醫(yī)院超聲科課件：《胎兒檢查的標(biāo)準(zhǔn)切面及測量》

胎兒檢查的標(biāo)準(zhǔn)切面及測量超聲科需要檢查內(nèi)容★胎兒數(shù)目★胎方位★觀察并測量胎心率★胎兒生物學(xué)測量：雙頂徑、頭圍、小腦橫徑、股骨長度、腹圍★胎兒解剖結(jié)構(gòu)檢查★胎兒附屬物檢查測量雙頂徑、頭圍標(biāo)準(zhǔn)切面測量雙頂徑、頭圍的標(biāo)準(zhǔn)切面，也稱丘腦平面此切面呈橢圓形，丘腦居中央，大腦鐮居中，前方顯示透明隔腔及兩側(cè)的側(cè)腦室前角，后方見側(cè)腦室后腳。該切面通過側(cè)腦室前角、測腦室后角、透明隔、丘腦。TV：第三腦室，T：丘腦，CSP：透明隔腔，PH：側(cè)腦室后角，CP：脈絡(luò)叢，LS：大腦外側(cè)裂，CN：尾狀核，AH：側(cè)腦室前角雙頂徑標(biāo)準(zhǔn)切面測量方法1.國內(nèi)外文獻(xiàn)，包括超聲教材、專著，對于雙頂徑的測量標(biāo)準(zhǔn)，多是這樣規(guī)定的：在頭顱橫向切面，從近場顱骨外緣至遠(yuǎn)場顱骨內(nèi)緣的距離。2.吳乃森、接連立、范斯萍主編的《胎兒畸形超聲診斷圖譜》中雙頂徑的測量標(biāo)準(zhǔn)：“測量顱骨外緣到對側(cè)顱骨外緣的距離即為雙頂徑，胎頭軟組織不包括在內(nèi)”。由此看來，測量雙頂徑，盡量避免顱內(nèi)中線結(jié)構(gòu)與探頭聲束平行（入盆后），容易因側(cè)壁聲影影響測量結(jié)果。胎兒小腦切面在雙頂徑測量切面基礎(chǔ)上，略旋轉(zhuǎn)探頭并向顱底移動，顯示小腦及顱后窩，使切面經(jīng)過側(cè)腦室前角、透明隔、小腦、小腦延髓池。

小腦橫徑在20-24周時，其數(shù)值（mm）與妊娠周數(shù)數(shù)值相當(dāng)，以后逐漸大于妊娠周數(shù)。腹圍測量是晚期妊娠評價胎兒發(fā)育、估計(jì)體重、觀察有無宮內(nèi)發(fā)育遲緩的最佳指標(biāo)；測量腹圍的標(biāo)準(zhǔn)切面此切面的標(biāo)志：胎體橫切呈圓形或橢圓形，注冊顯示胃泡，前方正中顯示左、右支門靜脈的匯合，背部為脊柱橫切面，后部的位于中央。測量時包括皮膚及皮下脂肪厚度。股骨長度測量切面測量股骨注意事項(xiàng)：

