神經(jīng)外科急診急救課件

哈醫(yī)大附屬四院神經(jīng)外科

劉曉謙教授

神經(jīng)外科急診急救神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救范圍各種類型顱腦損傷脊髓損傷出血性腦血管病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血大于２０毫升腦動靜脈畸形（AVM）缺血性腦血管?。毙云谌芩āⅲ缎r內(nèi)）急性梗阻性腦積水神經(jīng)外科急診急救2013版一、顱腦損傷神經(jīng)外科急診急救2013版

顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，常見：交通事故，生產(chǎn)事故，自然災害，戰(zhàn)爭等，我科進行750余例手術(shù)其中1/5是外傷。

神經(jīng)外科急診急救2013版顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷線性骨折凹陷性骨折繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷神經(jīng)外科急診急救2013版頭皮撕脫傷神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版顱底骨折神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版顱骨凹陷骨折depressedfractureofskull

神經(jīng)外科急診急救2013版顱骨凹陷骨折

depressedfractureofskull神經(jīng)外科急診急救2013版顱骨凹陷骨折depressedfractureofskull神經(jīng)外科急診急救2013版硬膜外血腫epiduralhematoma神經(jīng)外科急診急救2013版

硬膜外血腫epiduralhematoma神經(jīng)外科急診急救2013版硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)后神經(jīng)外科急診急救2013版硬膜下血腫subduralhematoma神經(jīng)外科急診急救2013版顱腦損傷的處理著重于腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取良好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等疾病的護理和對癥治療，預防并發(fā)癥，以避免對腦組織的進一步損害。神經(jīng)外科急診急救2013版顱腦損傷的診斷程序病史傷情輕重閉合性或開放性根據(jù)體征和CT確立診斷

神經(jīng)外科急診急救2013版病情觀察1.意識2.瞳孔3.神經(jīng)系體征5.其它4.生命體征神經(jīng)外科急診急救2013版

昏迷評分（GCS）根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動

睜眼反應語言反應運動反應 正常睜眼4正確回答5按吩咐動作6 呼喚睜眼3錯誤回答4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮4 不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲3

不能言語1肢體過伸2

無反應1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分。神經(jīng)外科急診急救2013版特殊監(jiān)測1.CT檢查2.顱內(nèi)壓監(jiān)測3.腦誘發(fā)電位神經(jīng)外科急診急救2013版腦損傷分級按傷情輕重分級按Glasgow（GCS）昏迷評分法按GCS+傷后昏迷時間神經(jīng)外科急診急救2013版顱腦損傷現(xiàn)場急救中國有“搶救一條龍”的說法和做法而龍頭就是第一現(xiàn)場神經(jīng)外科急診急救2013版對傷者的全身有個判斷。查看傷者意識清楚不清楚，會不會說話。查看傷者的血壓、脈搏和呼吸，判斷有無休克、呼吸困難等。檢查胳膊、腿、胸、腹部等，正確搬動病人。要保證傷者的呼吸道通暢。神經(jīng)外科急診急救2013版呼吸道通暢極為重要清除呼吸道分泌物嘔吐是將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸深昏迷者須抬起下頜或留置咽通氣道環(huán)甲膜穿刺或氣管切開神經(jīng)外科急診急救2013版治療腦水腫，預防腦疝甘露醇、速尿、清蛋白、甘油激素，包括地塞米松、ACTH過度換氣神經(jīng)外科急診急救2013版轉(zhuǎn)運的醫(yī)院需掌握兩個原則

就近，抓緊時間，搶救腦外傷，時間就是生命醫(yī)院應有急診CT和神經(jīng)外科綠色通道神經(jīng)外科急診急救2013版顱腦損傷處理原則輕型留急診室觀察(意識、瞳孔等)24h顱骨X線片和頭CT對癥處理中型留觀或住院觀察48～72h顱骨X線片和頭CT對癥處理復查CT，做好手術(shù)準備重型住院ICU觀察，監(jiān)測，復查CT積極對癥處理高顱壓，癲癇等注意昏迷的護理和治療，保證呼吸道通暢及時手術(shù)神經(jīng)外科急診急救2013版手術(shù)治療

