先天性甲狀腺功能減退癥

先天性甲狀腺功能減退癥●概述●病因●臨床表現(xiàn)●診斷●鑒別診斷●新生兒篩查●隨訪概述先天性甲狀腺功能減退癥（CH）可能是原發(fā)性的，由于缺陷導(dǎo)致了由于促甲狀腺激素（TSH）受損，甲狀腺本身或中樞，原發(fā)性CH是最常見的新生兒內(nèi)分泌紊亂，傳統(tǒng)上細(xì)分為甲狀腺發(fā)育不全（TD）以及甲狀腺激素合成障礙，TD指的是一系列甲狀腺發(fā)育異常和發(fā)育不良，其中甲狀腺激素生成途徑分子缺陷導(dǎo)致激素分泌失敗結(jié)構(gòu)完整的腺體。未及時治療的甲狀腺功能減退可能導(dǎo)致體格生長發(fā)育落后及嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育延遲，如今發(fā)達(dá)國家均已納入新生兒篩查。病因分類●原發(fā)性甲狀腺功能減退癥●周圍性甲狀腺功能減退

甲狀腺發(fā)育不全甲狀腺素轉(zhuǎn)運異常甲狀腺素合成障礙甲狀腺素抵抗甲狀腺素抵抗●繼發(fā)性甲狀腺功能減退●相關(guān)綜合征

單純性TSH缺乏Pendred綜合征（甲減-耳聾-甲狀腺腫）PDS突變

TRH合成障礙Bamforth-Lazarussyndrome(甲減-腭裂-尖發(fā))TTF-2突變

TRH激素抵抗外胚層發(fā)育不良

垂體發(fā)育相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子缺陷先天性甲狀腺功能減退癥永久性發(fā)病率1:2500/1:3500一過性發(fā)病率取決于不同國家●甲狀腺功能缺失●異位●在位

發(fā)育不全

內(nèi)分泌功能障礙●母親或新生兒暴露于碘●母源性受體阻斷抗體●母體抗甲狀腺藥物治療●碘缺乏●甲狀腺激素合成障礙（H2O2，甲狀腺腫-耳聾綜合征）典型臨床表現(xiàn)輔助檢查1.甲狀腺功能檢查：確診的主要方法。若新生兒篩查TSH大于15-20mU/L，可疑甲低，再檢測血清T4、TSH確診，如T4仍低，TSH仍高，即可確診。如T4低，TSH正常，應(yīng)檢測T4、三碘甲腺原氨酸樹脂攝取率（RT3U）及計算游離甲狀腺素指數(shù)（FT4I）。甲低時，T4、RT3U、FT4I均低；而TBG缺乏癥則T4低，RT3U升高，F(xiàn)T4I正常。血清T4、TSH均低，為繼發(fā)性甲低。2.甲狀腺反射性核素顯像3.骨齡的測定4.TRH刺激試驗診斷依據(jù)病史：母親情況，出生史，喂養(yǎng)史，體重增長等體格檢查：有無黃疸/腹脹生化指標(biāo)：T4/T3降低，TSH升高影像學(xué)：甲狀腺B超，膝關(guān)節(jié)X線（膝關(guān)節(jié)骨骺端發(fā)育延遲）我國相關(guān)指南：/view/d34eb472ba1aa8114531d91f.html?from=search鑒別診斷呼吸困難、蒼白及發(fā)紺——呼吸系統(tǒng)疾病及心臟病嗜睡、活動少、肌張力低、喂養(yǎng)困難——敗血癥、腦損傷黃疸——溶血性黃疸、敗血癥以肝病特殊面容，大舌、皮膚干燥——黏多糖病生化指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度在臨床癥狀的基礎(chǔ)上，可以用生物學(xué)指標(biāo)FT4評估CH嚴(yán)重程度

