泌尿系統(tǒng)外傷

泌尿系統(tǒng)外傷掌握：腎、膀胱損傷的癥狀、診斷、鑒別診斷及治療原則。尿道損傷的病因特點、病理、診斷及治療原則。熟悉：泌尿系各種損傷的病因、發(fā)病機制、病理解剖。了解：輸尿管損傷的病因和診斷要點。創(chuàng)傷急救的原則按一定的順序對創(chuàng)傷病人進行恰當?shù)脑u估治療威脅生命的創(chuàng)傷利用放射學技術確認有意義的創(chuàng)傷對創(chuàng)傷后病人狀況的變化進行確認與及時反應啟動早期創(chuàng)傷的處理創(chuàng)傷后死亡通常發(fā)生的3個時期第一個時期

創(chuàng)傷發(fā)生后幾秒到幾分鐘之內。在這個創(chuàng)傷早期，通常是嚴重的腦或高位脊椎損傷，心臟，主動脈或其他大血管破裂。由于這些嚴重的創(chuàng)傷只有小部分病人能搶救成功，預防是減少這類創(chuàng)傷相關死亡的唯一辦法。第二個時期

創(chuàng)傷發(fā)生后幾分鐘到幾小時。這個時期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血腫，血胸，實質臟器的破裂（肝或脾），骨盆骨折，或其他伴隨出血的創(chuàng)傷。快速的評估和解決這些問題是創(chuàng)傷后救治的“黃金時間”。第三個時期

發(fā)生在創(chuàng)傷后幾天到幾周。通常是由于膿毒血癥和伴隨的多臟器功能衰竭而導致死亡。最重要的一點是優(yōu)先處理最危及患者生命的情況，比如呼吸衰竭比循環(huán)血容量不足更快導致死亡。其次，不必因診斷不明確而延誤有效的治療。第三，病史在首次評估與治療中不是必須的。嚴重創(chuàng)傷患者早期處理要求評估和治療同時進行。首先根據(jù)一系列的優(yōu)先順序鑒別和治療威脅生命的損傷。接著給予至關重要的臟器足夠的氧供（首要評估）。患者重要的功能必須快速有效的進行評估。治療內容包括快速評估，重要功能的恢復，較詳細的二級評估（從頭到腳）。最后，啟動決定性治療。從創(chuàng)傷治療的ABCDE開始，按順序評估氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙和環(huán)境暴露情況。第一節(jié)腎外傷

【病因】

1.開放性損傷由銳器、槍彈等直接貫穿所致，損傷部位與外界相通，常合并胸、腹部臟器損傷。

2.閉合性損傷（1）直接暴力：由腰、腹部直接受到撞擊或擠壓所致。（2）間接暴力：由高處墜落產生對沖力或突發(fā)暴力使腎急劇扭轉所致。此外，腎本身病變，如積水、腫瘤等更易受損。【病理】閉合性損傷的病理類型（圖48-1）分為：

(1)腎挫傷：局限于部分腎實質，包膜及腎盞腎盂黏膜完整。血尿輕微，可自行愈合。

(2)腎部分裂傷：腎實質部分裂傷，腎包膜破裂，腎盞腎盂黏膜破裂。常有血尿、腎周圍血腫。

(3)腎全層裂傷：裂傷外及包膜，內達腎盞腎盂黏膜。常引起廣泛腎周血腫，血尿，尿外滲，多需手術治療。

(4)腎蒂損傷：少見。腎蒂或腎段血管部分或全部撕裂，可發(fā)生大出血和休克。血管內膜損傷形成血栓可使腎喪失功能?！九R床表現(xiàn)】1．休克嚴重腎裂傷、腎蒂血管損傷及合并胸、腹部臟器損傷者，因出血和創(chuàng)傷可出現(xiàn)休克，甚至危及生命。

2．血尿可出現(xiàn)輕微血尿或大量肉眼血尿。

3．疼痛包膜下血腫、腎周軟組織損傷、出血與尿滲，均可引起腰、腹部疼痛。血凝塊阻塞輸尿管時可引起腎絞痛。

4．腰腹部腫塊腎周圍血腫和尿外滲時上腹部、腰部可出現(xiàn)腫塊。

5．發(fā)熱吸收熱，若血腫和尿外滲繼發(fā)感染可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀?！驹\斷】

1.病史與體檢腹部、腰背或下胸部外傷史。但要特別注意外傷的嚴重程度與癥狀并不一致。常有合并其他臟器損傷。

2.化驗尿含較多紅細胞；血紅蛋白、血細胞比容持續(xù)下降示有活動性出血。

3.特殊檢查B超和CT能提供腎實質裂傷部位、程度及血、尿外滲范圍的依據(jù)；MR一般不作為首選?！局委煛?.急診處理觀察生命體征，補液、輸血抗休克；檢查有無合并其他臟器損傷；做好手術探查的準備。

