糖尿病的外科治療

糖尿病的外科治療普通外科全球糖尿病流行趨勢(shì)全球糖尿?。―M）的患病人數(shù)已經(jīng)達(dá)到3.47億，全球DM的患病率將從2010年的6.4%上升到2030年的7.7%。中國(guó)：糖尿病第一大國(guó)2010年我國(guó)20歲以上糖尿病人群：ＤＭ總患病率：9.7%男性ＤＭ患病率：10.6%女性ＤＭ患病率：8.8%ＤＭ前期患病率：15.5%DM患病總?cè)藬?shù)：9240萬(wàn)DM前期患病人數(shù)：1.48億糖尿病的嚴(yán)重危害由DM引發(fā)的各種急慢性并發(fā)癥是造成患者死亡、致殘的主要原因，嚴(yán)重影響患者的壽命和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)療法的瓶頸目前DM的傳統(tǒng)治療模式主要采用內(nèi)科療法，包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物、注射胰島素等，尚無(wú)一種內(nèi)科療法能較為滿意的控制血糖水平，遏制DM及其并發(fā)癥的進(jìn)展。患者對(duì)治療手段的需求患者對(duì)終生服藥及注射胰島素依從性差，致使多數(shù)患者血糖控制不佳。嚴(yán)格的飲食控制和反復(fù)的血糖波動(dòng)對(duì)患者造成持續(xù)的精神壓力，影響生活質(zhì)量。DM患者迫切需要一種能有效控制DM及其并發(fā)癥的治療手段。外科醫(yī)生能做什么代謝手術(shù)起源于減重手術(shù)1967年受到胃潰瘍患者術(shù)后體重明顯減輕現(xiàn)象的啟發(fā)，Mason等完成了第一例胃限制性減重手術(shù)。當(dāng)時(shí)認(rèn)為其減重機(jī)制源于其患者術(shù)后胃容量減小，餐后飽脹感提前出現(xiàn)及食物消化能力減弱。此后，以減重為目的的手術(shù)方式不斷出現(xiàn)。意想不到的療效上世紀(jì)70年代，國(guó)外學(xué)者通過分析減重手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)肥胖病人接受手術(shù)后不僅體重顯著下降，而且其并非的2型糖尿?。═2DM）獲得了意想不到的緩解。Pories在手術(shù)治療肥胖癥時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)伴有T2DM的患者在接受減重手術(shù)后體重顯著減輕的同時(shí)，血糖也迅速恢復(fù)正常，而且血糖下降早于體重減輕?；颊卟辉傩枰魏谓堤谴胧┚S持血糖水平。阿根廷球星：馬拉多納，2005年在意大利bali接受了名醫(yī)謝諾的減肥治療，首先使用胃內(nèi)水球減肥15公斤，從心臟病病危狀態(tài)改善至可接受進(jìn)一步手術(shù)治療狀態(tài)，在接受了胃旁路手術(shù)后，馬拉多納成功減肥復(fù)出代謝手術(shù)對(duì)糖尿病的治療作用Pories等通過對(duì)608名接受胃旁路手術(shù)的肥胖癥患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)除體重顯著穩(wěn)定減輕外，T2DM患者（121/146）和糖耐量異?；颊撸?50/152)術(shù)后血糖、血清胰島素、糖化血紅蛋白水平均恢復(fù)正常。并在隨后長(zhǎng)達(dá)14年的隨訪中上述指標(biāo)長(zhǎng)期處于正常水平。同時(shí)發(fā)現(xiàn)DM相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也顯著下降。我國(guó)代謝外科的發(fā)展我國(guó)肥胖癥和DM外科治療始于2000年，代謝手術(shù)例數(shù)迅猛增長(zhǎng)。先后制定了一系列診療規(guī)范為我國(guó)代謝外科的發(fā)展提供了重要依據(jù)?！吨袊?guó)肥胖病外科治療指南（2007）》《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見（2010）》《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)（2011）》《手術(shù)治療糖尿病適應(yīng)癥及禁忌證專家共識(shí)（2013）》《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》代謝手術(shù)的術(shù)式胃容積限制型：胃袖狀切除術(shù)（SG）、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（AGB）、胃垂直綁扎成形術(shù)（VBG）營(yíng)養(yǎng)吸收不良型：膽胰分流術(shù)（BPD）、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD-DS）、十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù)（DJB）、回腸轉(zhuǎn)位術(shù)（IT）聯(lián)合型：Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、改良簡(jiǎn)易型胃旁路術(shù)（MGB）代謝手術(shù)常用術(shù)式代謝手術(shù)常用術(shù)式開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)以上術(shù)式可以用常規(guī)開放的方法完成，亦可以用腹腔鏡手術(shù)的方法來(lái)完成。由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開放手術(shù)，故我國(guó)2014指南強(qiáng)烈推薦腹腔鏡手術(shù)。代謝手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制目前關(guān)于代謝手術(shù)機(jī)制研究集中在胃腸激素的改變、體質(zhì)量的下降和飲食的減少、脂肪因子、炎性因子、腸道菌群、腸道內(nèi)糖異生、迷走神經(jīng)等。胃腸激素的改變學(xué)說(shuō)也稱腸-胰島軸學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為手術(shù)治療T2DM的效果與曠置近端消化道、食物（未消化或未完全消化）及早進(jìn)入遠(yuǎn)端消化道密切相關(guān)。其科學(xué)性被大多數(shù)學(xué)者肯定。腸促胰島激素(Incretin)分布于后腸的胃腸激素包括有胰高血糖樣肽（GLP-1）、多肽YY、腸高血糖素和胃泌酸調(diào)節(jié)素等，都是由遠(yuǎn)端回腸的內(nèi)分泌細(xì)胞L細(xì)胞所分泌。當(dāng)未完全消化的食物過早到達(dá)末端回腸時(shí)，會(huì)誘導(dǎo)腸源性內(nèi)分泌激素的合成、分泌增加。其中以GLP-1為目前研究熱點(diǎn)。腸促胰島激素的生理作用GLP-1主要由末端回腸和結(jié)腸的L細(xì)胞合成，可促進(jìn)胰島素分泌，刺激胰島β細(xì)胞增殖，抑制β細(xì)胞的凋亡。通過促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素來(lái)抑制胰高血糖素的釋放，并減輕周圍組織的胰島素抵抗，促進(jìn)葡萄糖的利用。后腸學(xué)說(shuō)代謝手術(shù)后，食物快速到達(dá)后腸之后，可以刺激遠(yuǎn)端回腸的L細(xì)胞對(duì)相關(guān)胃腸激素的分泌，發(fā)揮對(duì)血糖的調(diào)節(jié)作用，從而起到改善T2DM的作用前腸學(xué)說(shuō)代謝手術(shù)對(duì)前腸的曠置，使食物繞過前腸，避免了刺激腸抗胰島素的分泌，改善胰島素抵抗，這是代謝手術(shù)治療T2DM的重要因素。