開放性腦損傷盡早進行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。閉合性腦損傷針對顱內(nèi)血腫和重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。神經(jīng)外科急診急救2013版手術(shù)方式

開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)神經(jīng)外科急診急救2013版對癥治療與并發(fā)癥處理

高熱躁動蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇尿崩消化道出血急性神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)外科急診急救2013版歐洲成人重型顱腦損傷診治指南入院前和入院時處理記錄恢復和穩(wěn)定有效的通氣和循環(huán)轉(zhuǎn)院前，必要時氣管插管，機械輔助呼吸高流量吸氧預防低氧血癥維持血壓受傷時間、原因和性質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)狀況其它傷初步檢查，可酌情作頭顱、頸椎、骨盆和其它部位X線檢查，有無胸腹傷，如有低血壓應在轉(zhuǎn)院前處理神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科處理（病人應轉(zhuǎn)到CT24h開機、能作快速診治的神經(jīng)外科病房）1、對復蘇和傷情再評估和處理2、作排除胸腹部傷等的全面檢查3、盡快作頭顱CT和定期復查頭顱CT4、顱內(nèi)血腫手術(shù)5、ICU監(jiān)測6、盡早建立營養(yǎng)支持7、防止發(fā)熱、高血糖及其他并發(fā)癥8、顱內(nèi)壓監(jiān)測，積極處理顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科急診急救2013版二、脊髓損傷神經(jīng)外科急診急救2013版

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。神經(jīng)外科急診急救2013版脊髓損傷分類脊髓震蕩脊髓挫傷與出血脊髓斷裂脊髓受壓馬尾神經(jīng)損傷神經(jīng)外科急診急救2013版脊髓損傷檢查全身檢查

注意有無復合傷，勿因搬動病人加重損傷局部檢查

局部有壓痛、腫脹、畸形及棘突分離神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查

X線平片、CT、MRI神經(jīng)外科急診急救2013版脊髓損傷治療1、搬運和轉(zhuǎn)運：

脊髓損傷主要是由脊柱骨關(guān)節(jié)損傷造成的，因此在搬動和轉(zhuǎn)運中必須保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。故搬運中要保持脊柱固定，使病人臥硬板床上，頭頸部吊帶牽引以策安全。神經(jīng)外科急診急救2013版脊髓損傷治療2、一般處理：查明有無胸腹臟器損傷如果呼吸苦難，宜早氣管切開，以便于減少無效腔和便于吸出氣管分泌物有腹脹者留置胃管有尿潴留者放置導尿管輔助人工呼吸及給氧吸入神經(jīng)外科急診急救2013版脊髓損傷治療3、脊髓損傷的治療原則：

壓迫脊髓的骨片、血腫、異物（彈片）一般應爭取早期手術(shù)清除。開放性脊髓損傷（火器或白刃傷）應盡早進行手術(shù)清創(chuàng)，并盡可能保存硬脊膜完整或在無感染的情況下修補硬脊膜。對椎體移位的脊髓斷裂傷，亦應進行椎體復位固定術(shù)，以便于將來的功能訓練和減輕痛苦。神經(jīng)外科急診急救2013版三、腦血管病神經(jīng)外科急診急救2013版概述血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率顱內(nèi)動脈破裂閉塞腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)外科急診急救2013版流行病學調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率 719/10萬發(fā)病率 219/10萬（年新發(fā)120-150萬）死亡率 116/10萬（年死亡80-100萬）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）神經(jīng)外科急診急救2013版基本要素 血管壁、血流動力學、血液流變學三大因素病理生理神經(jīng)外科急診急救2013版腦血管病的基本病理生理改變：

血管因素血液流變學因素血流動力學因素TIA腦梗塞缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風動脈硬化動脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血神經(jīng)外科急診急救2013版出血性腦血管病

腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)外科急診急救2013版腦出血原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因：高血壓動脈硬化少見病因：血管異常、腫瘤、血液病主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)大腦中動脈分支-豆紋動脈與主干呈直角分出，承受壓力較大供應深部腦組織的穿透支神經(jīng)外科急診急救2013版臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性起病狀態(tài)：激動或活動中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進展情況：迅速、數(shù)小時達高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出神經(jīng)外科急診急救2013版腦出血的治療原則就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療神經(jīng)外科急診急救2013版一般治療控制高血壓保持血壓<180／100mmHg降壓不可過速、過低密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）過高 抬高床頭約30度-45度正常 床頭放下過低 頭位放低持續(xù)過低 升壓藥神經(jīng)外科急診急救2013版控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20％甘露醇250m1，靜脈滴注（30min），每日2-4次甘油果糖250-500ml，靜脈滴注，每日1-2次速尿20-40mg，靜脈注射，每8-12小時白蛋白10-20g，靜脈滴注，每日1次神經(jīng)外科急診急救2013版手術(shù)治療1、小腦出血2、顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象3、腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死血腫量和部位：1、<10ml 不手術(shù)2、10-30ml 暫不手術(shù)，密切觀察3、﹥30ml 手術(shù)治療4、瀕死狀態(tài) 搶救治療神經(jīng)外科急診急救2013版問題-止血藥物的應用（非常規(guī)使用）對于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時，應及時使用止血藥物對于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物對于應用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時使用止血藥物神經(jīng)外科急診急救2013版蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分類：自發(fā)性SAH外傷性SAH-多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH-腦實質(zhì)出血破入主要病因：動脈瘤-占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90%先天性動脈瘤： 90%動脈硬化性動脈瘤： 7%感染性動脈瘤： 1%動靜脈畸形（AVM）-次之，額頂區(qū)多見神經(jīng)外科急診急救2013版臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計）起病誘因：活動用力或激動病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出*短暫意識障礙（一過性）神經(jīng)外科急診急救2013版臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一過性意識障礙腦膜刺激征：頸項強直、Kernig’s征動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈或小腦上動脈）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿C.S.F呈均勻血性（三管實驗）急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血神經(jīng)外科急診急救2013版SAH的危險性SAH再次破裂（復發(fā)）：3-4周內(nèi)易復發(fā)，死亡率成倍增長腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天-1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：發(fā)生較晚，1-2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類藥物神經(jīng)外科急診急救2013版實驗室輔助檢查CT：早期有價值，24小時后開始轉(zhuǎn)陰腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風險MRI：幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血DSA：檢查病因的主要手段TCD：能作為檢查血管痙攣手段神經(jīng)外科急診急救2013版SAH治療治療目標：避免SAH再出血防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥治療選擇：安靜、絕對臥床休息、避免激動抗纖溶藥物的使用腦血管痙攣治療病因治療（DSA后手術(shù)或介入治療）神經(jīng)外科急診急救2013版蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救早期血管造影72小時左右擇期血管造影3-4周后治療手段發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療容易發(fā)生再次出血，死亡率極高（約50%）發(fā)現(xiàn)動脈瘤神經(jīng)外科急診急救2013版動脈瘤術(shù)前CT神經(jīng)外科急診急救2013版動脈瘤術(shù)前CTA神經(jīng)外科急診急救2013版動脈瘤術(shù)前DSA神經(jīng)外科急診急救2013版動脈瘤術(shù)后CT神經(jīng)外科急診急救2013版SAH預后病因、出血部位、出血量有無再出血有無其它并發(fā)癥顱內(nèi)動脈瘤：首次病死率約30%，存活者2/3要復發(fā)，復發(fā)死亡率上升AVM：急性期病死率約為10%，復發(fā)<25%神經(jīng)外科急診急救2013版缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞（死）腦血栓形成腦栓塞神經(jīng)外科急診急救2013版短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）好發(fā)中年以后，男：女=2：1短暫、局限性腦功能障礙突然發(fā)生消失數(shù)分鐘數(shù)十分鐘24小時緩解、不遺留癥狀和體征1/4-1/5病人發(fā)展為完全性腦卒中另外：可逆性缺血性腦損害（reversibleischemicneurologicdeficit，RIND）神經(jīng)外科急診急救2013版短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）主要病因：主動脈-腦動脈系統(tǒng)的動脈粥樣硬化發(fā)病機制：微栓子學說：栓子進入血管引起小血管閉塞，小且易于溶解?？稍谘鄣讋用}發(fā)現(xiàn)栓子盜血現(xiàn)象：鎖骨下動脈管腔狹窄閉塞，上肢動脈內(nèi)壓力，血液經(jīng)對側(cè)椎動脈同側(cè)椎動脈同側(cè)鎖骨下動脈流向上肢其它病因：血壓低、動脈痙攣、血粘度增加、血液高凝、動脈炎、頸椎病等神經(jīng)外科急診急救2013版短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）臨床特征性表現(xiàn)：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)一側(cè)視力喪失（單眼黑蒙）一側(cè)肢體無力感覺障礙失語椎基動脈系統(tǒng)跌到發(fā)作、眩暈、復視、視野缺損交叉性運動、感覺障礙神經(jīng)外科急診急救2013版臨床考慮：完全性中風的前兆，意義重大檢查并積極治療（糾正）危險因素治療以抗血小板聚集為主，或抗凝治療阿斯匹林類藥物低分子肝素（療效不明確）外科干預處理外科手術(shù)治療頸動脈病變（內(nèi)膜剝離術(shù)）神經(jīng)介入治療頸動脈狹窄（擴張/支架術(shù)）搭橋術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）神經(jīng)外科急診急救2013版患者，黃×，男，73歲，因陣發(fā)性視物旋轉(zhuǎn)1月入院。有高血壓病史11年。腦血管DSA檢查提示右側(cè)椎動脈閉塞，左側(cè)椎動脈狹窄。于左側(cè)椎動脈狹窄處行AMG支架（4×14mm）置入術(shù)，造影顯示狹窄解除。神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版蔣×，男，57歲，右側(cè)肢體麻木、疼痛伴發(fā)作性頭昏2年余。頭顱MRI提示多發(fā)性腔隙性腦梗塞。DSA檢查提示：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段、右側(cè)椎動脈起始段、左側(cè)椎動脈均狹窄，于3處狹窄分別置入SMART支架，造影顯示狹窄消失。神經(jīng)外科急診急救2013版右側(cè)頸內(nèi)動脈（支架置入前后）神經(jīng)外科急診急救2013版右側(cè)椎動脈（amg支架置入前后）神經(jīng)外科急診急救2013版左側(cè)椎動脈（amg支架置入）神經(jīng)外科急診急救2013版梁×，男，65歲，腦梗塞患者。行腦血管DSA檢查顯示左側(cè)椎動脈狹窄達90%，右頸內(nèi)動脈局限性狹窄。于左椎動脈狹窄處行球囊擴張術(shù)，造影顯示狹窄明顯改善。神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)外科急診急救2013版動脈粥樣硬化性腦血栓形成發(fā)病率最高，約占全部中風的70~80%常見病因：動脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見腦動脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）次之結(jié)締組織病、真性紅細胞增多癥少見發(fā)生在顱底動脈環(huán)、基底動脈、頸動脈分叉處神經(jīng)外科急診急救2013版臨床特征發(fā)病年齡：多高齡，60歲以上，但是腦動脈炎則好發(fā)于任何年齡起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進展情況：數(shù)小時

