小兒機(jī)械通氣的撤離

小兒機(jī)械通氣的撤離WeaningofMechanicalVentilationinChildren撤機(jī)機(jī)械通氣撤離是指通氣支持的原發(fā)病控制，患者的通氣與換氣功能改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者完全恢復(fù)自主呼吸的過(guò)程撤機(jī)的新概念一旦確定患者有自主呼吸能力，應(yīng)盡早、安全、迅速的撤離機(jī)械通氣目前將從降低呼吸機(jī)支持條件到完全脫機(jī)和拔管的全過(guò)程理解為撤機(jī)提倡用客觀指標(biāo)衡量并指導(dǎo)撤機(jī)過(guò)程無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療的應(yīng)用為縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間創(chuàng)造了條件及時(shí)撤機(jī)的意義上機(jī)是為了撤機(jī)，上機(jī)即程序化撤機(jī)長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)機(jī)械通氣延長(zhǎng)與VAP、呼吸機(jī)依賴以及病死率密切相關(guān)及早撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管是減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的重要途徑撤機(jī)的三個(gè)主要問(wèn)題如何積極地創(chuàng)造撤機(jī)條件準(zhǔn)確地把握開(kāi)始撤機(jī)的時(shí)機(jī)設(shè)計(jì)、實(shí)施一個(gè)平穩(wěn)過(guò)渡的技術(shù)方案

積極創(chuàng)造撤機(jī)條件有效治療引起呼吸衰竭的直接原因促進(jìn)患者呼吸泵功能恢復(fù)：撤機(jī)前患者有良好睡眠避免使用鎮(zhèn)靜、肌松劑糾正代堿和電解質(zhì)紊亂積極創(chuàng)造撤機(jī)條件糾正呼吸肌肌力下降和疲勞的因素營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌廢用性萎縮肺氣腫和肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣將壓迫膈肌下移，需擴(kuò)張支氣管，減小PEEP神經(jīng)-肌肉病變者，需病情顯著恢復(fù)后再考慮撤機(jī)積極創(chuàng)造撤機(jī)條件減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗減小氣道阻力：清除分泌物，支擴(kuò)劑解除痙攣減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：避免氣管導(dǎo)管太細(xì)、呼吸機(jī)管道過(guò)細(xì)或過(guò)長(zhǎng)增加氣流阻力；觸發(fā)敏感設(shè)置不當(dāng)增加呼吸功耗改善肺和胸廓順應(yīng)性：治療肺炎和肺水腫，引流大量胸腔積液、積氣積極創(chuàng)造撤機(jī)條件減少呼吸前負(fù)荷發(fā)熱、感染、代酸等明顯增加氧耗和CO2產(chǎn)生糾正引起死腔通氣增加的原因幫助患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn)備長(zhǎng)期MV患者習(xí)慣于被動(dòng)輔助通氣，對(duì)呼吸機(jī)存在心理依賴感脫機(jī)前告知意識(shí)清楚的年長(zhǎng)兒脫機(jī)的必要性、可行性脫機(jī)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)嚴(yán)密觀察掌握撤機(jī)的時(shí)機(jī)目前臨床醫(yī)生面臨的最大難題：確定什么時(shí)候可以撤機(jī)，

—即撤機(jī)時(shí)機(jī)的把握撤機(jī)后再插管率為3～19%而究竟有多少上機(jī)患者已經(jīng)具備撤機(jī)條件而又沒(méi)有及時(shí)撤機(jī)尚不明確，但50％意外拔管患者不需再插管掌握撤機(jī)的時(shí)機(jī)決定撤機(jī)的基本條件呼吸衰竭的原因消除能夠維持自主呼吸、氧合充分（呼吸泵和氣體交換能力）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定咳痰有力需注重個(gè)體化撤機(jī)指征呼衰等原發(fā)病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制，胸部外傷得到良好控制呼吸中樞受抑已解除，呼吸肌麻痹已糾正心功能不全得到改善，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定電解質(zhì)（低血鉀）,代謝紊亂（代堿）糾正12h內(nèi)未使用肌松藥物適當(dāng)?shù)暮粑霉δ艹窓C(jī)指征