胃腸激素新平衡的建立手術(shù)不僅改變了胃腸道的順序和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，同時(shí)也對(duì)胃腸道激素的分泌產(chǎn)生了重要影響。代謝手術(shù)改善了受損的調(diào)控系統(tǒng)，使胃腸激素分泌的程度、數(shù)量及持續(xù)時(shí)間得到調(diào)節(jié)，使腸促胰島激素的分泌和作用效果得到增強(qiáng)，腸抗胰島激素的分泌和作用受到抑制，重新達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。代謝手術(shù)的適應(yīng)癥《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》對(duì)代謝手術(shù)的適應(yīng)癥做了如下規(guī)定：1.T2Dm病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；2.病人的BMI是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標(biāo)準(zhǔn)；3.男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)；4.建議年齡為16-65歲。BMI與患者入選標(biāo)準(zhǔn)BMI臨床情況手術(shù)推薦等級(jí)≥32.5積極手術(shù)27.5-32.5患有T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分a或存在合并癥b可考慮手術(shù)25.0-27.5患有T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分a或存在合并癥b慎重開展手術(shù)ca：代謝綜合征組包括：高三酰甘油（空腹TG≥1.70mmol/L），低高密度脂蛋白膽固醇（男性空腹HDL-ch＜1.03mmol/L，女性空腹HDL-ch＜1.29mmol/L）、高血壓（動(dòng)脈收縮壓≥130mmHg或動(dòng)脈舒張壓≥85mmHg)b:合并癥包括糖代謝異常及胰島素抵抗/阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪肝炎、內(nèi)分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關(guān)節(jié)炎、腎功能異常等，尤其是具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素或T2DM慢性并發(fā)癥。c：有一定療效，但國(guó)內(nèi)外缺少長(zhǎng)期療效的充分證據(jù)支持，建議慎重開展。代謝手術(shù)的禁忌證《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》對(duì)代謝手術(shù)的禁忌證做出說(shuō)明:1.明確診斷為非肥胖型T1DM；2.胰島β細(xì)胞功能基本喪失，血清C肽水平低或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平；3：BMI＜25者目前不推薦手術(shù)；4.妊娠糖尿病及某些特殊類型DM病人；5濫用藥物或酒精成癮有難以控制的精神疾??；6、智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；7、對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者；8不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；9、不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者；10.全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。臨床結(jié)局評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1、無(wú)效：血糖、HbA1c與術(shù)前相比無(wú)明顯改善；降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無(wú)明顯減少2、明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbA1c＜7.5%。3、部分緩解：術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0%；FPG5.6—6.9mmol/L，且餐后血糖2h血糖7.8—11.0mmol/L；須保持1年以上。4、完全緩解：術(shù)后無(wú)需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6mmol/L，且餐后2h血糖＜7.8mmol/L；須保持1年以上。5、長(zhǎng)期緩解：達(dá)到完全緩解，并維持5年以上。術(shù)式選擇醫(yī)生在進(jìn)行術(shù)式選擇決策時(shí)須綜合考慮一下因素：手術(shù)的首要目的（單純減重還是治療代謝性疾?。划?dāng)?shù)蒯t(yī)療資源（外科醫(yī)生技術(shù)和設(shè)備條件）；病人個(gè)人意愿和傾向及對(duì)手術(shù)效果的期望；病人風(fēng)險(xiǎn)分層，綜合考慮病人年齡、DM病程、心肺功能狀態(tài)、對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)知度和配合度、隨訪的依從性及經(jīng)濟(jì)狀況。Roux-en-Y胃旁路術(shù)最常用、有效的術(shù)式，減重效果顯著，對(duì)糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較高，為代謝外科首選術(shù)式。Roux-en-Y胃旁路術(shù)胃袖狀切除術(shù)以限制胃容積為主，保持原胃腸道解剖關(guān)系，可改變部分胃腸激素水平。對(duì)T2DM病人的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，可作為重度肥胖（BMI＞50）病人第一階段的減重手術(shù)。膽胰分流并十二指