硬皮病腎危象診療

硬皮病腎危象的診療系統(tǒng)性硬化癥（SSc）是一種病因不明的自身免疫性疾病，以皮膚和內(nèi)臟的炎癥和纖維化為特征。本病分為彌漫性系統(tǒng)性硬化癥（dcSSc）、局限性系統(tǒng)性硬化癥(lcSSc)、無皮膚硬化的硬皮病和重疊綜合征。雖然SSc的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但血管病變和免疫系統(tǒng)失調(diào)被認(rèn)為在其中發(fā)揮了重要作用。在SSc中，血管痙攣和動脈損傷最嚴(yán)重的急性后果之一是腎臟受累。與以緩慢進(jìn)展的血管病變?yōu)樘卣鞯姆蝿用}高壓不同，硬皮病腎損傷的血管變化通常發(fā)展迅速，因為體循環(huán)血壓比肺動脈壓更高。但是硬皮病合并腎受累的患者經(jīng)常在進(jìn)入疾病晚期之前仍處于亞臨床狀態(tài)。有尸檢結(jié)果顯示，60-80%的SSc患者有隱匿的腎臟病理改變。MinierT,GuiducciS,Bellando-RandoneS,BruniC,LepriG,CzirjákL,etal.;EUSTARco-workers.PreliminaryanalysisoftheVeryEarlyDiagnosisofSystemicSclerosis(VEDOSS)EUSTARmulticentrestudy:evidenceforpuffyfingersasapivotalsignforsuspicionofsystemicsclerosis.AnnRheumDis.2014Dec;73(12):2087–93.TrostleDC,BedettiCD,SteenVD,Al-SabbaghMR,ZeeB,MedsgerTAJr.Renalvascularhistologyandmorphometryinsystemicsclerosis.Acase-controlautopsystudy.ArthritisRheum.1988Mar;31(3):393–400.硬皮病腎危象（SRC）是SSc內(nèi)臟損害中嚴(yán)重的、危及生命的并發(fā)癥之一，以惡性高血壓、急性腎損傷為特征性臨床表現(xiàn)。國內(nèi)外文獻(xiàn)均報道SRC通常發(fā)生在SSc起病5年內(nèi)。發(fā)生于5%-20%的彌漫性SSc患者，在局限性SSc患者中少見得多。有研究顯示，90%的SRC患者血壓水平持續(xù)超過140/90mmhg伴腎功能下降(eGFR下降≥30%)，10%表現(xiàn)為血壓正常型SRC。發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起的腎小葉間動脈和弓狀動脈內(nèi)膜增厚內(nèi)膜增生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血管收縮內(nèi)膜增生的基礎(chǔ)上血栓形成導(dǎo)致腎小管球旁器缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS)激活→血管進(jìn)一步收縮、腎血流量減少→血壓升高、急性腎損傷除了結(jié)構(gòu)改變，稱為“腎雷諾現(xiàn)象”的發(fā)作性血管痙攣也會加重腎灌注不足、腎素釋放增加。SRC危險因素彌漫性皮膚受累，尤其是在其發(fā)展迅速時，是SRC的重要的危險因素；研究發(fā)現(xiàn)，SSc患者若存在抗RNA聚合酶III抗體陽性，SRC風(fēng)險增加。糖皮質(zhì)激素（潑尼松＞15mg/天）環(huán)孢素可觸及的肌腱摩擦感、貧血和/或血小板減少、硬皮病相關(guān)性心臟病(如心包炎、心肌炎、充血性心衰、心律失常)。危險因素皮膚彌漫性受累，進(jìn)展迅速抗RNA聚合酶III抗體陽性藥物其他DentonCP,SwenyP,AbdullaA,BlackCM.AcuterenalfailureoccurringinsclerodermatreatedwithcyclosporinA:areportofthreecases.BrJRheumatol.1994Jan;33(1):90-2.doi:10.1093/rheumatology/33.1.90.PMID:8162467.DoréA,LucasM,IvancoD,MedsgerTAJr,DomsicRT.Significanceofpalpabletendonfrictionrubsinearlydiffusecutaneoussystemicsclerosis.ArthritisCareRes(Hoboken).2013Aug;65(8):1385-9.doi:10.1002/acr.21964.PMID:23371412;PMCID:PMC3817608.