呼吸泵功能通氣需要自主呼吸頻率＜25～30次/min每份通氣量＜10L/min順應(yīng)性（靜態(tài)）≥25～30ml/cmH2O無(wú)效腔氣量/潮氣量（VD/VT）<0.4口腔閉合壓（Pm0.1）<4cmH2O撤機(jī)指征

呼吸泵功能通氣功能VC>10-15ml/kgVt>5-8ml/kgPaCO2達(dá)通常水平，PH正常最大吸氣壓<－30cmH2O（負(fù)值更大）每分鐘最大自主通氣量>2*每分靜息通氣量（>20L）撤機(jī)指征

換氣功能換氣功能FiO2<40%時(shí)，PaO2>60mmHgFiO2＝100%，PaO2>300mmHg，P(A-a)O2<300～350mmHgQs/Qa<15%，SaO2>85%PEEP≤5cmH2O撤機(jī)指征

換氣功能血?dú)夥治龇闻菅醴謮?PAO2)、氧飽和度、肺泡二氧化碳分壓(PACO2)，pH值、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）、分流率、氧供量和氧耗量等PaO2≥60mmHg，F(xiàn)i02≤40％PaO2／FiO2(氧合指數(shù))>200PaCO2：30～50mmHg撤機(jī)指征

呼吸機(jī)參數(shù)撤機(jī)呼吸機(jī)參數(shù)PaO2≥60mmHg，F(xiàn)iO2≤40％PIP<15cmH2OPEEP<5cmH2OPSV<8～10cmH2O撤機(jī)指征咳嗽反射是脫機(jī)的前提呼吸肌的力量中樞原因已被去除周圍因素已被糾正氣道通暢必須保持氣道通暢撤離的綜合性指標(biāo)淺快呼吸指數(shù)=RR／Vt(升)預(yù)測(cè)敏感性97%，特異性22～64%RR／Vt<80易于撤機(jī)RR／Vt=80～10需謹(jǐn)慎撤機(jī)RR／Vt<80>105 撤機(jī)困難Baumerster等兒童:11bpm/ml*kg自主呼吸試驗(yàn)結(jié)束后測(cè)定撤離的綜合性指標(biāo)0.1秒末閉合氣壓(P0.1)吸氣開(kāi)始后0.1秒在氣管插管口測(cè)得的壓力下降值反應(yīng)中樞驅(qū)動(dòng)力和神經(jīng)肌肉通路完整性<4～6cmH20過(guò)度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮撤離的綜合性指標(biāo)有效吸氣阻抗（P0.1/Vt/Ti）脫機(jī)失敗者≥10cmH2O/L/SP0.1/Pimax（最大吸氣壓）將通氣需求和呼吸肌的通氣儲(chǔ)備聯(lián)系在一起

Gandia脫機(jī)15min測(cè)定P0.1/Pimax，＜0.14與撤機(jī)成功較高相關(guān)性撤離的綜合指標(biāo)CROPCROP指數(shù)：反應(yīng)多種生理功能的綜合指標(biāo)包括肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、肺氣體交換和呼吸肌肌力等CROP指數(shù)=Cdyn×Pimax×(PaO2／PAO2)／RRBaumeister等：<0.1ml/mmHg.bpm.kg100%再插管

>0.1ml/mmHg.bpm.kg100%成功成功敏感性83%和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96%失敗特異性53%和陰性預(yù)測(cè)值20%撤離的綜合指標(biāo)其他綜合指數(shù)：撤機(jī)指數(shù)=PTI/(VE40/Vtsb)=4/min時(shí)撤機(jī)預(yù)測(cè)的成功率高VE40指的是維持在PaCO2=40mmHg水平時(shí)的每分通氣量壓力時(shí)間指數(shù)PTI反應(yīng)吸氣肌收縮的力量和時(shí)間PTI=Pbr/Pimax×Ti/TtotPbr=1/Cdyn×Vtsb超過(guò)0.15易呼吸肌疲勞撤離的綜合性指標(biāo)自主呼吸能力測(cè)試（SBT）