2-3日前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)多數(shù)無意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀神經(jīng)外科急診急救2013版臨床表現(xiàn)表現(xiàn)取決于病變動脈供應的區(qū)域頸內(nèi)動脈系統(tǒng)一側(cè)半球受累：對側(cè)中樞性偏癱、感覺障礙、失語（優(yōu)勢半球病變）椎-基動脈系統(tǒng)腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào)神經(jīng)外科急診急救2013版顱內(nèi)主要動脈的供血區(qū)域以及閉塞的表現(xiàn)大腦中動脈 對側(cè)面部上肢癱瘓重大腦前動脈 對側(cè)下肢癱瘓重頸內(nèi)動脈 病側(cè)眼動脈+上述兩者大腦后動脈 對側(cè)同向偏盲基底動脈 Top,Locked-insyndrome小腦后下動脈 Wallenbergsyndrome神經(jīng)外科急診急救2013版輔助檢查血液流變學：血小板聚集、血粘度增高腦脊液檢查：大多正常腦血管功能檢查：經(jīng)顱多譜勒超聲（TCD）、腦循環(huán)動力學檢查（CVA）腦血流和代謝檢查：SPECT、PET神經(jīng)影像檢查：CT、MRI、DSAMRI新技術(shù)（f-MRI、MRS、DWI、PWI）神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)影像檢查時間的重要性發(fā)病在6小時內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應用:

超早期（<3-6小時）評價缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）神經(jīng)外科急診急救2013版MRI-T2MRI-DWIMRA神經(jīng)外科急診急救2013版神經(jīng)影像檢查技術(shù)的意義神經(jīng)外科急診急救2013版尋找腦血管異常的檢查手段-1頸動脈的超聲波檢查神經(jīng)外科急診急救2013版尋找腦血管異常的檢查手段-2經(jīng)顱多譜勒超聲波檢查（TCD）神經(jīng)外科急診急救2013版尋找腦血管異常的檢查手段-3血管造影技術(shù)（DSA、CTA、MRA）神經(jīng)外科急診急救2013版缺血性腦血管病治療原則提高缺血區(qū)血液灌注增加氧的供應和利用降低腦代謝防止并發(fā)癥防治中風復發(fā)神經(jīng)外科急診急救2013版病人一般情況的控制血壓控制急性腦梗塞病人血壓增高可能是由于腦水腫顱內(nèi)壓增高，而非高血壓病，可嚴密觀察而不必急于使用降壓藥WHO標準：220/120mmHg（200/100mmHg）避免過速、過低地降壓，以免影響腦血流灌注血糖控制急性期避免應用高糖液體（無氧代謝產(chǎn)生乳酸）有糖尿病，應使用胰島素對抗液體的糖份避免使用促進腦細胞代謝的藥物神經(jīng)外科急診急救2013版臨床治療恢復腦血流、改善腦循環(huán)超早期溶栓治療（rt-PA、UK、r-SK）早期抗凝、降纖治療（肝素、低分子肝素、降纖酶）傳統(tǒng)擴容稀釋治療（低分子右旋糖酐*）神經(jīng)保護治療鈣離子拮抗劑、自由基清除劑等腦水腫治療：脫水藥物的應用防治并發(fā)癥：導致腦梗塞死亡的主要原因*預防中風再發(fā)：抗血小板聚集治療神經(jīng)外科急診急救2013版急性腦梗死的搶救臨床常用的治療溶解血栓（溶栓治療）降低纖維蛋白原（降纖酶治療）抗血液凝固（肝素類藥物治療）活血化淤（中醫(yī)中藥治療）最有效的方法是溶栓治療，國內(nèi)外公認的搶救治療手段神經(jīng)外科急診急救2013版溶栓治療的利-弊起病6小時起病24小時溶栓治療血管部分再通血管主干閉塞神經(jīng)外科急診急救2013版溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓6-8%動脈溶栓9-12%機會難得必須在3或6小時內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例38%腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血神經(jīng)外科急診急救2013版溶栓治療-非常規(guī)使用藥物選擇：組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)治療途徑：動脈溶栓、靜脈溶栓選擇標準：“時間窗”（挽救缺血半暗區(qū)）發(fā)病后3-6小時以內(nèi)、CT陰性掌握適應癥和禁忌癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥神經(jīng)外科急診急救2013版急性腦梗塞溶栓治療及影響因素

1．三代溶栓藥物：

第一代：UK、SK。為非選擇性的溶栓藥，很快耗竭纖維蛋白原，使纖溶酶很快升高。溶栓效果確切，但為全身抗凝，出血并發(fā)癥多，且維持時間短。神經(jīng)外科急診急救2013版

第二代：rt-PA,rcu-PA（重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物），APSAS（乙酰纖溶酶原—鏈激酶復合物）。為選擇性纖溶藥物，使局部血溶中的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，起到溶栓作用。安全，但價格昂貴。大劑量可產(chǎn)生全身性出血的可能。半衰期短，有一定的血管再閉塞率。神經(jīng)外科急診急救2013版

