特殊藥品管理情況簡(jiǎn)介

加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理

促進(jìn)臨床合理用藥

藥械科林家萍

國(guó)家政策

2015年1月28日，衛(wèi)計(jì)委就發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》，要求加強(qiáng)合理用藥，運(yùn)用處方負(fù)面清單管理、處方點(diǎn)評(píng)等形式控制抗菌藥物不合理應(yīng)用。規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用，加強(qiáng)臨床使用干預(yù)，推行個(gè)體化用藥，降低患者用藥損害。

2015年11月6日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、財(cái)政部、人社部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局5部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》的通知，提出建立公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系，其中就包括降低藥占比和藥品價(jià)格。江西省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于建立重點(diǎn)監(jiān)控制度的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)字〔2017〕105號(hào)）

贛州市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于建立贛州市重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知》（贛市衛(wèi)計(jì)醫(yī)字〔2017〕174號(hào)）

根據(jù)我院藥品采購(gòu)金額排序和規(guī)范使用情況，遴選出我院重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄：包括上級(jí)和同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)公布的重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄、我院前六個(gè)月使用金額排名前20的藥品、前六個(gè)月使用金額排名前100且使用量與上六個(gè)月相比增幅在20%以上的藥品和醫(yī)院認(rèn)為有必要列入重點(diǎn)監(jiān)控的其他藥品。《贛州市中醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》《贛州市中醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》《贛州市中醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》《贛州市中醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》1、從宏觀的角度來(lái)看，在醫(yī)保基金不堪負(fù)重的壓力下，衛(wèi)計(jì)委及醫(yī)保部門(mén)必須監(jiān)控醫(yī)院用藥目錄和醫(yī)生處方，從而降低藥占比。2、從患者的角度出發(fā)，建立藥品監(jiān)控機(jī)制是為了在保證病人必需用藥的基礎(chǔ)上，對(duì)價(jià)格較高的“療效不確切”藥物的監(jiān)控，防止這部分藥品過(guò)度使用，從而減輕患者的負(fù)擔(dān)。為什么會(huì)要對(duì)某些品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控？一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立“重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組”。由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、藥劑科等負(fù)責(zé)人組成。下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督工作，完善“重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理”工作方案和相關(guān)配套制度，確保重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理工作落到實(shí)處。

醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度二、培訓(xùn)管理醫(yī)務(wù)科、藥劑科定期組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的相關(guān)政策規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的宣傳和培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用的自覺(jué)性。1、建立、完善我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、查詢系統(tǒng)，充分發(fā)揮信息技術(shù)在臨床合理用藥管理中的作用。三、日常監(jiān)管

2、根據(jù)醫(yī)院《合理用藥監(jiān)督管理制度》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師處方質(zhì)量管理和臨床合理用藥監(jiān)督管理；定期開(kāi)展單品種用藥（尤其是重點(diǎn)監(jiān)控藥品）、醫(yī)師用藥、科室用藥監(jiān)控，處方點(diǎn)評(píng)等工作；定期對(duì)全院重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將結(jié)果進(jìn)行通報(bào)和公示。（1）單品種用藥監(jiān)控公示：對(duì)使用金額、數(shù)量排在前10位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品規(guī)格、使用數(shù)量、總金額等，每月公示一次。（2）處方點(diǎn)評(píng)方法及公示：依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》要求，醫(yī)院合理用藥工作小組定期對(duì)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)藥物、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等重點(diǎn)檢查。（3）臨床用藥監(jiān)控公示：臨床科室每月抽查40~50份病歷，將重點(diǎn)監(jiān)控藥品納入每月病歷點(diǎn)評(píng)的范疇，檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑向臨床科主任反饋，由醫(yī)生本人寫(xiě)出使用該藥品的書(shū)面說(shuō)明，點(diǎn)評(píng)結(jié)果每月在醫(yī)院公示。

若患者涉及使用重點(diǎn)監(jiān)控藥物，醫(yī)師和臨床藥師需向患者提供重點(diǎn)監(jiān)控藥品的藥事相關(guān)服務(wù)，主動(dòng)告知所用藥品的用法用量及注意事項(xiàng)等。四、宣教溝通

建立健全相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度，將重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥情況納入個(gè)人、臨床科室績(jī)效考評(píng)內(nèi)容。五、獎(jiǎng)懲管理六、監(jiān)控中出現(xiàn)的問(wèn)題

表1重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用統(tǒng)計(jì)表時(shí)間總份數(shù)不合理份數(shù)合理份數(shù)合理率（%）2017年7月42132969.052017年8月42113173.812017年9月42113173.812017年10月41132868.292017年11月44103477.272017年12月42142866.67表2不合理用藥類型分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n=94）不合理用藥類型條數(shù)構(gòu)成比（%）無(wú)適應(yīng)癥用藥2526.60超說(shuō)明書(shū)用藥2021.28抗菌藥物選擇不合理11.06超輔助用藥療程2223.40溶媒選擇不合理2324.47重復(fù)用藥11.06超藥物療程11.06用藥與辯證不符11.06七、舉例溶劑選擇不當(dāng)