運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過(guò)短時(shí)間（30min～2h）的動(dòng)態(tài)觀察，以評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)到預(yù)測(cè)撤機(jī)成功可能性的目的。自主呼吸試驗(yàn)（

TRAILSOFSPONTANEOUSBREATHINGSBT)SBT最早應(yīng)用Esteban等認(rèn)為SBT30min和2h的結(jié)果類似文獻(xiàn)報(bào)道30min和120min間有36％的患者SBT失敗，呼吸頻率的增加是預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的一個(gè)敏感指標(biāo)成人通過(guò)SBT，撤機(jī)成功率75-85%，兒童75%無(wú)氣道正壓或低水平(5cmH2O)CPAP以及低水平(如5～8cmH2O)PSV是最常用SBT自動(dòng)氣管導(dǎo)管補(bǔ)償(automatictubecompensation，ATC)，與低水平CPAP相比，具有較高48h撤機(jī)成功率自主呼吸試驗(yàn)（

TRAILSOFSPONTANEOUSBREATHINGSBT)SBT應(yīng)用時(shí)機(jī)有創(chuàng)通氣>24h后，每天應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，以判斷其是否具備撤機(jī)條件每日評(píng)估達(dá)SBT準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)后直接進(jìn)行30min～2hSBT，成功考慮撤機(jī)有創(chuàng)通氣<24h的外科術(shù)后，自主呼吸能力保存較為完好，一般無(wú)需SBT長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者(有創(chuàng)通氣>21d)，SBT判斷能否脫機(jī)的準(zhǔn)確性較差，因存在呼吸肌肉廢用性萎縮和無(wú)力，即使通過(guò)SBT，脫機(jī)后維持自主呼吸時(shí)間也較短，采取呼吸肌肌力和耐力鍛煉輔助撤機(jī)，更有可能使其完全脫離呼吸機(jī)自主呼吸試驗(yàn)（

TRAILSOFSPONTANEOUSBREATHINGSBT)進(jìn)行SBT前的準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%（FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血管活性藥物無(wú)或需要量少（例如多巴胺劑量＜5ug/kg/min）附加標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)指標(biāo)：呼吸頻率≤35次/min，自主呼吸潮氣量﹥5ml/kg，吸氣負(fù)壓﹥-20～-25cmH2O，f/VT＜105/(L*min)Hb≥80～100g/L核心溫度≤38～38..5℃血清電解質(zhì)正常意識(shí)清醒和警覺(jué)，或易于喚醒自主呼吸試驗(yàn)（

