一例重癥肺炎的個案護理

一例重癥肺炎的個案護理一例重癥肺炎的個案護理一例重癥肺炎的個案護理重癥肺炎病人個案護理廣州市第一人民醫(yī)院韓萌

概述重癥肺炎是指除肺炎常見HYPＥＲLIＮK”httｐ：//ｗww。wikｉ8.com/ｈuxiｘitｏng_４83７1/"＼o”醫(yī)學(xué)百科：呼吸系統(tǒng)”＼t”＿paｒｅｎt”呼吸系統(tǒng)病況外,尚有HYPEＲLIＮK”http:/／ｗwｗ.wiki8。cｏm/huxiｓhｕaｉjie_21086/"\ｏ"醫(yī)學(xué)百科:呼吸衰竭"＼t”_parent”呼吸衰竭和其它ＨYPERLＩＮK”ｈttｐ://wwｗ./xitong_106439/"\ｏ"醫(yī)學(xué)百科:系統(tǒng)"\t"_ｐaｒｅｎt"系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),是臨床常見的急危重癥之一．肺炎是肺實質(zhì)的急性炎癥,引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。肺炎的分類方法很多，在臨床上為了便于治療,一般都按病因分類,包括細菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以細菌所占比例最高。重癥肺炎日益增多:隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,病原菌發(fā)生了很大的變化，同時還經(jīng)常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合征等，使得治療更加困難。病因HＹＰERLIＮK”http://www。fｘ120。net/ｄｉsease/cｊｂ／”\t"＿parent"常見病原體為病毒和細菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎.細菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等．病原體多由呼吸道入侵,也可經(jīng)血行入肺。病理生理病原體入侵肺，引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物,肺泡壁充血水腫而增厚,支氣管粘膜水腫，管腔狹窄,從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲留,為增加通氣及呼吸深度,出現(xiàn)代償性的呼吸與心率增快、鼻翼扇動和三凹征。重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用,重癥常伴有毒血癥,引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和HＹPEＲLINK”http：//ｗww。fx１2０.net/ｄｉseａｓe1/hxxsｚｄ/＂\t”＿paｒｅｎt"呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀:病初期可有發(fā)熱,咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀,也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達39～40℃,咳、喘癥狀加重,早期咳白色泡沫痰,可帶少量血絲，典型者１~2天后出現(xiàn)鐵銹色痰，以后痰液增多而呈粘液膿性或純膿性(黃痰)。同時,胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛,隨呼吸和咳嗽而加重,嚴重者有呼吸困難和口唇紫紺，部分病人有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重;嚴重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷,通常提示由于嚴重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起腦水腫及中毒性腦病、心功能不全。2、體征:早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴重時出現(xiàn)呼吸急促，三凹征,鼻翼扇動,口唇青紫,早期肺部僅聞呼吸音變粗,以后可聞到中、小濕羅音,后期可聞細小濕羅音或捻發(fā)音。當(dāng)肺炎病灶融合擴大時,肺部叩濁，并聽到管狀呼吸音。胸部一側(cè)明顯叩濁和呼吸音降低,應(yīng)考慮有無合并胸腔積液.嚴重者氣急、紫紺、嗜睡、血壓偏低。敗血癥者,皮膚粘膜可有出血點、神志恍惚等。心率突然增快、肝臟進行性增大，提示心功能不全。3、實驗室檢查：特異檢查:(1)血常規(guī)：細菌性肺炎白細胞增多，中性粒細胞增高。年老體弱者，白細胞計數(shù)可不增加,但中性粒細胞增高．（2)痰液檢查：痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上，有助于明確病原體.（3）胸部X線檢查顯示兩肺有小斑片狀浸潤陰影,以兩肺底、中、內(nèi)帶，心胸角居多,亦可融合為大片狀陰影，可見于細菌性及病毒性肺炎。常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、肺功能檢查等。治療常規(guī)治療原則:

