消化道出血護(hù)理查房課件

主要內(nèi)容2體格檢查護(hù)理診斷341疾病相關(guān)知識(shí)2病史簡(jiǎn)介護(hù)理措施5消化道出血護(hù)理查房-5下肢動(dòng)脈狹窄閉塞癥發(fā)病原因診斷臨床表現(xiàn)治療原則概念消化道出血護(hù)理查房-5下肢動(dòng)脈狹窄閉塞癥定義是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致肢體慢性缺血。隨著社會(huì)整體生活水平的提高和人口的老齡化，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率逐年提高。消化道出血護(hù)理查房-5病因

流行病學(xué)調(diào)查顯示吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、血液粘著性增高及高齡等是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的危險(xiǎn)因素。其中吸煙與糖尿病的危害最大，二者均可使周圍動(dòng)脈疾病的發(fā)生率增高3～4倍，合并存在危險(xiǎn)性更高。其次是高脂血癥，尤其是血低密度脂蛋白膽固醇升高，與全身多部位動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素并加以控制，能夠延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，降低下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。消化道出血護(hù)理查房-5【臨床表現(xiàn)】

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥一般見于中老年人，常伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥癥狀的有無(wú)和嚴(yán)重程度，受病變進(jìn)展的速度、側(cè)支循環(huán)的多寡、個(gè)體的耐受力等多種因素影響。癥狀一般由輕至重逐漸發(fā)展，但在動(dòng)脈硬化閉塞癥基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成時(shí)，可導(dǎo)致癥狀突然加重。早期可無(wú)明顯癥狀，或僅有輕微不適，如畏寒、發(fā)涼等。之后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行癥狀，這是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的特征性癥狀。表現(xiàn)為行走一段距離后，出現(xiàn)患肢疲勞、酸痛，被迫休息一段時(shí)間；休息后癥狀可完全緩解，再次行走后癥狀復(fù)現(xiàn)，每次行走的距離、休息的時(shí)間一般較為固定；另外，酸痛的部位與血管病變的位置存在相關(guān)性。病變進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)靜息痛，即在患者休息時(shí)就存在肢端疼痛，平臥及夜間休息時(shí)容易發(fā)生。最終肢體可出現(xiàn)潰瘍、壞疽，多由輕微的肢端損傷誘發(fā)。消化道出血護(hù)理查房-5

診斷

1.一般檢查因患者多為老年人，可能存在多種伴隨疾病及動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，需全面檢查，包括血壓、血糖、血脂測(cè)定，及心、腦血管評(píng)估等。。2.特殊檢查（1）節(jié)段性動(dòng)脈收縮壓測(cè)定測(cè)量下肢動(dòng)脈不同平面的壓力水平并雙側(cè)對(duì)比，如動(dòng)脈存在明顯狹窄，則其遠(yuǎn)端壓力明顯降低，可初步確定動(dòng)脈有無(wú)病變及其部位。（2）踝肱指數(shù)（ABI）應(yīng)用多普勒血流儀與壓力計(jì)，測(cè)算下肢踝部動(dòng)脈收縮壓與上肢肱動(dòng)脈收縮壓之比。靜息狀態(tài)下ABI一般在0.91～1.30之間，高于1.30提示動(dòng)脈管壁僵硬不易壓癟；ABI在0.90～0.41之間提示存在輕-中度缺血；ABI≤0.40，提示存在嚴(yán)重缺血。另外還有趾臂指數(shù)（TBI）可以了解末端動(dòng)脈病變情況。（3）經(jīng)皮氧分壓測(cè)定通過(guò)測(cè)定局部組織的氧分壓，可間接了解局部組織的血流灌注情況，評(píng)價(jià)缺血程度；并可用來(lái)判斷肢端潰瘍、傷口的愈合趨勢(shì)，經(jīng)皮氧分壓過(guò)低，提示傷口不易愈合。消化道出血護(hù)理查房-5（4）彩色多普勒超聲為常用篩查手段，可見動(dòng)脈硬化斑塊，管腔狹窄、閉塞等。該方法無(wú)創(chuàng)、方便且花費(fèi)較低，但對(duì)于治療的指導(dǎo)意義不大。（5）CT血管成像（CTA）已成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選檢查方法，可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、范圍、程度；明確診斷，并為治療方案的確定提供幫助。不足之處是由于需使用含碘造影劑，對(duì)腎功能可能造成影響，腎功能不全者慎用。（6）磁共振血管成像（MRA）同CTA，亦可為下肢動(dòng)脈動(dòng)脈硬化閉塞癥提供明確的影像學(xué)診斷，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需使用含碘造影劑，但對(duì)鈣化的分辨能力差，并可能會(huì)高估病變的嚴(yán)重程度。（7）數(shù)字減影血管造影（DSA）為診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn)，能確切顯示病變部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)情況，延遲現(xiàn)象可評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端流出道情況。DSA對(duì)于病變的評(píng)估及手術(shù)方式的選擇均具有重要意義，同時(shí)在有條件的醫(yī)院，可在造影的同時(shí)行血管腔內(nèi)治療，同期解決動(dòng)脈病變。消化道出血護(hù)理查房-5治療