第三代：正在開發(fā)之中，以提高選擇性溶栓效果，延長半衰期，減少劑量為目的。這一類藥物有嵌合性溶栓劑（將t-PA,scu-PA二級進行基因工程雜交而得），單克隆抗體導向溶栓劑，從南美吸血蝠唾液中分離出的纖溶酶原激活物等。神經(jīng)外科急診急救2013版2．溶栓治療途徑：

①靜脈給藥：栓子局部藥物濃度低，可引起全身出血性并發(fā)癥；治療中沒有考慮病人的個體差異，溶栓可靠性差。

②選擇性動脈內(nèi)灌注溶栓藥物：多采用股動脈插管，插入5F—8F導管注藥，完全或部分再通僅需6~8小時，（靜脈溶栓平均24小時）。

③超選擇性溶栓治療腦梗塞：采用共軸導管方法，直接導向，微導管直徑3F以下，導管頭端可以充分接近血栓形成部位，局部保持高濃度，療效確實可靠。但國內(nèi)外處初期臨床應用階段。神經(jīng)外科急診急救2013版3．溶栓并發(fā)癥：

①出血：

A.出血的主要危險因素是：

a.溶栓開始時間。

b.溶栓開始前BP＞200/160mmHg

c.頭顱CT有明顯的低密度改變。

d.嚴重的神經(jīng)功能缺損。神經(jīng)外科急診急救2013版B．出血的可能機制：

a.繼發(fā)纖溶亢進和凝血障礙。

b.長期缺血的血管已經(jīng)受損，通透性增

高而血液滲出。

C．血流再灌注后可能因反射機制而使再灌注壓升高。神經(jīng)外科急診急救2013版②再灌注損傷。

③再閉塞：發(fā)生率10~20%。神經(jīng)外科急診急救2013版高空墜落傷

神經(jīng)外科急診急救2013版高空墜落傷：是指人們?nèi)粘９ぷ骰蛏钪校瑥母咛帀嬄?，受到高速的沖擊力，使人體組織和器官遭到一定程度破壞而引起的損傷。多見于建筑施工和電梯安裝等高空作業(yè)，通常有多個系統(tǒng)或多個器官的損傷，嚴重者當場死亡。高空墜落傷者除有直接或間接受傷器官表現(xiàn)外，尚可有昏迷、呼吸窘迫、面色蒼白和表情淡漠等癥狀，可導致胸、腹腔內(nèi)臟組織器官發(fā)生廣泛的損傷。神經(jīng)外科急診急救2013版

從高處墜落后，機體受到機械力沖撞造成組織損傷。常見的有脊髓損傷、腦損傷、骨折與破裂挫傷、扭傷、關(guān)節(jié)脫位和內(nèi)臟破裂等，常為兩種以上的復合傷。相同高度、重力，在垂直接觸機體表面時創(chuàng)傷最重。

高空墜落時，足或臀部先著地，外力沿脊柱傳導到顱腦而致傷；由高處仰面跌下時，背或腰部受沖擊，可引起腰椎前縱韌帶撕裂，椎體裂開或椎弓根骨折，易引起脊髓損傷。腦干損傷時常有較重的意識障礙、光反射消失等癥狀，也可有嚴重合并癥的出現(xiàn)。神經(jīng)外科急診急救2013版判斷傷情