早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。若中毒癥狀明顯，或嚴重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素;注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥;防治并發(fā)抗生素的治療治療過程中根據(jù)HＹPERＬＩNK"ｈｔtp:///yaowｕ_3９7９/”\ｏ”醫(yī)學(xué)百科：藥物＂\t”_parｅnｔ”藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素.用藥HYPERLINK＂http：／/wwｗ。wiｋi8.ｃoｍ/zhoｎgzhu_51５8／”＼o＂醫(yī)學(xué)百科：中注”\t”_parｅnt＂中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別,降低耐藥菌株的產(chǎn)生機率。機械通氣治療無創(chuàng)通氣：給予雙水平ＨYＰERLINＫ”ｈttp:/／ｗｗｗ.wiki8.ｃom/qiｄao_10６1４/”\o"醫(yī)學(xué)百科:氣道"\t"_paｒent”氣道內(nèi)正壓通氣（ＢiＰＡP），吸氣壓10～１5cmH2Ｏ,呼氣壓３~5cmH2O，吸氧濃度(ＦiO2)為5０%~100%，持續(xù)使用。有創(chuàng)通氣:呼吸困難無改善,氧合情況惡化,血HYＰＥRLＩNK"ｈtｔp://ｗｗw．wiki８。ｃoｍ/yanｇbaohedu＿4１04２/"＼o”醫(yī)學(xué)百科:氧飽和度"\ｔ＂_pareｎt＂氧飽和度及HＹPERＬINK”htｔp:／／wｗw．/doｎｇmａi_16656/"\o＂醫(yī)學(xué)百科:動脈＂＼t”＿parenｔ”動脈HYPEＲＬＩＮK”hｔｔp:/／ｗww。wiｋi8.cｏm/xuｅｑifenxi_４16５4/”\o”醫(yī)學(xué)百科:血氣分析”＼ｔ”_pareｎt”血氣分析氧分壓頑固性降低,Ｘ線胸片示病灶迅速進展或無改善,患者有HYPＥRLINＫ”http：/／wwｗ.wikｉ8。com/yishizhａngai_21549/”\o＂醫(yī)學(xué)百科:意識障礙"\t”_parenｔ”意識障礙或分泌增多等情況，改用。模式多采用壓力HYPERLＩNＫ＂hｔtｐ:/／wｗw.wikｉ8.com／kongｚhi_119405/"\o”醫(yī)學(xué)百科:控制”＼t"_parent"控制模式+壓力支持模式(ＰSＶ）+呼氣末正壓(PＥＥＰ)，以減少人機對抗和氣壓傷的發(fā)生．按ＡRDS的治療標(biāo)準(zhǔn)進行脫機，脫機后繼續(xù)間斷無創(chuàng)人工通氣治療,直至病灶基本HＹPERLINK”hｔtp:/／www。ｗiki８.coｍ／xishoｕ＿407４3／＂\o"醫(yī)學(xué)百科：吸收”＼ｔ”_parent"吸收或病情基本改善。糖皮質(zhì)激素的治療重癥肺炎可由ALI發(fā)展為ARDS，為了減輕ALI的ＨYPERLINK＂ｈttp://wwｗ。/yanzｈenｇ_4８85２／"\ｏ"醫(yī)學(xué)百科：炎癥"\t”_pareｎｔ”炎癥HＹＰERＬINK”ｈttp://www。wiki８。com／faｎyiｎg_1071６9/”＼o”醫(yī)學(xué)百科:反應(yīng)＂\t"＿pareｎt”反應(yīng)，可采用激素治療。營養(yǎng)支持治療重癥肺炎消耗性極大,需保證有足夠的HYPERLINK”httｐ：//wwｗ．wikｉ８．coｍ/neｎgliang_11985１／"\ｏ"醫(yī)學(xué)百科:能量”\t”_pareｎｔ"能量供給。根據(jù)病情均衡各營養(yǎng)成分的攝入，ＨYPERLINＫ＂htｔｐ://ｗww。wｉki8．coｍ/ｚoｎghｅ_11９７91/”\o”醫(yī)學(xué)百科：綜合”\t”_ｐａrｅnt”綜合運用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持,HYPERＬINK"http:/／ｗww。wikｉ８.coｍ／baochｉ_1０５273/"\o”醫(yī)學(xué)百科:保持"\t”＿ｐarenｔ”保持血漿白蛋白在正常水平，特別是有創(chuàng)通氣患者常規(guī)給予靜脈滴注白蛋白２０ｇ／d增強HＹPＥRLINK"ｈttp:／/www.ｗikｉ8．com/mｉanｙiｇｏｎgneｎｇ_1０6９５0/"\o"醫(yī)學(xué)百科:免疫功能”\ｔ＂_ｐａreｎｔ"免疫功能重癥肺炎患者靜脈用ＨYＰERLIＮＫ"hｔtp:／/wwｗ./bｉnｇzhongqiuｄanbaｉ_28071/＂\o"醫(yī)學(xué)百科：丙種球蛋白"\ｔ＂_paｒｅｎt”丙種球蛋白是目前較為確切的免疫調(diào)節(jié)治療.HYPEＲLINK＂http://www。fh２1.coｍ.cn/neiｋe/fy／"\t”＿parenｔ”重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)１.意識障礙。2.呼吸頻率≥30次/分。3．少尿,尿量〈20ml/ｈ或〈８0mｌ／4h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。４。動脈收縮壓〈90ｍmHg。５.PaO2<６0mmHg,ＰaO２/FｉＯ2〈3０0，需行機械通氣治療.6.X射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大〉５０%。7.并發(fā)膿毒性休克。8.呼吸衰竭:動脈血氣分析ＰaO2<60mmHｇ,PａCＯ2＞５0ｍmHg，PaO2/FiO2<300。9。消化道出血、抽搐、肺外感染(包括敗血癥)、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血。一般資料一、病例介紹患者男性，１6歲，學(xué)生，于２007年11月19日因發(fā)熱,腹痛三天伴嘔吐腹瀉入院,查體:神志尚清，兩肺呼吸音低，聞及濕羅音，咽部充血,無藥物過敏史,體溫３7.6℃，脈搏100/ｍin,呼吸２1/mｉn,血壓80/6０ｍｍHｇ,主訴:腹痛,頭痛，惡心,嘔吐，診斷為“重癥肺炎，感染性休克，敗血癥”,11月20日查胸腹CT提示中毒性鼓腸,心肌酶譜示中毒性心肌炎,SPO２快速下降，出現(xiàn)急性呼吸衰竭，骨穿有中毒癥狀，紅白細胞增殖低下,有巨幼性紅細胞，造血系統(tǒng)改變，測血糖偏高,胰島功能受損,一過性肺水腫,肝功能受損．

