù)手段不能對小腸進行全面系統(tǒng)的觀察50%的小腸疾患難以明確診斷，成為消化道最后的直視盲區(qū)小腸疾病的臨床表現(xiàn)腹痛小腸疾患有不同程度腹痛，一般為臍周包塊在臍部可觸及包塊，良性腫瘤表面光滑，邊界清楚，活動度大。惡性腫瘤邊界多不清，表面不完整，活動度小，質(zhì)硬梗阻小腸克羅恩病和腫瘤可引起腸腔狹窄，阻塞或腸管受壓套疊扭轉(zhuǎn)而致小腸梗阻，高位小腸梗阻表現(xiàn)為惡心、嘔吐、暖氣、腹痛等，低位小腸梗阻表現(xiàn)為臍周疼痛、腹脹、有氣過水聲。出血不明原因的消化道出血系指胃鏡、腸鏡檢查均為陰性的不明來源的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。全身病因小腸出血小腸腫瘤血管畸形免疫性疾病感染性疾病小腸憩室腸系膜缺血機械性/創(chuàng)傷性損傷寄生蟲移植物抗宿主病醫(yī)源性全身性疾病吸收不良綜合征腫瘤良性腫瘤間質(zhì)瘤平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤等。惡性腫瘤腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、類癌等。小腸轉(zhuǎn)移瘤:黑色素瘤最易轉(zhuǎn)移至消化道，腎細胞癌、肺癌和乳腺癌。

腫瘤常見平滑肌瘤、類癌、淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤腫瘤多發(fā)生于空腸約半數(shù)以上為良性腫瘤，其中以間質(zhì)瘤最為常見小腸出血大約5%消化道出血發(fā)生于小腸30一50歲之間的患者小腸出血的主要原因多為腫瘤，占小腸出血的３０%一４０%，20%一30%源于小腸血管異常，主要發(fā)生于老年人。小腸克羅恩病也是小腸出血的常見病因，小腸出血分為隱匿性和顯性出血隱匿性出血表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的大便潛血陽性和缺鐵性貧血，顯性出血表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼可見的出血，即黑便和血便。小腸出血病因小腸腫瘤免疫性疾病腸系膜缺血血管畸形小腸憩室感染性疾病機械性/創(chuàng)傷性損傷寄生蟲移植物抗宿主病醫(yī)源性全身性疾病

血管畸形血管瘤錯構(gòu)瘤、血管內(nèi)皮瘤藍色橡皮樣痣遺傳性出血性毛細血管擴張癥門脈高壓性腸病主動脈小腸瘺

免疫性疾病

潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩(Crohn)病血管炎。移植物抗宿主病(GVHD)結(jié)蒂組織疾病醫(yī)源性

創(chuàng)傷性損傷息肉切除術(shù)或活檢后NSAIDs相關(guān)性下消化道出血放射性出血壞死性腸炎小腸疾病的診斷內(nèi)鏡檢查組織病理學(xué)往往需要病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查小腸疾病診斷比較復(fù)雜綜合分析得出結(jié)論常見檢查方法全消化道鋇餐造影動脈血管造影核素掃描插管小腸鋇餐灌注這些檢查手段定位不準(zhǔn)確，有不同程度的盲區(qū)或不能進行全小腸的檢查，致使小腸檢查和治療不能順利進行少見檢查方法

CTMRI吞線試驗小腸插管氣鋇雙重造影對腫瘤和憩室的診斷價值較大彌補內(nèi)鏡檢查的遺漏對淺小病灶、血管畸形常不能發(fā)現(xiàn)診斷陽性率為10%-70%Meckel憩室的出血者敏感性為75%-100%

血管造影選擇性腹腔動脈和腸系膜動脈造影既有定性價值亦有定位價值可發(fā)現(xiàn)最低為0.5ml/min的活動性出血對腫瘤、血管畸形和炎癥性腸病可顯示特征性血管征象對活動性出血的診斷準(zhǔn)確率為70%～90%

放射性核素掃描常用的試劑有99礙硫化膠體和礙標(biāo)記紅細胞可顯示低至0.05-0.1ml/min的出血必須有活動性出血出血的定位較難診斷準(zhǔn)確性為60%吞線試驗簡便易行在棉線的頭端系一金屬圓錐值得推廣尤其適于一些基層單位小腸鏡推進式小腸鏡探頭式小腸鏡牽拉式小腸鏡術(shù)中小腸鏡推進式小腸鏡可達Treitz韌帶下60Cm加用套管后進鏡深度可增加診斷率為30%~60%可取活檢和治療但對空腸遠端及間腸病變的診斷有一定困難并發(fā)癥主要有出血、穿孔和胰腺炎探頭式小腸鏡1977年發(fā)明其長度不一，可達400cm，一般鏡長約270cm,鏡身纖細柔軟，由腸蠕動將其推進小腸可以直接觀察到推進式腸鏡觀察限度以外的小腸部分。探頭式小腸鏡檢查方法從鼻插入小腸鏡進入胃內(nèi)同時插入胃鏡將腸鏡置于小腸近端將氣囊充氣，在促胃腸蠕動藥物的作用下腸鏡隨腸蠕動逐漸下移40%可達遠端回腸，20%到達近端回腸，5%到達近端空腸，10%可達結(jié)腸耗時約6一8小時到達這一技術(shù)的陽性率為30%一60%缺點是不能取活檢，也不能作內(nèi)鏡下治療索帶式小腸鏡經(jīng)肛門:由病人先行吞下長的索帶，等其由肛門端排出后，牽拉內(nèi)鏡前端經(jīng)肛門進行檢查經(jīng)口:可先行經(jīng)口插入一長聚乙烯管(長7m，外徑1.9mm，末端連水囊)，進入十一指腸后，向囊內(nèi)注入水或水銀，將外面的朔料管盤繞，末端固定于耳部，朔料管隨腸蠕動在腸腔內(nèi)向下前進。注射胃復(fù)安可使排出加速，待其從肛門排出后，將管穿過小腸鏡活檢管道，小腸鏡沿聚乙烯管插入小腸進行觀察。內(nèi)鏡到達目標(biāo)后取出朔料管，退鏡觀察全部小腸并可活檢。索帶式小腸鏡本法操作難度大一般成功率僅30%左右小腸被過度牽拉份致穿孔的危險性增加，痛苦性較大，常需在全麻下進行，較少應(yīng)用。

術(shù)中小腸鏡是在開腹手術(shù)時進行的小腸鏡檢查適應(yīng)證推進式小腸鏡基本相同特別懷疑腸道疾病但常規(guī)內(nèi)鏡和消化道造影檢查及其他影像學(xué)檢查陰性的患者剖腹探查不易確定病變性質(zhì)及部位的術(shù)中經(jīng)口、肛門或腸切口插入小腸鏡進行定位。術(shù)中小腸鏡外科醫(yī)師逐步將腸管套在內(nèi)鏡上,配合內(nèi)鏡醫(yī)