嚴(yán)重<5pmol/L

中度5-10pmol/L

輕度10-15pmol/L基于膝關(guān)節(jié)X射線延遲骨骺成熟的基礎(chǔ)上血清甲狀腺球蛋白（TG）濃度低于檢測值閾值高度提示無癥狀或完全性甲狀腺球蛋白合成缺陷。生化指標(biāo)用于是否開始治療如果DBS的TSH濃度大于40mU/L，建議完善甲狀腺功能檢測后立即開始治療；如果TSH濃度<40mU/L，臨床醫(yī)生可能推遲治療，等待血清結(jié)果1-2天。如果血清FT4濃度低于同年齡標(biāo)準(zhǔn)，不管TSH濃度如何，建議立即開始治療。如果靜脈TSH濃度持續(xù)大于20mU/L，即使血清FT4濃度正常，建議開始治療。當(dāng)一個健康嬰兒的靜脈TSH濃度在6-20mU/L之間，而血清FT4濃度正常，建議進(jìn)行影像學(xué)診斷以試圖建立明確的診斷，如果TSH濃度仍升高3至4幾個星期，建議與家人討論立即開始補充L-T4并重新測試，或者不治療，2周后重新測試。治療建議常用藥物有L-甲狀腺素鈉、甲狀腺片、推薦單獨使用L-甲狀腺素鈉作為治療CH的藥物，盡快開始治療；應(yīng)該給予每天10-15ug/kgd的初始L-T4劑量，患有重度疾病的患兒，應(yīng)該用最高初始劑量進(jìn)行治療，然后應(yīng)根據(jù)TSH和FT4測定調(diào)整劑量。對于TSH大于10mU/L，而FT4正常的高TSH血癥，復(fù)查后TSH仍然增高者應(yīng)予治療，起始治療治療劑量可酌情減量，4周后根據(jù)TSH水平調(diào)整；應(yīng)使用L-甲狀腺素鈉片劑，將其粉碎并通過小勺以幾毫升水或母乳服用，避免與豆奶、鐵劑、鈣劑、消膽胺、纖維素和硫酸鋁等可能減少甲狀腺素吸收的食物或藥物同時服用。隨訪-各階段評價第一次隨訪檢查應(yīng)在治療開始1-2周后進(jìn)行

隨后的評價應(yīng)每2周進(jìn)行一次，直到TSH完全正常

然后每1-3個月進(jìn)行評價，直至年齡達(dá)到12個月在1-3歲之間，兒童應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行臨床和實驗室評價（每2至4個月）3歲后，評價應(yīng)每3-12個月進(jìn)行一次，直至成年如果依從性受到質(zhì)疑或甲功異常，則應(yīng)進(jìn)行更頻繁的評價在L-T4劑量或制劑發(fā)生任何變更后6周應(yīng)進(jìn)行額外的評估兒童時期的充分治療至關(guān)重要，應(yīng)避免過度治療新生兒篩查通過新生兒篩查早期發(fā)現(xiàn)和治療先天性甲狀腺功能減退癥（CH）可預(yù)防神經(jīng)發(fā)育殘疾并改善預(yù)后目前國內(nèi)通過TSH的篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲減患兒但是可能遺漏中樞性甲狀腺功能減退患兒TSH功能低下通常會伴有其他垂體激素缺陷總結(jié)先天性甲狀腺功能減退是一種異質(zhì)性較強的疾病部分是遺傳因素導(dǎo)致新生兒篩查是發(fā)現(xiàn)以及治療的關(guān)鍵w長期隨訪以及進(jìn)一步研究發(fā)病機制十分重要問題1.母親有甲減或甲亢，新生兒需要查甲功嗎？什么時候檢查合適？如TSH增高，什么時候復(fù)查？2.早產(chǎn)兒常規(guī)檢查甲功嗎？如果甲狀腺功能降低什么時候復(fù)查？先天性甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)，用藥指征及療程？問題3.足月兒優(yōu)甲樂用藥指征：1）TSH>10或20；2）TSH正常，T4偏低；3）單純TSH偏高，但<10；4.TSH<10的高TSH血癥兒童使用優(yōu)甲樂對智力發(fā)育的幫助？不治療對IQ有影響嗎？哪個功能區(qū)影響的大？問題5.優(yōu)甲樂劑量，復(fù)查及療程？1）初始劑量選擇；2）復(fù)查監(jiān)測甲功計劃；3）怎么調(diào)整劑量？什么時候減量？TSH下降快，是減量還是停藥？TSH值降低，但是T4、T3都正常，需要減量嗎？4）療程：TSH、T3、T4正