肺實質(zhì)的炎癥。因感染病毒、衣原體、支原體、立克次氏體、細菌、真菌等引起。它通常急性起病，發(fā)熱,咳嗽,咳痰,胸痛是最常見的臨床表現(xiàn)。重癥肺炎可有呼吸困難，缺氧，休克,少尿甚至腎功能衰竭等相應(yīng)表現(xiàn)。

三、治療入院后遵醫(yī)囑給予特級護理,心電監(jiān)護，面罩給氧,后改為機械通氣，留置胃管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管，治療以積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥,糾正代謝性堿中毒,一方面胃內(nèi)減壓，另一方面給予鼻飼營養(yǎng)支持,同時用大量丙球,阻斷毒素,用白蛋白支持,保肝,提高機體免疫力,維持循環(huán)和呼吸功能。經(jīng)過治療護理,病情好轉(zhuǎn),現(xiàn)基本搶救成功，呼吸功能正常，曾出現(xiàn)的心包、胸腔積液已消失,肺衰竭也基本消失，主訴基本正常。體溫正常,造血功能基本恢復(fù)，病情穩(wěn)定,患者于2周后正常出院。

四、護理措施(一）管道護理病人病重期間有多根管道：氣管插管、胃管、深靜脈置管、導(dǎo)尿管.呼吸機管道護理方面,妥善固定經(jīng)口的氣管插管,檢查插入長度(２２ｃm),固定的繃帶松緊適宜,每日行口腔護理,繃帶每日更換,牙墊每日更換，定時觀察氣囊充氣情況，確保充氣適宜,隨時予石蠟油涂搽口唇,防止口唇干裂.及時添加濕化罐內(nèi)蒸餾水,保持在需要的刻度，監(jiān)測濕化溫度，及時傾倒集水杯中的冷凝水及管道中的冷凝水，集水杯始終保持在最低位。吸痰要按需吸痰，之前可配合翻身拍背，必要時濕化,并增氧3分鐘，操作時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，按流程進行，吸引瓶及時更換，旁邊備簡易呼吸機以防呼吸機發(fā)生障礙。

胃管方面確保在位,插入長度為５5cm，每日更換固定膠布，每次鼻飼前抽吸胃液,以溫開水、鼻飼液、溫開水順序進行,每次小于２０0mｌ。一周后更換另一側(cè)鼻孔插入。

深靜脈留置管每日治療前抽回血，每天用消毒液消毒,換藥,確保置管處干燥,固定良好,治療結(jié)束后用肝素鈉封管，病人的時間治療一定要按時按量完成,以確保療效。根據(jù)不同藥物調(diào)節(jié)滴速,并注意觀察藥物的不良反應(yīng).

?導(dǎo)尿管每日用0.０5％黏膜碘進行會陰護理,每日更換尿袋，妥善固定，防止扭曲受壓，引流管始終低于膀胱位，防治逆流，并注意觀察尿液情況,定時復(fù)查尿常規(guī)．拔管前采用間歇夾管方式訓(xùn)練膀胱反射功能。

(二）基礎(chǔ)護理插管期間,病人無法自行翻身,每２小時翻身拍背，睡氣墊床,翻身時防止氣插管脫出,進食流質(zhì)期間病人大便次數(shù)較多,多為水樣稀便，每次大便給予溫水搽凈，并用紅外線烘干，以保持肛周皮膚清潔、干燥、完整.高熱期間予冰袋、冰帽進行物理降溫。用毛巾保護好耳廓防凍傷,病人出汗時更換潮濕衣物,使用約束帶期間松緊適宜,定時放松并隨時觀察約束部位皮膚顏色。鎮(zhèn)靜期間病人眼瞼松弛，不能完全閉合，予濕紗布封蓋,保護眼睛