TRAILSOFSPONTANEOUSBREATHINGSBT)SBT耐受的指標(biāo)及SBT成功的標(biāo)準(zhǔn)SPO2≥85%～90%，PaO2≥50～60mmHg，PH＞7.32PaCO2增加＜10mmHgHR＜120～140次/min，或改變＜20次/min90mmHg＜SBP＜180～200mmHg，或改變＜20%RR＜35次/min或改變＜50%神志清楚，無(wú)感覺(jué)不適，無(wú)發(fā)汗，無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸撤機(jī)的技術(shù)方法撤機(jī)方法的決定因素病人原有的肺功能狀態(tài)原發(fā)病對(duì)肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響撤機(jī)的技術(shù)方法撤機(jī)階段：通常分三階段逐步減少機(jī)械通氣的支持水平進(jìn)行自主呼吸測(cè)試拔除人工氣道撤機(jī)過(guò)程快速撤機(jī)：MV數(shù)h到數(shù)d，?？裳杆俪窓C(jī)，方法簡(jiǎn)單，易成功慢速撤機(jī)：MV1周以上，需在治療原發(fā)病過(guò)程中采用一些技術(shù)方法，逐漸過(guò)度到自主呼吸困難撤機(jī)：3個(gè)月撤機(jī)失敗，呼吸機(jī)依賴或腦損傷或者神經(jīng)肌肉病變撤機(jī)的技術(shù)方法撤離方法——直接撤機(jī)降低呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機(jī)病人PaO2>60mmHg或SaO2>90～95%拔除人工氣道撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)。注意拔管技術(shù)流程鼓勵(lì)咳嗽和排痰對(duì)脫機(jī)后病人尤為重要撤機(jī)的技術(shù)方法撤離方法——分次或間斷撤離準(zhǔn)備工作：尤其是對(duì)慢性肺功能不全改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PSV：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PSV：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用，可與SIMV＋PSV合用間斷脫機(jī)：有利于解決脫機(jī)困難問(wèn)題撤機(jī)的技術(shù)方法自主呼吸撤機(jī)法T型管間斷脫機(jī)交替MV和完全自主呼吸的撤機(jī)手段，逐漸增加自主呼吸時(shí)間對(duì)器械要求低，病人缺乏過(guò)渡兒科可接人工鼻間斷脫機(jī)撤機(jī)的技術(shù)方法同步間歇指令通氣（SIMV）最常用不限制患者自主呼吸，間斷接受預(yù)定潮氣量的呼吸機(jī)正壓送氣來(lái)強(qiáng)化通氣，使患者兼有自主呼吸和機(jī)械通氣成分逐漸減少I(mǎi)MV頻率，達(dá)5～10次/分，維持2小時(shí)平穩(wěn)可撤機(jī)新生兒和小嬰兒呼吸快，SIMV時(shí)同步效果差，若脫機(jī)過(guò)程長(zhǎng)，易造成呼吸肌疲勞，撤機(jī)失敗撤機(jī)的技術(shù)方法同步間歇指令通氣（SIMV）SIMV部分替代呼吸功，通過(guò)逐漸減少正壓機(jī)械通氣的次數(shù)而達(dá)到順利撤機(jī)，應(yīng)用較多近年來(lái)SIMV撤機(jī)并不是理想：患者呼吸中樞并不適應(yīng)于這種間斷減輕呼吸負(fù)荷的不同步方法，病人仍存在較大的吸氣努力并足以導(dǎo)致呼吸肌疲勞按需閥存在應(yīng)答延遲現(xiàn)象，SIMV通氣時(shí)呼吸功可能增加2倍。電磁閥使用后已有所改善撤機(jī)的技術(shù)方法同步間歇指令通氣（SIMV）SIMV允許患者在機(jī)械指令通氣之間出現(xiàn)自主呼吸，其最大的優(yōu)勢(shì)在于能提供很大范圍(100％～0％)的機(jī)械通氣支持水平SIMV的問(wèn)題是由于呼吸管道回路和內(nèi)源性人工氣道增加了呼吸阻力以及濕化器的應(yīng)用，增加了呼吸做功SIMV撤機(jī)可增加患者呼吸功，不應(yīng)作為首選方法SIMV+PSV模式可能是不錯(cuò)的選擇撤機(jī)的技術(shù)方法PSV撤機(jī)法可減輕呼吸功，用于撤機(jī)時(shí)，每次遞減壓力支持水平，逐漸恢復(fù)患者的呼吸肌做功PSV最大的益處就是能在撤機(jī)過(guò)程中，提高自主呼吸的有效性和減少呼吸肌的額外呼吸做功及其氧耗量，幫助膈肌從疲勞中恢復(fù)過(guò)來(lái)。