腦出血護(hù)理分享含內(nèi)容模板

腦出血護(hù)理查房匯報人：小1知Nursingroundsofcerebralhemorrhage查房目的查房目的了解腦出血的相關(guān)概念、常見病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。熟悉此病相關(guān)的護(hù)理診斷、措施及健康教育。幫助大家正確認(rèn)識此病，了解出血量的計算方法。入院查體輔助檢查病情進(jìn)展與診療病史01020403PART01病史步入病房，睡眠正常，二便正常，情緒穩(wěn)定，無過敏史，既往高血壓病史5年未規(guī)律服藥。壓瘡風(fēng)險評分：19生活自理能力評分：70跌倒風(fēng)險評分：40疼痛評分：0姓名：XXX性別：女年齡：52歲床號：X入院日期：2014-04-03出院日期：2014-04-21病史匯報1-基本信息3-評估2-主訴因“言語不清伴右側(cè)肢體無力2天”入院。PART02入院查體T:36.4℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：187/98mmHg神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏右上肢肌力3-級，右下肢肌力3級，左側(cè)上下肢體肌力5級，四肢肌張力正常。7入院查體PART03輔助檢查頭顱CT：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；2、雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。心電圖：1、竇性心率，2、T波改變生化報告：同型半胱氨酸２２.４ｕｍｏｌ／Ｌ↑，鉀3.1mmol/l↓，鈣2.11mmol/L↓，磷0.91mmol/l↓。血常規(guī)報告：中性粒細(xì)胞比率73.7%↑。9輔助檢查PART04病情進(jìn)展與診療1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室2、原發(fā)性高血壓3級極高危組3、低鉀血癥診斷03/0409:55予二級護(hù)理、低鹽低脂飲食，11:00CT結(jié)果回示1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。囑絕對臥床休息，避免用力；遵醫(yī)囑停二級護(hù)理改一級護(hù)理、“甘油果糖、甘露醇”減輕腦細(xì)胞水腫，”依達(dá)拉奉”清除自由基，“單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂納”營養(yǎng)神經(jīng)元，“泮托拉唑”抑酸防止急性胃粘膜病變，“尼莫地平片”控制血壓及緩解腦血管痙攣，持續(xù)吸氧、2/min，心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。04/0421:22－11/0406：28BP132-210/75-112mmHg之間，遵醫(yī)囑間斷給予硝普鈉，硝酸甘油微泵泵入，11/0406：28BP146/88mmHg，遵醫(yī)囑停止微泵泵入，予尼莫地平片及卡托普利控制血壓，血壓波動在120-194/70-100mmHg之間。12病情進(jìn)展與診療05/414:30患者嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，量約150ml，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，之后無惡心、嘔吐。06/4，11/4患者訴排便困難，遵醫(yī)囑開塞露納肛。14/409:05神志清楚，右側(cè)上肢肌力４級，右側(cè)下肢肌力４+級，左側(cè)肢體肌力５級，病情相對穩(wěn)定。予停止一級護(hù)理、吸氧及心電監(jiān)護(hù)，改為二級護(hù)理、病重。18/416：40患者未訴頭痛、惡心及嘔吐，頭顱CT回示：血腫已完全吸收，遵醫(yī)囑停病重、甘露醇、甘油果糖。病情進(jìn)展與診療腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。14定義高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤腦動脈畸形其他：腦動脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。15病因根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%~60%。②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血。（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血（5）腦室出血16臨床分類長×寬×層面×π／6=長×寬×層面大量腦出血：腦干（腦橋）﹥5ml小腦﹥15ml丘腦﹥10ml大腦半球：小量0—20ml中等量20—50ml大量50—80ml特大量﹥80ml出血量的計算方法腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)“三偏征”丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，針尖樣大小，注意呼吸，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛,眩暈,頻繁嘔吐，眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)。額葉、顳葉出血：精神癥狀，認(rèn)知障礙，抽搐。18臨床表現(xiàn)治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重控制血壓常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白控制腦水腫常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療（1）腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)（2）自理能力缺陷：與絕對臥床，偏癱有關(guān)（3）有誤吸的危險：與嘔吐有關(guān)（4）排便困難：與長期臥床，脹蠕動減少有關(guān)（5）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)（6）潛在并發(fā)癥—再出血、腦疝、上消化道出血護(hù)理診斷護(hù)理措施休息與安全：急性期患者需絕對臥床2-4W，頭部抬高15°-30°減輕腦水腫；病室保持清潔、安靜、舒適。日常生活護(hù)理：以高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食為主，同時做好口腔護(hù)理。協(xié)助更換體位，保持肢體功能位置，翻身時注意保護(hù)頭部，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡；注意保護(hù)會陰部皮膚清潔；保持大便通暢，避免用力。一般護(hù)理心理護(hù)理：評估患者心理狀態(tài)，鼓勵患者保持情緒穩(wěn)定。告知疾病治療及預(yù)后的有關(guān)知識，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。密切觀察意識、瞳孔、生命特征變化。發(fā)現(xiàn)有頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸深大伴鼾聲、意識障礙加重等情況，及時報告醫(yī)生。保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽，指導(dǎo)患者有效排痰的方法；患者發(fā)生嘔吐時，及時清除嘔吐物及咽部分泌物，防止嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息。病情觀察及護(hù)理建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，顱內(nèi)壓增高者遵醫(yī)囑給予脫水藥。維持血壓穩(wěn)定，患者的血壓保持在150-160/90-100mmHg之間為宜。密切觀察上消化道出血的癥狀和體征。觀察嘔吐物顏色、性狀、量。觀察患者有無黑便、嘔血等表現(xiàn)。保持良好的肢體位置，做好早期康復(fù)護(hù)理。病情觀察及護(hù)理使用脫水降顱壓藥物時，如20%甘露醇注射液、呋塞米注射液、甘油果糖等，應(yīng)注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化，防止低鉀血癥和腎功能受損。用藥護(hù)理用藥飲食心理康復(fù)出院指導(dǎo)2014-04-27進(jìn)行電話回訪，患者一般情況好，無頭昏頭痛，按時服藥中，生活能自理。電話回訪謝謝觀賞匯報人：小1知Thanksforwatching一例橋腦出血的護(hù)理個案分享匯報人：/時間：XX年XX月目錄CONTENTS1病史介紹2護(hù)理評估、措施、結(jié)局3反思與不足4討論腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞。包括同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹；對側(cè)肢體偏癱，感覺障礙；吞咽困難，聲音嘶啞。DESIGH個案情況床號：16床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時間：2015-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識障礙4小時。現(xiàn)病史：患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?！眰€案基本資料入院診斷：腦干出血?？企w查及一般情況：神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級；肌張力正常。急診帶入尿管。既往史：高血壓