外傷史：患者有從高處墜落傷史，傷后出現(xiàn)不同程度的機體損傷。觀察患者的四大生命體征，然后檢查受傷部位和其他方面的變化。閉合傷較開放性損傷檢查困難，但內(nèi)臟器官的損傷往往是院外急救的特點。要注意患者的受傷部位，意識狀態(tài)，面容表情、出血量的多少，做出正確的判斷。多臟器損傷往往造成死亡。神經(jīng)外科急診急救2013版去除傷員身上的用具和口袋中的硬物。在搬運和轉(zhuǎn)送過程中，頸部和軀干不能前屈或扭轉(zhuǎn)，而應使脊柱伸直，絕對禁止一個抬肩一個抬腿的搬法，以免發(fā)生或加重截癱。創(chuàng)傷局部妥善包扎，但對疑顱底骨折和腦脊液漏患者切忌作填塞，以免導致顱內(nèi)感染。頜面部傷員首先應保持呼吸道暢通，撤除假牙，清除移位的組織碎片、血凝塊、口腔分泌物等，同時松解傷員的頸、胸部鈕扣。若舌已后墜或口腔內(nèi)異物無法清除時，可用12號粗針穿刺環(huán)甲膜，維持呼吸、盡可能早作氣管切開。急救方法神經(jīng)外科急診急救2013版復合傷要求平仰臥位，保持呼吸道暢通，解開衣領(lǐng)扣。周圍血管傷，壓迫傷部以上動脈干至骨骼。直接在傷口上放置厚敷料，繃帶加壓包扎以不出血和不影響肢體血循環(huán)為宜，常有效。當上述方法無效時可慎用止血帶，原則上盡量縮短使用時間，一般以不超過1小時為宜，做好標記，注明上止血帶時間。有條件時迅速給予靜脈補液，補充血容量?？焖倨椒€(wěn)地送醫(yī)院救治。神經(jīng)外科急診急救2013版擠壓傷與擠壓綜合征

神經(jīng)外科急診急救2013版定義（Crush

Injury）廣義：人體任何一個部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞均可理解為擠壓傷。如胸腔受到擠壓，產(chǎn)生肋骨骨折和肺挫傷。在產(chǎn)科，當嬰兒出生時頭顱被產(chǎn)鉗夾傷等。神經(jīng)外科急診急救2013版擠壓綜合征（Crush

Syndrome）特定的含義：人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受重物長時間（1小時以上）壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫。臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。如果進一步出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭，則稱為擠壓綜合征（Crush

Syndrome）。也有學者將之稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥（TraumaticRhabdomyolysis）。神經(jīng)外科急診急救2013版擠壓傷及擠壓綜合征的病理生理改變肌肉組織大量壞死有效血容量減少腎功能衰竭的發(fā)生神經(jīng)外科急診急救2013版

當發(fā)生以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭時，擠壓傷也就演變?yōu)閿D壓綜合征。擠壓綜合征的全身變化主要是急性腎功能衰竭的代謝變化，臨床表現(xiàn)和生化紊亂主要由水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)引起。病情輕者歷時3～5日，病重者1～2周；3周以上仍不恢復者，后果嚴重，死亡率高達40%。急性腎功能衰竭根據(jù)尿量的變化一般分為三期：少尿或無尿期，多尿期和恢復期。近年來由于復蘇技術(shù)的進步，不經(jīng)過少尿期的患者增多。神經(jīng)外科急診急救2013版血常規(guī)

判斷感染及失血狀況尿常規(guī)

尿肌紅蛋白尿比重判斷損傷程度及腎功能狀況定性及定量，作為診斷依據(jù)連續(xù)監(jiān)測判斷腎功能狀況血氣分析判斷酸堿平衡及肺功能輔助檢查

神經(jīng)外科急診急救2013版血肌酐判斷腎功能狀況血肌酸磷酸激酶心電圖出、凝血機能判斷肌肉損傷程度判斷有無高、低血鉀監(jiān)測預防DIC出現(xiàn)X線攝片判斷有無骨折及軟組織損傷狀況血電解質(zhì)判斷電解質(zhì)平衡狀況神經(jīng)外科急診急救2013版現(xiàn)場急救（美國舊金山市擠壓傷現(xiàn)場急救方案）解救前常規(guī)醫(yī)療，監(jiān)測處理循環(huán)控制器靜脈輸入生理鹽水2升，然后以500ml/h持續(xù)輸入（有心臟或腎臟疾病的傷員限制輸液）止痛建立心臟監(jiān)測碳酸氫鈉（1mEq～100mEq/kg）靜脈內(nèi)推注神經(jīng)外科急診急救2013版解救后如果T波高尖，QRS間期延長，應懷疑有無高鉀血癥注意有無低血壓如果有持續(xù)心律不齊，則緩慢（長于5分鐘）靜推氯化鈣（1克）或通過