1.一般治療動(dòng)脈硬化是一種全身性疾病，應(yīng)整體看待和治療，包括控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙等，并積極診治可能伴發(fā)的心腦血管疾病。在醫(yī)生指導(dǎo)下加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；并注意足部護(hù)理，避免皮膚破損、燙傷等。針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的藥物治療，主要用于早、中期患者，或作為手術(shù)及介入治療的輔助。常用藥物包括：抗血小板藥，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管擴(kuò)張及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成的藥物，如西洛他唑、安步樂(lè)克及前列腺素類藥物等。

2.手術(shù)治療目的是重建動(dòng)脈血流通道，改善肢體血供。手術(shù)指征包括：重度間歇性跛行，靜息痛，潰瘍或壞疽。手術(shù)方案的選擇應(yīng)綜合考慮血管病變的部位、范圍、程度、流出道及患者的身體承受能力等。（1）動(dòng)脈旁路術(shù)應(yīng)用人工血管或自體大隱靜脈，于閉塞血管近、遠(yuǎn)端正常血管之間建立旁路，分解剖內(nèi)旁路與解剖外旁路。解剖內(nèi)旁路按照原正常的動(dòng)脈血流方向構(gòu)建，符合人體的正常生理結(jié)構(gòu)，為首選的方法；解剖外旁路適用于不能耐受手術(shù)，以及解剖內(nèi)旁路走行區(qū)存在感染的患者。消化道出血護(hù)理查房-5（2）動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于短段主、髂狹窄或閉塞的患者，由于腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，目前已較少應(yīng)用，多作為動(dòng)脈旁路術(shù)的輔助，以利構(gòu)建良好的吻合口。（3）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)/支架植入術(shù)為微創(chuàng)治療方法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)快。該方法經(jīng)動(dòng)脈穿刺，輸送球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位，擴(kuò)張、重建動(dòng)脈管腔，結(jié)合血管腔內(nèi)支架的使用，可獲得較好的臨床效果。以往該技術(shù)僅應(yīng)用于短段病變，隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前對(duì)于長(zhǎng)段閉塞性病變也可成功開通。目前是首選的一線治療。消化道出血護(hù)理查房-5預(yù)防：該病的預(yù)防主要在于嚴(yán)格控制動(dòng)脈粥樣的硬化的危險(xiǎn)因素，如嚴(yán)格監(jiān)測(cè)、控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙，可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，降低下肢動(dòng)脈硬塞癥的發(fā)生率，并預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生。1.對(duì)存在上述一個(gè)或數(shù)個(gè)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治可能存在的動(dòng)脈狹窄、閉塞性病變。2.對(duì)于已發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，應(yīng)早期加強(qiáng)鍛煉、嚴(yán)格用藥，并加強(qiáng)足部護(hù)理，避免皮膚破損及外傷等，以防病情加重。3.對(duì)于已行手術(shù)或治療的患者，上述預(yù)防措施仍需堅(jiān)持應(yīng)用，以預(yù)防手術(shù)部位血管再狹窄及身體其他部位的動(dòng)脈發(fā)生病變。消化道出血護(hù)理查房-5

護(hù)理常見問(wèn)題1、疼痛與患肢缺血、組織壞死有關(guān)。2、抑郁與疾病久治不愈有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與肢端壞疽、脫落有關(guān)。5、知識(shí)缺乏缺乏患肢鍛煉方法的知識(shí)及足部護(hù)理知識(shí)。6、潛在并發(fā)癥出血、遠(yuǎn)端栓塞、移植血管閉塞、吻合口假性動(dòng)脈瘤

護(hù)理消化道出血護(hù)理查房-5五、護(hù)理措施1、心理護(hù)理由于肢端疼痛和壞死使病人產(chǎn)生痛苦心理，應(yīng)關(guān)心體貼病人，講解疾病有關(guān)知識(shí)，了解對(duì)該病認(rèn)知，使其情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