臨床表現(xiàn)惡性高血壓（頭痛、高血壓性視網(wǎng)膜病變、高血壓腦病、癲癇等）快速進(jìn)展性腎功能不全高腎素血癥微血管病性溶血性貧血其他：心力衰竭、肺水腫32145實驗室檢查重度貧血和血小板減少尿常規(guī)-蛋白尿、紅細(xì)胞外周血涂片-破碎紅細(xì)胞血肌酐、尿素氮升高血清纖維蛋白原下降，并可見纖維蛋白降解產(chǎn)物抗RNA聚合酶III抗體陽性（陽性率25-33%）321456腎臟病理SRC診斷ChrabaszczM,MayszkoJ,SikoraM,etal.RenalInvolvementinSystemicSclerosis:AnUpdate[J].KidneyandBloodPressureResearch,2020,45(4):1-17.血壓升高型SRC血壓正常型SRC見于90%SRC患者10%SRC患者血壓＞140/90mmHg血壓正常，但是血壓高于患者的基線值在確診SRC后6-24個月接近一半的患者需接受腎臟替代治療更早需要腎臟替代治療對ACEI反應(yīng)較好ACEI或透析似乎效果較差血壓正常型SRC監(jiān)測SSc發(fā)病后的前4-5年必須密切監(jiān)測，因為SRC最常發(fā)生于這一階段。篩查方案：所有SSc患者應(yīng)定期監(jiān)測血壓。對于高?；颊?，如彌漫性皮膚病變、急進(jìn)性皮膚受累伴肌腱摩擦感或存在抗RNA聚合酶III自身抗體的患者，提倡每日在家測量血壓；其他人可一周測量2次；每3個月測定血清肌酐同時估計腎小球濾過率，進(jìn)行尿蛋白定量檢測或者對隨機(jī)晨尿進(jìn)行尿蛋白-肌酐比值估算。血清肌酐升高或新發(fā)＞500mg/天的持續(xù)性蛋白尿，可能是即將發(fā)生SRC的警示征象。SRC治療控制血壓-首選ACEI01020304ACEI作用機(jī)制①阻止腎素-血管緊張素系統(tǒng);②干擾緩激肽的退化，從而引起使腎血管舒張的物質(zhì)的釋放；降壓目標(biāo)每24小時收縮壓降低約20mmHg、舒張壓降低10mmHg直到正常范圍或恢復(fù)至基線血壓，同時避免血壓過低。ACEI用法首選卡托普利(6.25~12.5mg/8h，每4-8h遞增12.5-25mg直至達(dá)到目標(biāo)血壓，最大劑量300-450mg/d)；卡托普利具有起效迅速和作用時間短的特點，可迅速調(diào)整劑量。對于合并中樞神經(jīng)受累的患者，可加用硝普鈉以快速控制血壓。注意事項在治療開始時需要每日監(jiān)測血清肌酐，肌酐輕度升高通常為一過性及非進(jìn)行性，不是停用ACEI的指征。盡量避免使用β受體阻滯劑，因其理論上有加重血管痙攣的風(fēng)險。其他藥物：如果在ACEI的最大耐受劑量下血壓控制仍不理想，則加用其他降壓藥（二線降壓藥：鈣通道阻滯劑；三線藥物：α受體阻滯劑）。加用內(nèi)皮素-1受體拮抗劑（波生坦）或腎素拮抗劑已用于頑固性高血壓的SRC患者，但這些藥物長期安全性尚未得到證實。靜脈用前列環(huán)素（伊洛前列素）被認(rèn)為有助于改善微血管病變而不誘發(fā)低血壓，根據(jù)個案獲益的觀察結(jié)果其已被用于治療SRC。長期治療-一旦血壓達(dá)到目標(biāo)建議無限期地持續(xù)使用小劑量ACEI，即使不需要控制血壓也需使用。依那普利和雷米普利等長效制劑優(yōu)于卡托普利，可提高依從性。其他腎臟替代治療0150%的患者會在12~18月內(nèi)恢復(fù)腎臟功能而停止透析微血管病性溶血性貧血、血小板減少02血漿置換肺水腫03靜脈用血管擴(kuò)張劑、袢利尿劑癲癇發(fā)作04靜脈用苯妥英鈉，完善顱腦影像學(xué)檢查預(yù)防ACEI：雖然ACEI在SRC的治療中發(fā)揮重要作用，但目前尚無明確證據(jù)證實ACEI對SSc患者中的SRC有預(yù)防作用。不建議單獨使用ACEI預(yù)防SRC的發(fā)生。有一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用二氫吡啶類CCB治療的SSc患者中，SRC的風(fēng)險顯著下降了90%，但這一觀察結(jié)果有待證實。糖皮質(zhì)激素：SSc患者不可避免要用到激素時，建議將激素劑量控制在潑尼松15mg/d以下，并且盡可能將使用時間縮至最短。MontanelliG,BerettaL,SantanielloA,etal.Effectofdihydropyridinecalciumchann