2.保守治療絕對臥床休息2～4周，恢復后2～3月內不宜參加體力勞動，避免劇烈活動以防止再度出血；嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫，尿顏色、腰部腫塊及血紅蛋白、HCT的變化；補充血容量和能量，糾正水、電解質紊亂；早期足量合理應用抗生素預防感染；合理使用止血、鎮(zhèn)靜止痛藥物。

3.手術治療適用于開放性腎損傷；閉合性腎損傷，經積極抗休克治療病情無好轉者；合并胸、腹腔臟器損傷者。手術方法：腎修補、腎部分切除術或腎切除術。介入栓塞術。4.并發(fā)癥處理第二節(jié)輸尿管損傷

【病因與病理】

醫(yī)源性多見。多在盆腔或腹膜后手術中分離粘連組織和處理術中出血時誤傷所致。亦可由輸尿管內進行器械檢查和操作（如活檢、碎石、套石、插入輸尿管導管等）引起。偶有由槍彈、銳器傷所致，常合并腹部臟器損傷。盆腔、腹膜后放療?？稍斐煞派湫該p傷。損傷分為鉗夾傷、結扎、切斷、撕裂傷、外膜剝脫后缺血壞死等，可引起缺血性壞死、尿外滲、尿性腹膜炎、漏尿、感染、腎積水等一系列病理變化。

【臨床表現(xiàn)】

損傷類型不同，臨床表現(xiàn)各異。主要：血尿，尿外滲，尿瘺，梗阻癥狀。腔內器械損傷黏膜時可出現(xiàn)明顯血尿。輸尿管被切斷或撕裂時，術中可見術野滲尿；尿外滲可引起腰痛、腹痛、腹脹、肌緊張和壓痛，出現(xiàn)腹部尿性囊腫、腹壁傷口滲尿、陰道漏尿、甚至形成經久不愈的尿瘺；一旦尿液流入腹腔則出現(xiàn)尿性腹膜炎；尿外滲繼發(fā)感染可有寒戰(zhàn)、高熱。輸尿管單側被結扎數(shù)日后引起傷側腰部脹痛、腎區(qū)叩擊痛、發(fā)熱和肌緊張，最終可導致腎積水和腎萎縮；雙側輸尿管被結扎則可出現(xiàn)無尿和尿毒癥?！驹\斷】

術中檢查正確處置。靜脈注射靛胭脂，術中能看到損傷處有藍色尿液流出；術后通過膀胱鏡觀察，可見健側輸尿管口噴藍色尿，而傷側則常無；在窺陰器下觀察陰道內可有藍色液體溢出。術后B超、CT、排泄性造影可顯示損傷部位、尿外滲范圍、腎積水；逆行造影顯示梗阻和造影劑外滲；腎圖可了解有無梗阻。

【治療】1.緊急處理積極抗休克，預防感染、處理其他合并損傷。

2.手術治療術中發(fā)現(xiàn)輸尿管鉗夾傷或小穿孔，可置入雙J管作支架和引流尿液，留置10天左右后經膀胱鏡拔除。輸尿管被結扎應立即拆除線結，必要時可切除缺血壞死段作端端吻合術，留支架管3～4周。輸尿管被切斷或部分缺損可作對端吻合術或輸尿管膀胱再植術，若缺損過長可作膀胱肌瓣輸尿管成形術、回腸代輸尿管術或自體腎移植術。第三節(jié)膀胱外傷【病因及病理】

1.開放性損傷多由槍彈、銳器等貫穿引起，常合并直腸或陰道等損傷。

2.閉合性損傷膀胱充盈或骨盆骨折時，易發(fā)生膀胱壁破裂。膀胱鏡檢查或經尿道前列腺、膀胱腫瘤電切術亦可引起醫(yī)源性膀胱穿孔。其病理類型分為：①挫傷：僅有膀胱黏膜或肌層損傷。②膀胱破裂：分腹膜內型破裂和腹膜外型破裂（課本圖48-4）。

膀胱破裂類型（1）膀胱腹膜外破裂（2）膀胱腹膜內破裂【臨床表現(xiàn)】

1．休克骨盆骨折、大出血常發(fā)生休克。

2．腹痛腹膜外破裂時，血腫和尿外滲引起下腹部疼痛、肌緊張和壓痛，直腸指診觸及直腸前壁飽滿感及觸痛；腹膜內破裂時，尿流入腹腔可出現(xiàn)腹膜炎和移動性濁音。3．排尿困難及血尿