2、患肢護(hù)理主要原則是改善下肢血液循環(huán)沒(méi)注意肢體保暖，勿使肢體暴露于寒冷環(huán)境中，以免血管收縮。保暖可促進(jìn)血管擴(kuò)張，但應(yīng)避免用熱水袋、熱墊或熱水給患肢直接加溫，因熱療使組織需氧量增加，將加重肢體病變程度。放置合適體位，病人睡覺(jué)休息時(shí)取頭高腳低位，使血液容易灌注至下肢。告知病人避免長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)(站或坐)不變，以免影響血液循環(huán)。坐時(shí)應(yīng)避免將一腿擱在另一腿膝蓋上，防止動(dòng)靜脈受壓，阻礙血流。保持足部清潔干燥，每天用溫水洗腳，告訴病人先用手士水溫，勿用足趾試水溫，以免燙傷。皮膚瘙癢時(shí)，可涂拭止癢藥膏，但應(yīng)避免用手抓癢，以免造成開放性傷口和繼發(fā)感染。如有皮膚潰瘍或壞死，保持潰瘍部位的清潔、避免受壓及刺激;并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。消化道出血護(hù)理查房-5。3、疼痛護(hù)理早期輕癥病人可用血管擴(kuò)張劑、中醫(yī)中藥治療等。對(duì)疼痛劇烈的中、晚期病人常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。若疼痛難以緩解，可用連續(xù)硬膜外阻滯方法止痛。4、功能鍛煉鼓勵(lì)病人每天步行，指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，以疼痛的出現(xiàn)作為活動(dòng)量的指標(biāo)。

5、告知病人絕對(duì)戒煙及其危害性，指導(dǎo)病人戒煙。消化道出血護(hù)理查房-5

姓名：裘某性別：男年齡：83歲

病史：患者因反復(fù)頭痛頭暈4余年，再發(fā)一月，門診擬“暈厥待查”收入院，既往有高血壓、冠心病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、胃癌術(shù)后、肢動(dòng)脈硬化閉塞癥術(shù)后等病史。入院患者主訴偶有頭暈，感雙側(cè)小腿肚行走后疼痛不適，評(píng)分：2-3分，休息后可緩解。ADL評(píng)分100分，Braden評(píng)分3分，查體：BP194/80mmHg,T:36.8度，RR:18次/分，P:68-74次/分。消化道出血護(hù)理查房-51腦動(dòng)脈供血不足2.腔隙性腦梗塞3.高血壓4.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。汗跔顒?dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)5.胃癌術(shù)6.舌癌術(shù)后7.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥術(shù)后

初步診斷消化道出血護(hù)理查房-5病情變化6-11患者主訴行走后仍感雙小腿疼痛，無(wú)頭暈及胸悶等不適。6-12患者主訴行走時(shí)雙小腿疼痛，干咳嗽咳痰，痰較多，醫(yī)囑予丹紅針、凱時(shí)針、沐舒坦針等靜脈用藥，予竹瀝合劑口服。6-19患者主訴感雙小腿疼痛，疼痛評(píng)分3-4分，無(wú)咳嗽咳痰等不適，醫(yī)囑予明日行局麻下外周動(dòng)脈造影、球囊擴(kuò)張、必要時(shí)支架植入術(shù)，醫(yī)囑予可定片口服，停舒降之口服。并做好術(shù)前宣教。6-20患者予九點(diǎn)予輪椅送人導(dǎo)管室，血壓153/66mmHg,體溫36.6度，術(shù)前準(zhǔn)備以做好。6-2012：30返回病房，自訴傷口疼痛不明顯，輔料干結(jié)，左下肢制動(dòng)。6-2013：50患者面色蒼白，肢端發(fā)冷，BP:70/40mmHg,予加大吸氧，保暖，予多巴胺針泵入，快速靜滴生理鹽水500ml.14:57BP:98/50mmHg,予萬(wàn)墳靜脈用藥。17：15BP:94/53mmHg，自訴有頭暈，急查血：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.836，白細(xì)胞數(shù)22.2×10*9，紅細(xì)胞數(shù)2.45×10*12，血紅蛋白72克/L，醫(yī)囑與西力欣、硫酸鎂、利多卡因靜脈用藥。17：35BP:82/49mmHg，患者全身抽搐、四肢強(qiáng)直，持續(xù)5-6秒，予多巴胺針10ml靜推。消化道出血護(hù)理查房-5