1.使用線陣探頭，使股骨長軸與聲束垂直，測量股骨干外側(cè)緣兩端之間距離，可以減少誤差。

2.不包括股骨頸和骨骺。

3.雙側(cè)股骨并行，遠(yuǎn)場側(cè)股骨內(nèi)側(cè)及股骨頸顯示時，股骨彎曲明顯，不適合做股骨長度測量，并且注意不要輕易診斷畸形。股骨長度測量標(biāo)準(zhǔn)切面：聲束與股骨長徑垂直，從股骨外側(cè)掃查，完全顯示股骨長軸切面，且兩端呈平行的斜面。測量值：測量點(diǎn)應(yīng)在股骨兩端的端點(diǎn)上？股骨長度測量切面胎兒解剖結(jié)構(gòu)檢查胎兒頭顱：觀察顱骨強(qiáng)回聲環(huán)。觀察顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)：大腦半球、腦中線、側(cè)腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、顱后窩池。胎兒頸部：觀察胎兒頸部有無包塊、皮膚水腫。胎兒胸部：觀察胎兒雙肺、心臟位置。胎兒顏面部：觀察上唇皮膚的連續(xù)性。胎兒心臟：顯示并觀察胎兒心臟四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面。懷疑胎兒心臟大血管畸形者，建議進(jìn)行針對性產(chǎn)前超聲檢查（胎兒超聲心動圖檢查）。胎兒腹部：觀察腹壁、肝、胃、雙腎、膀胱、臍帶腹壁入口。胎兒脊柱：通過脊柱矢狀切面觀察脊柱，必要時可加作脊柱冠狀切面及橫切面。胎兒四肢：觀察雙側(cè)肱骨，雙側(cè)尺骨、橈骨，雙側(cè)股骨，雙側(cè)脛骨、腓骨。胎兒嘴唇的檢查方法首先顯示胎兒雙頂徑標(biāo)準(zhǔn)切面，探頭略向足側(cè)平移，顯示胎兒雙側(cè)眼球，以雙眼球連線為軸，十字交叉后及顯示胎兒面部冠狀面。略調(diào)整探頭位置及方向，淺面可顯示胎兒鼻尖、雙側(cè)鼻孔、胎兒上唇、下唇。深面也可顯示眼眶、鼻中隔、頦部、舌尖。妊娠20周后胎兒面部多可顯示，正常上唇呈弓形，嘴唇的前緣強(qiáng)回聲邊緣線完整、連續(xù)，人中溝、唇結(jié)節(jié)可顯示。鼻中隔居中。面部顯示受下列因素影響顯示不滿意：（1）胎兒俯臥位