4．尿瘺開放性損傷可出現(xiàn)體表傷口漏尿；合并直腸、陰道損傷時常有直腸或陰道漏尿。閉合性損傷尿外滲繼發(fā)感染后破潰可形成尿瘺。5.局部癥狀閉合性外傷體表皮膚腫脹、血腫和瘀斑。【診斷】

根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)，結合以下兩項檢查有助于明確診斷。

1.導尿試驗導尿管能順利插入膀胱，但僅流出少量血尿。經導尿管注入滅菌生理鹽水200-300ml，片刻后引出。引出量明顯減少或明顯增加，即液體進出量差異很大，均提示膀胱破裂。

2.X線檢查自導尿管注入造影劑300ml后攝前后位和斜位片，放出造影劑后再攝片，可見造影劑滲至膀胱周圍或腹腔內，顯示膀胱破裂部位。亦可注入空氣造影，若隔下同時出現(xiàn)游離氣體，提示為腹膜內膀胱破裂。3.膀胱鏡。

【治療】

處理原則：閉合膀胱壁傷口，保持通暢尿液引流，充分引流膀胱周圍及其他部位尿外滲。1.緊急處理防治休克。補液、輸血、止痛和鎮(zhèn)靜?？股仡A防感染。

2.保守治療僅有膀胱挫傷或破裂口較小的損傷，經持續(xù)導尿10天左右，應用抗生素預防感染，多可自行愈合。

3.手術治療膀胱破裂伴出血、尿外滲或合并其他臟器損傷，病情嚴重應盡早施行手術。清除血腫和尿外滲，修補破裂口，并作恥骨上膀胱造瘺或留置導尿管引流尿液2周。4.并發(fā)癥處理第四節(jié)尿道損傷一、前尿道損傷

【病因與病理】

男性尿道球部損傷多為會陰部騎跨傷所致。當硬物把會陰部擠壓在恥骨聯(lián)合下方時，可造成球部尿道挫傷、裂傷或完全斷裂。挫傷時僅局部水腫、出血，愈合后不發(fā)生狹窄；全層裂傷時，血腫和尿外滲愈合后可引起尿道狹窄。尿道完全斷裂時因兩斷端退縮、分離，血腫與尿外滲愈合后常發(fā)生尿道閉鎖。圖48-6尿道球部破裂的尿外滲若陰莖筋膜破裂，血和尿滲入會陰淺袋內，使陰莖、陰囊，會陰淤血腫脹并可擴展到下腹壁（圖48-6）；若處理不當，繼發(fā)感染可形成膿腫和尿瘺?！九R床表現(xiàn)】

會陰部騎跨傷后出現(xiàn)局部疼痛、尿道口流血，尿痛、排尿困難或尿潴留。血腫和尿外滲可引起陰莖陰囊、會陰部、下腹壁淤血腫脹，繼發(fā)感染時有發(fā)熱等。開放性損傷常有會陰部皮膚創(chuàng)口漏尿，處理不當可形成尿瘺?！驹\斷】

根據(jù)外傷史和上述臨床表現(xiàn)可作出初步診斷。在無菌條件下試插導尿管，能順利進入膀胱，提示尿道挫傷或部分裂傷；若插入受阻且流出血液，提示尿道裂傷或斷裂。尿道造影能顯示造影劑外滲，了解尿道損傷部位和程度?！局委煛?．緊急處理尿道球部海綿體損傷出血可致休克，應立即壓迫會陰部止血和抗休克治療。

2．尿道挫傷和輕度裂傷應用抗生素預防感染，多飲水，持續(xù)導尿1～2周。

3．尿道重度裂傷或斷裂早期行血腫清除、尿道修補或端端吻合術，術后留置導尿管2～3周。尿外滲引流，尿流改道。尿道狹窄排尿不暢者定期作尿道擴張。晚期可經尿道內狹窄部冷刀切開或電切術，亦可經會陰部切口作疤痕切除和尿道吻合術。

4.尿瘺解除狹窄，切除或清理瘺管。二、后尿道損傷【病因和病理】

骨盆骨折時附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產生剪切樣暴力，可使穿過于此的膜部尿道撕裂或前列腺尖部尿道斷裂。后尿道損傷亦可由骨盆骨折端刺傷和尿道內器械檢查或手術引起。圖48-7后尿道損傷尿外滲范圍后尿道斷裂時，常因骨折和血管叢損傷發(fā)生嚴重出血，形成膀胱和前列腺周圍血腫和尿外滲（圖48-7）?！九R床表現(xiàn)】

后尿道損傷，常因大出血引起創(chuàng)傷性、失血性休克；血腫和尿外滲可引起下腹部疼痛、肌緊張和壓痛。傷后發(fā)生排尿困難和尿潴留；尿道口可無或僅有少量流血；伴尿生殖膈撕裂時可有會陰、陰囊血腫和尿外滲?！驹\斷】