19：00轉(zhuǎn)53床醫(yī)囑與白蛋白、萬(wàn)汶、碳酸氫鈉靜脈用藥。于病危通知。19：30心電監(jiān)護(hù)：竇性心動(dòng)過(guò)速100-120次/分，予去甲腎上腺素針靜脈用藥。20：30急查血交叉，輸血漿200ml,懸紅細(xì)胞2個(gè)單位，并留置導(dǎo)尿管。22：00，患者神智清，出現(xiàn)左上肢抽搐，予德巴金針泵入。22：30左下腹實(shí)音，右下腹鼓音，于上腹部CT:報(bào)告左側(cè)腹膜后血腫，兩側(cè)少量的胸腔積液。予股靜脈穿刺。23：45輸注紅細(xì)胞1.5單位，血漿190Ml1：00予拔出鞘管1；30輸注紅細(xì)胞1.5單位，血漿190Ml3：00患者惡心嘔吐一次，為咖啡色液體，予吸引器吸引，予洛賽克用藥。4：45雙肺聞及濕羅音，呼吸深大，意識(shí)不清，改面罩吸氧。6：00予胃腸減壓，插胃管，引出褐色液體，量不多。6：20麻醉科會(huì)診，氣管插管，上呼吸機(jī)。6：55頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出，予胸外按壓。消化道出血護(hù)理查房-5

6：58搶救成功，頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。胃腸減壓吸出深紅色液體150ml,予予洛賽克靜推。8：10患者嗜睡，引出黑褐色液體，查體；腹部膨隆。予萬(wàn)汶用藥。10：00患者室性心動(dòng)過(guò)速，心室率222次/分，立即除顫，并予西地蘭針，可達(dá)龍針用藥。10:46BP：78/45mmHg,予纖維蛋白原、康舒寧針靜脈用藥，予生理鹽水500ml,快速靜滴。12：20醫(yī)囑予轉(zhuǎn)ICU.消化道出血護(hù)理查房-5

6-12B超報(bào)告：左腎囊腫、雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣斑塊形成伴右側(cè)頸總動(dòng)脈局部狹窄、雙側(cè)股動(dòng)脈硬化伴多發(fā)粥樣斑塊形成、局部血管栓塞？

6-11下肢動(dòng)脈CTA報(bào)告：兩側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴兩側(cè)股動(dòng)脈上段閉塞，右側(cè)人工血管閉塞可能，側(cè)枝血管形成。檢查項(xiàng)目消化道出血護(hù)理查房-5十一項(xiàng)健康型態(tài)(一）健康感受--健康管理模式患者為退休人員，不吸煙喝酒，對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)較好，入院后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員宣教及心理護(hù)理，能配合治療和護(hù)理。（二）營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)：患者輪椅進(jìn)入,入院后：體重?zé)o明顯增減,血紅蛋白,白蛋白偏低.（三）排泄型態(tài)入院時(shí)小便清，尿量較少，無(wú)尿路刺激癥狀，大便排便規(guī)律。(四）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)患者入院時(shí)室內(nèi)活動(dòng)為主,.ADL評(píng)分：100分。術(shù)后需要專人的照顧，ADI評(píng)分0分。(五）睡眠休息型態(tài)入院后夜間睡眠尚可。消化道出血護(hù)理查房-5（六）認(rèn)知——感知型態(tài)患者對(duì)自身疾病較為關(guān)注，能配合治療。（七）自我感知——自我認(rèn)知型態(tài)患者退休人員，對(duì)疾病有一定了解，信任主管醫(yī)生，還是積極配合治療和護(hù)理。希望早日治愈康復(fù)出院。（八）角色——關(guān)系型態(tài)家庭關(guān)系和睦，家人對(duì)其關(guān)心,能適應(yīng)病人角色。(九)性——生殖型態(tài)患者25歲結(jié)婚,育有1子2女,夫妻和睦.(十）應(yīng)對(duì)——應(yīng)激型態(tài)患者適應(yīng)病人角色,入院后對(duì)疾病的治療由親人決定。女兒,老伴時(shí)常來(lái)看望她，對(duì)醫(yī)生護(hù)士信任，家人表示愿意積極配合治療。（十一）價(jià)值——信仰型態(tài)患者無(wú)宗教信仰，對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任.消化道出血護(hù)理查房-5一消化道出血護(hù)理查房-5二消化道出血護(hù)理查房-5

消化道出血護(hù)理查房-5：清理呼吸道無(wú)效:與患者呼吸衰竭有關(guān)①積極治療原發(fā)病。②把對(duì)清理呼吸道無(wú)效的觀察作為護(hù)理常規(guī),護(hù)理人員要詳細(xì)詢問(wèn)和掌握病人咳嗽吐痰情況,觀察病人的呼吸變化,必要時(shí)肺部聽診;④對(duì)咳嗽反射減弱和不會(huì)有效咳嗽的病人。指導(dǎo)其掌握有效咳嗽的正確方法。對(duì)意識(shí)障礙不能自主咳嗽排痰者,給予吸痰;⑤對(duì)痰液粘稠者使用超聲霧化吸人,一般每日2一3次,1次使用20耐生理鹽水,其內(nèi)加人適量抗生素和化痰藥⑥注意觀察并記錄病人出人量,便于補(bǔ)足液體,同時(shí)給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持療法。三消化道出血護(hù)理查房-5：