（2）頦先露

（3）羊水少

（4）胎兒肢體遮擋

（5）顏面部貼近羊膜面或胎盤胎兒顏面部▲鼻唇冠狀切面▲雙眼球水平橫切面面部正中矢狀面，可顯示前額、鼻子、上唇、下唇；眼眶橫徑與內(nèi)眥間距大致相等。雙眶橫切面，可顯示眼眶及晶狀體回聲。這個位置是觀察淚囊膨出、眼球病變的最佳位置。胎兒心臟切面★四腔心切面★左室流出道切面★右室流出道切面★三血管切面★三血管氣管切面四腔心切面掃查方法：膈肌稍上方橫切胸腔即獲得四腔心切面，聲束從心尖部進(jìn)入時，即獲得心尖四腔心切面；聲束從胸骨旁進(jìn)入時，即獲得胸骨旁四腔心切面。判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯示心臟4個腔室，能同時顯示二尖瓣、三尖瓣啟閉運(yùn)動，同時可顯示一完整肋骨聲像，脊柱為3個高回聲點(diǎn)。四腔心切面是非常重要的切面，是胎兒心臟檢查的最基本切面之一，對心房、心室、房室瓣、房間隔、室間隔等異常有重要診斷價值，但對大動脈、腔靜脈等異常難以發(fā)現(xiàn)，某些超聲表現(xiàn)可提供這些結(jié)構(gòu)可能異常的某些線索。（1）能明確診斷的異常有：心臟移位，心臟異位，左心發(fā)育不良綜合征，右心發(fā)育不良綜合征，房室連接不一致，三尖瓣狹窄或閉鎖，三尖瓣下移畸形或發(fā)育不良，二尖瓣狹窄或閉鎖，房室間隔異常的疾病，室間隔缺損，房間隔缺損，房室間隔缺損，部分性或完全性肺靜脈異位引流，先天性心肌肥厚，先天性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，心臟腫瘤等；（2）提供診斷線索的異常有：左心或右心偏小常是大動脈畸形的線索，如主動脈縮窄或離斷，主動脈或肺動脈閉鎖等。冠狀靜脈竇擴(kuò)張常是永存左上腔靜脈或肺靜脈異位引流的表現(xiàn)之一，奇靜脈擴(kuò)張常提示下腔靜脈離斷畸形，房室連接不一致常提示可能存在矯正型大動脈轉(zhuǎn)位等嚴(yán)重畸形。臨床意義左室流出道切面：掃查方法：顯示四腔心切面后，探頭聲束平面向胎兒頭側(cè)略傾斜，即可顯示出左心室流出道切面。判斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室與主動脈相連接，主動脈的前壁與室間隔相連接，主動脈后壁與二尖瓣前瓣存在纖維連接。左心室流出道切面是診斷左心室流出道、主動脈及主動脈瓣畸形的重要切面，如膜周部的室間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位、左心室雙出口、主動脈騎跨、主動脈閉鎖，升主動脈狹窄或發(fā)育不良、主動脈瓣閉鎖或狹窄、主動脈瓣二葉或單葉畸形等。對左心發(fā)育不良、二尖瓣狹窄或閉鎖等可提供某些重要診斷線索。臨床意義右室流出道切面：掃查方法：獲得左心室流出道切面后，探頭聲束平面再向胎兒頭側(cè)稍傾斜，即可獲得右心室流出道、肺動脈瓣及肺動脈長軸切面。判斷標(biāo)準(zhǔn)：右心室與肺動脈相連接，主肺動脈自右心室發(fā)出后主干較短，隨即分為左肺動脈、動脈導(dǎo)管及右肺動脈。右心室流出道切面是診斷右心室流出道、肺動脈及肺動脈瓣畸形的重要切面，如右室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位、右室流出道狹窄或閉鎖、肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣缺如、肺動脈瓣二葉或單葉瓣畸形、肺動脈狹窄或閉鎖等。臨床意義三血管切面掃查方法：獲得右心室流出道后，探頭聲束平面再向胎兒頭側(cè)稍傾斜，即可獲得三血管切面。判斷標(biāo)準(zhǔn)：為上縱隔橫切面，在此切面上肺動脈為長軸切面，而升主動脈、上腔靜脈為橫切面，不能顯示主動脈弓。三血管切面對大動脈、肺靜脈、腔靜脈的異常有重要診斷價值。如大動脈轉(zhuǎn)位、鏡面右位心、法洛四聯(lián)癥、肺動脈閉鎖、主動脈發(fā)育不良或閉鎖、永存動脈干、主動脈閉鎖、永存左上腔靜脈、下腔靜脈離斷、肺靜脈異位引流心上型等。臨床意義三血管氣管切面掃查方法：獲得三血管切面后，探頭聲束平面再向胎兒頭側(cè)稍傾斜，即可獲得三血管氣管切面。判斷標(biāo)準(zhǔn)：為上縱隔橫切面，主動脈弓長軸切面，肺動脈和動脈導(dǎo)管延續(xù)并匯入降主動脈，與主動脈弓形成特征性的“V”形圖像，氣管和上腔靜靜脈為橫斷面圖像。三血管氣管切面在診斷大動脈、主動脈弓及其分支、腔靜脈及肺靜脈異常有重要意義。如鏡面右位主動脈弓，右位主動脈弓合并左鎖骨下動脈迷走，右位主動脈弓合并右位主動脈導(dǎo)管，雙主動脈弓，繞食管后方的主動脈弓，法洛四聯(lián)癥，肺動脈閉鎖，主動脈閉鎖，主動脈弓縮窄，永存動脈干，永存左上腔靜脈，下腔靜脈離斷，雙主動脈弓，完全性大動轉(zhuǎn)位，各種類型的主動脈弓離斷，迷走左、右肺動脈等。臨床意義胎兒上腹部橫切面掃查方法：聲束通過胎兒上腹部的胃泡、肝臟及臍靜脈與左門靜脈匯入部，橫切腹部即可獲得。判斷標(biāo)準(zhǔn)：該切面顯示腹部呈圓形或橢圓形，脊柱為橫切面，胎胃及胎兒肝內(nèi)臍靜脈1/3段同時顯示。正常胃泡、脾臟位于左側(cè)，肝臟位于右側(cè)，腹主動脈與下腔靜脈分別位于腹中線的左側(cè)和右側(cè)，腹主動脈位于脊柱的左前方，下腔靜脈位于脊柱及腹主動脈右前方。腹腔內(nèi)臟位置關(guān)系、下腔靜脈與腹主動脈位置關(guān)系常用來推斷心房位置。如內(nèi)臟正位，可推斷出心房正位；內(nèi)臟反位，心房反位；內(nèi)臟不定位，心房不定位（左側(cè)或右側(cè)異構(gòu)）。胃泡增大常提示胃出口梗阻，雙泡征提示十二指腸狹窄或閉鎖。胃泡小或不顯示，常提示食管閉鎖或食管受壓或神經(jīng)肌肉疾病影響吞咽功能，羊水過少時胃泡亦小或不顯示。肝脾腫大、無脾、多脾、肝腫瘤、肝內(nèi)鈣化灶、肝結(jié)節(jié)增生癥、永久性右臍靜脈、臍靜脈曲張、重復(fù)胃等均在此切面有重要表現(xiàn)。臨床意義雙腎橫切面掃查方法：聲束盡可能從胎兒背側(cè)或腹側(cè)進(jìn)入，可獲得一系列腎臟橫切面圖，通過雙腎腎門橫切胎兒腹部，可獲得雙腎最大橫切面。聲束從胎兒左側(cè)或右側(cè)進(jìn)入，由于椎體聲影影響胎兒右側(cè)或左側(cè)腎臟的顯示，難以獲得清晰的雙腎橫切面，此時可改用左、右腎矢狀切面或冠狀切面觀察雙腎。判斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒腹部呈圓或橢圓形，脊柱呈3個高回聲點(diǎn)，不顯示胃和腎上腺圖像，雙腎緊靠脊柱兩旁。最初胎兒腎臟為均勻的低回聲結(jié)構(gòu)。隨著妊娠的進(jìn)展，可見到更為詳細(xì)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。中等回聲的腎皮質(zhì)包繞在低回聲的髓質(zhì)周圍，中央高回聲為集合系統(tǒng)，常表現(xiàn)為等號樣。雙腎矢狀切面長徑不超過48mm，厚徑不超過21mm。腎竇液性暗區(qū)不超過10mm。