能克服內(nèi)源性人工氣道和呼吸管道回路的阻力。逐步降低PSV支持水平，要求患者更多的進(jìn)行呼吸做功來(lái)維持分鐘通氣量根據(jù)患者臨床耐受程度，每天兩次，一次減2～4cmH2O是可行的。當(dāng)患者能夠耐受最低壓力支持水平的輔助通氣時(shí)(通常為5～10cmH2O)，可考慮準(zhǔn)備拔管撤機(jī)的技術(shù)方法PSV撤機(jī)法當(dāng)PSV撤機(jī)法用于嚴(yán)重的阻塞性肺病患者撤機(jī)時(shí)，由于病人存在嚴(yán)重的氣道阻塞，吸氣時(shí)氣流速度下降緩慢，而PSV時(shí)吸氣相向呼氣相的轉(zhuǎn)換取決于流速的下降(降至最大流速的25％時(shí)轉(zhuǎn)入呼氣相)，此時(shí)可出現(xiàn)呼吸機(jī)仍處于吸氣相時(shí)，患者的呼氣肌收縮，產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，增加呼吸功。當(dāng)撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生上述現(xiàn)象時(shí)應(yīng)換用其他撤機(jī)方法撤機(jī)的技術(shù)方法無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)以及BIPAP避免插管通氣模式+方便撤機(jī)。NIPPV/BIPAP撤機(jī)的潛在優(yōu)勢(shì)是不需要插管，也避免了長(zhǎng)期插管的并發(fā)癥。一些處于撤機(jī)邊緣的患者(高通氣需求或低通氣能力)使用面罩的NIPPV可以成功拔管，其優(yōu)點(diǎn)是可以減少插管時(shí)間、并發(fā)癥和縮短住院日其它研究發(fā)現(xiàn)撤機(jī)或拔管失敗的患者也可以暫時(shí)使用NIPPV/BIPAP，而不是重新插管NIPPV、BIPAP在ICU病房外的應(yīng)用也日益得到重視新的逐漸撤機(jī)模式容積支持通氣(VSV)適應(yīng)性支持通氣(ASV)成比例通氣（PAV）指令分鐘通氣（MMV）指令頻率通氣(mandatoryrateventilation，MRV）：通過(guò)呼吸頻率反饋?zhàn)詣?dòng)調(diào)節(jié)壓力支持水平，呼吸機(jī)通過(guò)調(diào)整PSV水平而不是增減機(jī)械通氣次數(shù)來(lái)達(dá)到維持一個(gè)恒定的分鐘通氣量水平程序化撤機(jī)機(jī)械通氣的撤離是一個(gè)逐漸的過(guò)程，首先要判定患者是否具備撤機(jī)條件，患者能否耐受自主呼吸，最后拔除氣管插管近年來(lái)提出了用客觀的標(biāo)準(zhǔn)衡量并指導(dǎo)撤機(jī)過(guò)程每～個(gè)步驟，程序性進(jìn)行，一定程度上減少了機(jī)械通氣時(shí)間，降低了VAP等并發(fā)癥的發(fā)生程序化撤機(jī)自主呼吸撤機(jī)：間斷停用呼吸機(jī)CPAPT管PSV+PEEPBIPAPSIMV/+PSASV、MMV、Smartcare撤機(jī)的注意事項(xiàng)撤機(jī)時(shí)間易選擇早晨或上午，良好睡眠后開(kāi)始；撤機(jī)操作易主要在白天進(jìn)行，夜間保持穩(wěn)定通氣支持撤機(jī)時(shí)選擇合適的體位，一般常取坐位或半坐位，減少腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，改善膈肌運(yùn)動(dòng)撤機(jī)中必須有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)狀態(tài)，在采取每一撤機(jī)步驟后均需檢測(cè)有關(guān)指標(biāo)，對(duì)患者的撤機(jī)反應(yīng)做出評(píng)價(jià)有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療

