調(diào)取病例委托書

調(diào)取病例委托書調(diào)取病例委托書委托人：________________（委托人全名）身份證號(hào)：________________聯(lián)系電話：________________受托人：________________（受托人全名）身份證號(hào)：________________聯(lián)系電話：________________根據(jù)《中華人民共和國XX法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，我，委托人（委托人全名），特此委托受托人（受托人全名）為我辦理調(diào)取病例的相關(guān)事宜。委托事項(xiàng)：1.代為向________（醫(yī)院名稱）調(diào)取我（委托人全名）在________年________月________日至________年________月________日期間的病例資料；2.代為處理與調(diào)取病例相關(guān)的其他事宜。委托期限：自本委托書簽署之日起至委托事項(xiàng)辦理完畢為止。受托人在上述委托范圍內(nèi)所進(jìn)行的一切行為和所簽署的一切文件我均予以承認(rèn)，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。特此委托。委托人（簽名）：________________受托人（簽名）：________________日期：________________請(qǐng)確保你在填寫此委托書時(shí)，所有信息都是準(zhǔn)確和完整的。同時(shí)，你也需要確保受托人是你信任的人，且他她愿意并有能力完成你委托的任務(wù)。調(diào)取病例委托書（1）委托人：________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系電話：________________受托人：________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系電話：________________委托事項(xiàng)：本人，________________。委托期限：自簽署之日起至________________止。受托人權(quán)限：1.代表委托人前往醫(yī)院辦理調(diào)取病例手續(xù)；2.簽署、遞交與調(diào)取病例相關(guān)的所有文件和資料；3.領(lǐng)取并保管調(diào)取到的病例資料；4.在必要時(shí)與醫(yī)院方進(jìn)行溝通，以獲取所需的病例信息。受托人的代理行為均代表本人真實(shí)意愿，其法律后果由本人承擔(dān)。受托人在辦理上述委托事項(xiàng)過程中所簽署的相關(guān)文件，本人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。特此委托！委托人（簽字）：________________日期：________________受托人（簽字）：________________日期：________________請(qǐng)務(wù)必確保委托人和受托人簽字處的簽名是親筆簽名，并且日期填寫正確。此外，在填寫委托事項(xiàng)和受托人權(quán)限時(shí)，務(wù)必具體、明確，以避免可能產(chǎn)生的歧義或糾紛。調(diào)取病例委托書（2）委托人：________________身份證號(hào)：________________住址：________________受托人：________________身份證號(hào)：________________住址：________________委托事項(xiàng)：本人因________________作為我的代理人，代為辦理相關(guān)手續(xù)。代理權(quán)限：受托人________________辦理病例資料的調(diào)取、復(fù)印、蓋章等相關(guān)事宜。受托人應(yīng)在法律允許的范圍內(nèi)行使代理權(quán)，并妥善保管相關(guān)病例資料。委托期限：自本委托書簽署之日起至調(diào)取病例事宜辦理完畢止。本人對(duì)受托人在代理權(quán)限內(nèi)所實(shí)施的法律行為承擔(dān)全部法律責(zé)任。委托人簽字：________________日期：________________受托人簽字：________________日期：________________請(qǐng)務(wù)必確保委托人和受托人的個(gè)人信息準(zhǔn)確無誤，并在簽署前仔細(xì)核對(duì)委托事項(xiàng)和代理權(quán)限，以確保委托的合法性和有效性。此外，根據(jù)具體情況，您可能還需要在委托書中添加其他條款或細(xì)節(jié)，例如保密條款、費(fèi)用支付方式等。調(diào)取病例委托書（3）委托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系電話：________________受托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系電話：________________委托事項(xiàng)：本人，________________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)手續(xù)。委托權(quán)限：在委托期限內(nèi)，________________有權(quán)代表我辦理調(diào)取病例資料的所有相關(guān)手續(xù)，包括但不限于填寫申請(qǐng)表格、提交身份證明文件、領(lǐng)取病例資料等。受托人所簽署的一切文件和處理的一切相關(guān)事宜，我均予以承認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限：本委托書自簽署之日起生效，至________________止。若在此期限內(nèi)未完成委托事項(xiàng)，需提前與受托人協(xié)商并重新簽署委托書。特此委托！委托人簽名：________________簽署日期：________________受托人簽名：________________簽署日期：________________調(diào)取病例委托書（4）委托人：________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系電話：________________受托人：________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系電話：________________委托事項(xiàng)：本人因________________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理病例調(diào)取的相關(guān)事宜。委托權(quán)限：在委托期間，________________有權(quán)代表我辦理病例調(diào)取的全部手續(xù)，包括但不限于：1.前往________________或相關(guān)部門提交調(diào)取病例申請(qǐng)；2.接收、核對(duì)并保管病例資料；3.辦理與病例調(diào)取相關(guān)的其他必要手續(xù)。委托期限：本委托書自簽署之日起生效，至________________止。受托人應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，如有違規(guī)行為，本人將保留追究其法律責(zé)任的權(quán)利。特此委托。委托人（簽字）：________________日期：________________受托人（簽字）：________________日期：________________調(diào)取病例委托書（5）委托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________受托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________委托原因、事項(xiàng)、權(quán)限：委托人________________的病例調(diào)取相關(guān)手續(xù)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。委托人（簽字）：________________XXXX年XX月XX日受托人（簽字）：________________XXXX年XX月XX日注：1.本委托書一式兩份，委托人、受托人各執(zhí)一份。2.委托人在簽署本委托書時(shí)，已清楚了解委托事項(xiàng)的具體內(nèi)容和相關(guān)法律責(zé)任，并確認(rèn)受托人有能力完成委托事項(xiàng)。調(diào)取病例委托書（6）委托人：XXX性別：XX身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX受托人：XXX性別：XX身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX與患者關(guān)系：XXXX本人XXX，因XXX（原因），不能親自前往貴院調(diào)取病歷資料及