晚孕胎兒腎積水寬度≤1．5cm者應(yīng)視為可復(fù)性；積水寬度≥2．0cm為不可復(fù)性腎積水。

雙側(cè)胎兒腎臟橫切面，頭端緩慢平移至腎上極，在脊柱兩側(cè)可見長橢圓形或條形的腎上腺，中央髓質(zhì)為線條狀強(qiáng)回聲，周圍皮質(zhì)為低回聲。左側(cè)緊鄰腹主動脈，右側(cè)緊鄰下腔靜脈，兩側(cè)腎上腺大小及切面形態(tài)無顯著差異。產(chǎn)前超聲檢查時應(yīng)確定胎兒雙側(cè)腎臟是否存在。如果在一側(cè)常規(guī)部位未能顯示腎臟圖像，應(yīng)在胎兒其他部位（如胎兒盆腔）尋找，以確定有無腎異位；如果仔細(xì)尋找均不能顯示該側(cè)腎臟，應(yīng)考慮單側(cè)腎不發(fā)育的可能。如果雙側(cè)腎臟均不能顯示，且亦無異位的證據(jù)，同時又有嚴(yán)重羊水過少及膀胱不顯示，尤其在17周以后出現(xiàn)這些征象，應(yīng)考慮雙腎不發(fā)育或發(fā)育不全，且預(yù)后差。產(chǎn)前超聲應(yīng)注意胎兒腎臟的大小與回聲強(qiáng)度。僅有腎臟回聲增強(qiáng)時，腎臟可以正常，但如同時伴有腎臟增大，則應(yīng)警惕多囊腎的可能。當(dāng)腎內(nèi)出現(xiàn)多個較大的囊性回聲時，常提示多囊性發(fā)育不良腎，此時應(yīng)特別注意囊與囊之間是否相通，尤其表現(xiàn)為中央較大的囊腫，而周邊囊腫較小時，更應(yīng)注意和腎盂積水相區(qū)別。單一的腎囊腫極少，尤其在檢出腎上極囊性包塊時，特別應(yīng)注意與重復(fù)腎發(fā)育不良合并腎積水進(jìn)行區(qū)別。檢查腎集合系統(tǒng)時，除應(yīng)注意是否有分離及分離的大小外，還應(yīng)注意集合系統(tǒng)的數(shù)量，如果集合系統(tǒng)之間有明確的腎實(shí)質(zhì)將其一分為二，則應(yīng)考慮重復(fù)腎的可能；如果集合系統(tǒng)有分離，則應(yīng)仔細(xì)檢查膀胱，注意膀胱內(nèi)有無輸尿管囊狀膨出，同時應(yīng)注意膀胱后方有無擴(kuò)張的輸尿管。腎集合系統(tǒng)明顯擴(kuò)張時，明顯增加泌尿道梗阻的可能性。根據(jù)腎盂、輸尿管及膀胱是否增大或擴(kuò)張以及擴(kuò)張的程度可以推斷梗阻的發(fā)生平面。臨床意義膀胱水平橫切面掃查方法：聲束通過胎兒膀胱及其兩側(cè)的臍動脈，橫切胎兒盆腔，即可獲得此切面。判斷標(biāo)準(zhǔn)：該切面顯示膀胱位于盆腔內(nèi)，呈無回聲，在膀胱的兩側(cè)各有1根臍動脈，略向臍孔處旋轉(zhuǎn)探頭，可見臍血管在腹正中處進(jìn)入臍帶內(nèi)。腎缺如、嬰兒型多囊腎、雙側(cè)多發(fā)囊性發(fā)育不良腎，因膀胱不充盈而不顯示；膀胱外翻及泄殖腔外翻，膀胱亦不顯示；后尿道瓣膜、尿道閉鎖，因膀胱出口梗阻而表現(xiàn)為巨大膀胱、膀胱壁增厚；此外，輸尿管末端囊腫、單臍動脈等在此切面上有特征性改變。臨床意義脊柱切面★脊柱橫切面★脊柱矢狀切面★脊柱冠狀切面脊柱橫切面在此切面上脊柱表現(xiàn)為3個高回聲骨化中心，呈“品”字排列，位于背部兩側(cè)高回聲骨化中心為椎弓板，呈“八”字形排列，位于前方中間的高回聲骨化中心為椎體。脊柱矢狀切面在此切面上脊柱呈兩行排列整齊的串珠狀平行高回聲帶，從枕骨延續(xù)至骶尾部并略向后翹，最后融合在一起。在腰段膨大兩高回聲帶增寬，兩高回聲帶之間為椎管，其內(nèi)有脊髓、馬尾等。此切面可顯示出脊柱的全長及其表面皮膚的覆蓋情況。脊柱冠狀切面在近腹側(cè)的冠狀切面上可見整齊排列的3條平行高回聲帶，中間一條反射回聲來自椎體，兩側(cè)的來自椎弓骨化中心。在近背側(cè)的冠狀切面上，脊柱僅表現(xiàn)為由椎弓骨化中心組成的兩條平行高回聲帶，中央的椎體骨化中心不顯示。脊柱的矢狀切面是篩查脊柱畸形的常用切面，結(jié)合脊柱冠狀切面和橫切面，對多數(shù)脊柱畸形可以做出診斷，如脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊柱后凸畸形、脊柱側(cè)凸畸形、半椎體畸形、先天性椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤、脊髓縱裂等。臨床意義下肢股骨測量：縱切股骨，顯示整條股骨干，包括兩端，測量時不包括股骨頭和骨骺。脛骨粗大；腓骨細(xì)小，兩端略低于脛骨上端。二骨間隙上寬下窄，并且對應(yīng)關(guān)系固定。

