輻射安全許可證申請(qǐng)空白表

PAGE受理編號(hào)：受理日期：年月日輻射安全許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)生態(tài)環(huán)境部制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由生態(tài)環(huán)境部門填寫。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）確定。

輻射工作單位基本情況單位名稱注冊(cè)地址郵編經(jīng)度緯度聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話單位性質(zhì)行業(yè)分類法定代表人姓名電話證件類型號(hào)碼涉源部門序號(hào)名稱地址負(fù)責(zé)人種類和范圍所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1.□2.生態(tài)環(huán)境主管部門要求提供的其他資料：所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：活動(dòng)種類和范圍（一）放射源序號(hào)核素類別總活度(貝可)/活度（貝克）×枚數(shù)活動(dòng)種類

活動(dòng)種類和范圍（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)工作場(chǎng)所名稱場(chǎng)所等級(jí)核素日等效最大操作量(貝可)年最大用量(貝可)活動(dòng)種類

活動(dòng)種類和范圍（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱類別裝置數(shù)量活動(dòng)種類臺(tái)帳明細(xì)登記（一）放射源序號(hào)核素出廠日期出廠活度(貝可)標(biāo)號(hào)編碼類別用途場(chǎng)所來(lái)源/去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向臺(tái)帳明細(xì)登記（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素總活度（貝可）頻次用途來(lái)源/去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向臺(tái)帳明細(xì)登記（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別額定電壓（V，kV，MV）額定電流（mA，A）額定功率（W，kW）用途場(chǎng)所來(lái)源/去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向監(jiān)測(cè)儀器、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號(hào)儀器名稱型號(hào)購(gòu)置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注輻射防護(hù)用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風(fēng)個(gè)人劑量計(jì)

輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人姓名電話聯(lián)系人姓名電話手機(jī)傳真Email序號(hào)管理人員姓名性別專業(yè)職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人成員輻射工作人員登記表序號(hào)姓名性別出生日期證件類型號(hào)碼工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)