適時(shí)采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣幫助解決呼吸肌疲勞撤機(jī)失敗的常見(jiàn)表現(xiàn)

以下跡象，考慮重新機(jī)械通氣或減慢脫機(jī)過(guò)程：收縮壓升高或降低≥20mmHg或舒張壓改變≥10mmHg脈搏增加20次／min以上呼吸頻率增加10次／min以上潮氣量≤250～300ml(成人)；呼吸費(fèi)力（三凹征）出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失?；蛐碾妶D改變；吸氧條件下Pa02≤60mmHg；pH≤7．30。表情痛苦、意識(shí)下降、大汗（注意分析：焦慮、大汗等癥狀不一定歸結(jié)于撤機(jī)失?。┟摍C(jī)困難的原因決定撤機(jī)成功的主要因素是呼吸肌的功能，其次是肺部氣體交換情況和患者的精神因素原發(fā)病因未解除脫機(jī)困難的原因中樞問(wèn)題：中樞驅(qū)動(dòng)下降、無(wú)驅(qū)動(dòng)呼吸肌疲勞、呼吸肌萎縮（膈肌）：危重病性肌病（CIM）皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯藥肺部問(wèn)題：呼吸衰竭未有效糾正呼吸肌相關(guān)性肺炎、肺纖維化呼吸道：氣道分泌物潴留：分泌物多、咳嗽無(wú)力營(yíng)養(yǎng)異常（不良、過(guò)度）負(fù)性情緒和心理性依賴撤機(jī)時(shí)機(jī)和方法問(wèn)題脫機(jī)困難的處理針對(duì)不同原因，采取不同處理方法合理的心理護(hù)理，減少病人的心理負(fù)擔(dān)有呼吸機(jī)依賴傾向的病人，針對(duì)其形成原因及時(shí)給予相應(yīng)處理呼吸肌疲勞Pourriat等研究表明，撤機(jī)后2h內(nèi)膈肌是呈疲勞狀態(tài)。從這個(gè)觀點(diǎn)來(lái)看，膈肌的疲勞應(yīng)該是撤機(jī)失敗的主要原因之一，Swartz等研究表明，膈肌疲勞并不能作為撤機(jī)失敗的主要原因大量的文獻(xiàn)表明存在膈肌疲勞和萎縮呼吸肌疲勞

原因肺部疾病未愈心輸出量↓低氧血癥通氣機(jī)與吸氣肌肉不協(xié)調(diào)營(yíng)養(yǎng)不良/感染等肌肉重量顯著減輕蛋白質(zhì)合成下降肌纖維目、直徑減少慢收縮抗疲勞纖維數(shù)目降低線粒體葡萄糖氧化和分解能力降低等呼吸肌疲勞

治療治療基礎(chǔ)肺部疾病糾正血液動(dòng)力血異常應(yīng)用合適的撤機(jī)技術(shù)使用茶堿類藥物增加膈肌強(qiáng)度改善營(yíng)養(yǎng)

谷氨酰胺膈肌起搏器技術(shù)氣道分泌物潴留有效抗生素氣道濕化吸痰胸部理療氣管插管的拔除脫離呼吸機(jī)并不等于具備拔管條件氣管內(nèi)導(dǎo)管還有保持氣道通暢，防止誤吸和清除氣道分泌物的作用拔管前應(yīng)確認(rèn)：咳嗽、吞咽反射正常拔管前及之后2小時(shí)禁食拔管前1-2小時(shí)注射地塞米松0.5mg/kg長(zhǎng)期氣管切開(kāi)者先做纖維喉鏡拔管前的判斷（一）喉部梗阻是否解除自主呼吸是否有力上呼吸道的氣管保護(hù)機(jī)制是否已經(jīng)恢復(fù)氣管內(nèi)吸痰是否不再必要拔管前的判斷（二）若插管的原因是喉部梗阻：