過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者社會支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護(hù)工阿姨照顧。個案基本資料入院護(hù)理評估生命體征：T:36.2℃；HR：101次/分；R：21次/分；Bp:176/104mmHg；循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜，未聞及病理性雜音；神經(jīng)功能GCS評分：3分；雙瞳2mm，等大等圓，對光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級，肌張力正常；呼吸功能：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音入院護(hù)理評估營養(yǎng)狀態(tài)：NRS2002評分為

3

分，BMI19.22,留置胃管皮膚粘膜：無破損，壓瘡風(fēng)險評分23分DVT風(fēng)險評估：Autar深靜脈血栓評分：15分排泄：留置尿管，入院前大便正常ADL評分：0分，重度依賴精神狀態(tài)：昏迷診療經(jīng)過病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級。入院后嘔吐兩次。Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L。處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管。GCS為10分，肌力：左側(cè)III級，右上肢I(xiàn)I級，右下肢I(xiàn)級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級，左下肢I(xiàn)II級，右上肢I(xiàn)II級,右下肢I(xiàn)I級。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護(hù)胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況輔助檢查血液檢查尿液檢查CT及MRI四肢靜脈血管彩超心電圖胸片實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（一）

項(xiàng)目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字，單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字。單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字，單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題影像學(xué)資料腦干出血的常規(guī)護(hù)理：營養(yǎng)的干預(yù)尿管的護(hù)理預(yù)防壓瘡的護(hù)理個性化的護(hù)理：DVT的預(yù)防肢體功能鍛煉指導(dǎo)吞咽的干預(yù)入院時急需解決的問題：意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險DVT風(fēng)險潛在問題：有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險自理能力缺陷軀體移動障礙時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；日期依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價1/19

血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；3.動態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.血壓波動情況時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價19/11.患者入院時嘔吐2次；2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水3.白細(xì)胞14.89*109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)為73.6*109/L；有誤吸的危險1.體位：入院后嘔吐予頭偏向一側(cè)，生命體征穩(wěn)定后予搖高床頭15-30°；2.床邊備吸痰用物，按需吸痰；3.遵醫(yī)囑Q8h霧化吸入，抗炎；4.予持續(xù)胃管內(nèi)泵入營養(yǎng)液；5.口腔護(hù)理：使用刷牙法進(jìn)行口腔護(hù)理，保持患者口腔清潔；6.監(jiān)測患者的體溫、血象及胸片結(jié)果。1.患者痰液逐漸減少，現(xiàn)不需吸痰；2.

20/1體溫為38.7，予對癥處理后無發(fā)熱；3.26/1胸片顯示仍有感染灶；4.28/1白細(xì)胞計數(shù)8.95*109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)為70.7*109/L時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價19/1Autar深靜脈血栓風(fēng)險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風(fēng)險1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護(hù)理劑量3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項(xiàng)的結(jié)果4.建議患者家屬購買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風(fēng)險1.遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動。指導(dǎo)家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進(jìn)，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。1月21日后每1-2日排成型大便1次時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護(hù)理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管?；颊吣虺Ｒ?guī)正常；仍未拔出尿管。日期依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價1/191.左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂1.左側(cè)肢體肌力IV級，右上肢I(xiàn)I級，右下肢I(xiàn)II級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3.第三天輔以抗阻力運(yùn)動及被動/主動上肢運(yùn)動3-4次/天、被動/主動下肢運(yùn)動3-4次/天、10次/次。4.鼓勵支持：28/1請康復(fù)科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。?？谱o(hù)士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動坐起方法?？上葘⒋差^墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天,用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓(xùn)練3-4次時間依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評價20/1NRS2002評分為3分營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；3.指導(dǎo)患者買益力佳，每天加6勺

1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細(xì)胞總數(shù)為3.79*109/L日期依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施