足底長度與股骨長度相當(dāng)，尤其是在20周左右時。胎齡越大，足底長度相對于股骨越長。

上肢晚孕時，四肢往往不容易全面觀察。適合采用追蹤法觀察。

觀察上肢，可以在胸上部找到肱骨，沿肱骨找到肘關(guān)節(jié)，再通過旋轉(zhuǎn)探頭等手法，顯示前臂、手。在某些情況下，也可以從手追蹤到肩，避免將單側(cè)上肢重復(fù)檢查，誤認(rèn)為是雙側(cè)上肢。

尺骨較橈骨略長，下端較細(xì)；橈骨上端附著于尺骨上段，下端略膨大，略低于尺骨，在拇指側(cè)。尺橈骨可平行，亦可呈交叉狀。

測量中的注意事項(xiàng)（前4條比較重要）◆頭臀長45-84ｍｍ（相當(dāng)于11—14周）?！粽惺笭钋忻妫ㄒ灿袑W(xué)者強(qiáng)調(diào)聲束必須自前向后的正中矢狀面）?！粲善つw的內(nèi)緣測量到頸項(xiàng)軟組織的外緣?！籼禾幱谧匀簧煺棺藙??！纛i部膜狀強(qiáng)回聲線清晰、連續(xù)?！舴智逖蚰で慌c胚外體腔?！魷y量最大的透明層厚。◆足夠的圖像放大。

NT測量平面NT即胎兒頸后透明帶，其形成機(jī)制是在正常胚胎發(fā)育過程中，頸部淋巴管與頸靜脈竇在10－