拔管前的判斷更大程度只是臨床經(jīng)驗(yàn)，必須作好再插管的準(zhǔn)備若插管的原因是喉部梗阻：

重點(diǎn)判斷反射的恢復(fù)。因咽部反射最先受到抑制而最后得到恢復(fù)，常將吞咽動(dòng)作所代表的咽部反射作為整個(gè)保護(hù)機(jī)制恢復(fù)的指標(biāo)拔管前的準(zhǔn)備所有氣管插管的器械清除氣道和口鼻腔分泌物，吸引從氣管內(nèi)開(kāi)始適當(dāng)給高氧排空氣囊內(nèi)氣體拔除氣管插管技術(shù)（1）調(diào)整患者的床至斜坡臥位防拔管時(shí)誤吸嘔吐或咳出物，利于胸部擴(kuò)張高濃度氧通氣數(shù)次松開(kāi)固定插管的膠布，需助手固定插管位置換無(wú)菌手套，將吸痰管插入氣管插管的遠(yuǎn)端吸痰時(shí)放氣囊，吸盡分泌物，包括周圍痰液。

注意：放氣囊后，頸部能聽(tīng)診到吸氣相漏氣氣流確信患者無(wú)喉頭水腫或氣道阻塞拔除氣管插管技術(shù)（2）深吸氣吸氣末時(shí)，緩慢并完全將導(dǎo)管拔出一次深吸氣后會(huì)產(chǎn)生一次呼氣或咳嗽，可避免由氣管插管引起的咽反射以及誤吸鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，并將患者口腔中殘余的分泌物吸凈評(píng)估呼吸情況，患者生命體征穩(wěn)定后方可離開(kāi)根據(jù)患者臨床癥狀，拔管后30分鐘查血?dú)獍喂茏⒁馐马?xiàng)導(dǎo)管的抽出須輕柔而快速在聲門(mén)最大開(kāi)放時(shí)抽出導(dǎo)管

將復(fù)蘇器接在導(dǎo)管上，在進(jìn)入肺內(nèi)氣流量最大時(shí)抽出

隨病人咳嗽，氣流噴出時(shí)順勢(shì)抽出拔管后注意給氧：觀察有無(wú)氣道梗阻、缺氧氣霧吸入：消腫、除痰拔管后激素噴霧治療拔管后并發(fā)癥拔管后上氣道阻塞（UAO）主要由于喉部水腫ICU發(fā)生率：3~30%與插管、導(dǎo)管留置時(shí)損傷，導(dǎo)管過(guò)粗，護(hù)理不當(dāng)，拔管后壓力解除，水腫更明顯有關(guān)分聲門(mén)上和聲門(mén)下水腫，嬰幼兒聲門(mén)下水腫多拔管后并發(fā)癥喉水腫喉水腫可能局限于聲門(mén)上、杓狀軟骨后或聲門(mén)下區(qū)域水腫發(fā)生率與下列因素明顯相關(guān)：①<17歲，發(fā)生率1%；②<4歲易發(fā)生；③導(dǎo)管過(guò)粗；④插管損傷；⑤氣管插管超過(guò)36h；⑥留置氣管導(dǎo)管時(shí)咳嗽；⑦術(shù)中變換頭頸位置。水腫與上呼吸道感染無(wú)明顯相關(guān)拔管后并發(fā)癥喉水腫喉水腫者一般在拔管6h內(nèi)易出現(xiàn)吸氣性喘鳴。尤其應(yīng)注意吸氣性喘鳴減輕或消失，可能為完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通氣功能改善氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)UAO評(píng)估氣囊排空后氣管插管周圍漏氣情況定性評(píng)估：有或無(wú)定量評(píng)估：漏氣量的大小氣囊排空前后呼出潮氣量變化的值氣囊排空前后呼出潮氣量變化的百分比氣囊漏氣試驗(yàn)操作前充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式，VT10ml/kg監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量，保證兩者相差小于20

ml氣囊漏氣試驗(yàn)完全排空氣囊記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量的大小取其中最小三個(gè)數(shù)的平均值注意咳嗽對(duì)VT的影響有時(shí)呼氣VT不穩(wěn)定氣囊漏氣試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)Intensive