中藥注射劑:一般情況下，推薦使用5%葡萄糖注射液作溶劑，不推薦使用0.9%氯化鈉注射液，如舒血寧注射液、注射用血塞通、參麥注射液、紅花注射液等中藥注射劑就只能選擇5%葡萄糖注射液作為溶劑，但部分病區(qū)選用的是0.9%氯化鈉注射液。

其他中藥注射劑，若說(shuō)明書(shū)標(biāo)明5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液均可，則首選5%葡萄糖注射液。原因?yàn)橹兴幾⑸鋭┰?.9%氯化鈉注射液中，因加入電解質(zhì)而微粒表面電荷被中和，會(huì)產(chǎn)生沉淀、變色，盡管有些沉淀是肉眼看不見(jiàn)的；5%葡萄糖注射液可以提供藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的能量，使細(xì)胞可更好地利用藥物。無(wú)適應(yīng)癥用藥

主要表現(xiàn)：（1）喜炎平注射液的說(shuō)明書(shū)清熱解毒，止咳止痢。用于支氣管炎、扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾等。臨床上主要用于上呼吸道感染、病毒性肺炎、支氣管炎、小兒腹瀉、菌痢及急性熱性疾病等的治療。臨床喜炎平用于清熱解毒，預(yù)防瘀血郁久化熱對(duì)癥治療。

（2）復(fù)合輔酶注射液用于急、慢性肝炎，原發(fā)性血小板減少性紫癜，化、放療所引起的白細(xì)胞和血小板降低；對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化、慢性動(dòng)脈炎、心肌梗死、腎功能不全引起的少尿、尿毒癥等有一定的輔助治療作用。但患者實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能均正常，臨床用于復(fù)合輔酶注射液靜滴營(yíng)養(yǎng)支持治療。（3）法舒地爾注射液為西藥，其適應(yīng)癥為改善和預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的腦血管痙攣及引起的腦缺血癥狀。臨床用于改善微循環(huán)。超說(shuō)明書(shū)用藥

主要表現(xiàn)：（1）丹參酮IIA磺酸鈉注射液為西藥，其適應(yīng)癥用于冠心病，心絞痛，心肌梗死的輔助治療。臨床用于改善微循環(huán)，但在患者病程記錄、主訴中未發(fā)現(xiàn)患者患有心臟疾病。（2）注射用鹽酸川芎嗪為西藥，其適應(yīng)癥用于治療缺血性腦血管疾病如腦供血不足、腦血栓形成、腦栓塞及其他缺血性血管疾病如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、脈管炎等。病程中有時(shí)無(wú)使用鹽酸川芎嗪的記載或臨床用于改善微循環(huán)，但患者病程記錄、主訴中未發(fā)現(xiàn)有腦部方面基礎(chǔ)疾病。

（3）參芎葡萄糖注射液為西藥，其適應(yīng)癥為用于閉塞性腦血管疾病及其他缺血性血管疾病，臨床用于氣滯血瘀、改善微循環(huán)。（4）目前的注射用糜蛋白酶為非霧化劑型，地塞米松磷酸鈉注射液也為非霧化劑型，臨床用糜蛋白酶和地塞米松磷酸鈉注射液溶于10ml鹽水氧氣霧化吸入。超輔助用藥療程根據(jù)贛州市中醫(yī)院輔助藥物臨床使用管理規(guī)范中有關(guān)規(guī)定，每種輔助治療用藥臨床應(yīng)用時(shí)間不得超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定的一個(gè)療程的最短天數(shù)（如果說(shuō)明書(shū)沒(méi)有療程規(guī)定，則不得超過(guò)7天）。但臨床在使用參麥注射液、生脈注射液、參附注射液、燈盞細(xì)辛注射液等輔助用藥時(shí)沒(méi)有關(guān)注到輔助用藥的療程，總有存在超療程的現(xiàn)象，不利于降低藥占比，減輕患者的負(fù)擔(dān)?？咕幬镞x擇不合理

我院為骨科醫(yī)院，手術(shù)切口類型大多數(shù)為I類切口（清潔手術(shù)），根據(jù)2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）等此類1類切口，可能感染的細(xì)菌主要以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬G+菌為主，抗菌藥物選擇為第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素。但臨床I類切口圍手術(shù)期的預(yù)防，有部分醫(yī)生仍會(huì)選擇其他抗生素，如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林鈉舒巴坦鈉等。重復(fù)用藥同一患者同時(shí)使用注射用血塞通和燈盞細(xì)辛注射液靜脈滴注，合理用藥監(jiān)督小組認(rèn)為，上述藥品具有相同、相近成分，或功能主治相似，均有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功效，重復(fù)使用會(huì)增加患