門診及手術(shù)室外麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

門診及手術(shù)室外麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛門診手術(shù)Ambulatorysurgery,DaycasesOutpatientsurgeryDaysurgeryMorningadmissionsurgery門診手術(shù)中心Ambulatorysurgerycenters,ASCs門診全面開展中小型手術(shù)已是現(xiàn)代綜合醫(yī)院發(fā)展的一項新動向近年歐美各國正在大力開展此方面工作，建立了日間手術(shù)門診（Daysurgery/Samedaysurgery）門診手術(shù)病人數(shù)量占手術(shù)總例數(shù)的比例逐漸上升有些國家已達總手術(shù)量的50％~60％

三方面因素：治療觀念的改變外科麻醉技術(shù)的改變醫(yī)療保險的要求美國門診手術(shù)比例門診手術(shù)的優(yōu)點縮短了擇期手術(shù)預約的時間治療周期短降低創(chuàng)口感染率減少病人（特別兒童）的心理壓力減少術(shù)后并發(fā)癥節(jié)省費用從國家的角度講可節(jié)省大量醫(yī)療費用可緩解醫(yī)院床位的緊張國家可降低新建醫(yī)院的投資解決老百姓看病貴看病難問題從病人的角度講可顯著緩解病人等手術(shù)的時間解除病人住院必須臥床休息的戒律避免病人與親屬分離降低交叉性醫(yī)院性感染的機會病人選擇與麻醉前評估適應癥主要依據(jù)麻醉外科醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗，醫(yī)院設施及費用支付等情況而定不僅限于ASAⅠ-Ⅱ級病人，有些ASAⅢ級病人，只要病情穩(wěn)定，也可行門診手術(shù)門診手術(shù)種類普外科：膿腫切開引流肛瘺修補動-靜脈瘺手術(shù)乳房活檢疝修補淋巴結(jié)活檢趾甲手術(shù)腹腔鏡膽囊切除外瘺切除術(shù)神經(jīng)外科：肌肉活檢術(shù)神經(jīng)活檢術(shù)神經(jīng)切除術(shù)眼科：白內(nèi)障手術(shù)眼板腺切除術(shù)冷凍治療眼球摘除術(shù)眼瞼手術(shù)斜視矯正術(shù)眼壓測量婦科：巴氏腺囊腫切除活檢術(shù)刮宮術(shù)息肉切除術(shù)腹腔鏡檢查術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)宮腔鏡檢查骨科：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)骨活檢術(shù)囊腫切除術(shù)腕管松解術(shù)閉合復位清創(chuàng)術(shù)截肢術(shù)神經(jīng)節(jié)切除術(shù)泌尿科：包皮環(huán)切術(shù)前列腺活檢碎石術(shù)睪丸切除術(shù)經(jīng)膀胱鏡手術(shù)內(nèi)科：血管造影術(shù)皮膚科：皮膚病變切除術(shù)激光治療口腔科：下頜骨骨折復位牙齒矯形術(shù)

TMJ關(guān)節(jié)鏡檢查胸外科：食管擴張術(shù)起博器換電池血液科：骨髓活檢術(shù)腰穿耳鼻喉科：腺樣體切除術(shù)異物取出術(shù)喉鏡檢查乳突切除術(shù)鼓膜切開術(shù)息肉切除術(shù)鼻成形術(shù)扁桃體切除術(shù)鼓膜成形術(shù)整形外科：乳房切除術(shù)基底細胞瘤切除唇裂修補術(shù)耳成形術(shù)疤痕切除術(shù)植皮術(shù)兒外科：包皮環(huán)切術(shù)睪丸引降固定術(shù)不適于非住院手術(shù)麻醉伴有尚未診斷清楚的病人ASAⅢ級以上病人氣道困難，不易氣管內(nèi)插管早產(chǎn)以及伴呼吸道疾病的小兒手術(shù)出血量大術(shù)后嚴重疼痛凝血功能障礙擅用藥物者麻醉前準備1、術(shù)前檢查根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標準進行，并告知病人到達醫(yī)院的時間、穿合適服裝、禁食時間、手術(shù)持續(xù)時間必需的實驗室檢查，應包括血常規(guī)、尿常規(guī)，對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查、測定凝血功能、血清電解質(zhì)等2、術(shù)前準備麻醉前訪視禁食禁飲用藥情況麻醉科門診麻醉須知放錄像麻醉選擇與麻醉管理麻醉藥物選擇原則麻醉誘導迅速平穩(wěn)麻醉易于維持并有良好的鎮(zhèn)痛作用術(shù)后恢復迅速完全無或低麻醉并發(fā)癥良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用術(shù)前用藥抗焦慮藥：必要時用小劑量咪達唑侖建立靜脈通路監(jiān)測全麻區(qū)域麻醉全身麻醉誘導異丙酚或依托咪酯兒童可吸入氟烷或七氟醚誘導

氣道控制面罩、喉罩或氣管插管麻醉維持吸入麻醉藥(如地氟醚、七氟醚)或合用N2O靜脈泵注異丙酚加阿芬太尼復合N2O吸入?yún)^(qū)域麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬脊膜外阻滯周圍神經(jīng)阻滯局部靜脈麻醉臂叢阻滯監(jiān)測下的麻醉處理

（Monitoredanesthesiacare）MAC定義（ASA）是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情況下，需要專業(yè)麻醉醫(yī)師提供特殊的麻醉服務，監(jiān)護控制病人的生命體征，并根據(jù)需要適當給予麻醉藥或其他治療實質(zhì)：介于全麻和局麻之間，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛與(或不與)局部麻醉結(jié)合的一個新領域應用范圍消化道內(nèi)窺鏡術(shù)，纖維氣管鏡術(shù)，兒科影像術(shù)各種血管造影、介入性診斷及治療牙科手術(shù)，眼、耳鼻喉科手術(shù)，體外震蕩碎石體表包塊和病灶切除及其它整容外科手術(shù)關(guān)節(jié)鏡及肢體手術(shù)，疝修補、靜脈曲張手術(shù)膀胱鏡，經(jīng)尿道腫瘤和前列腺切除術(shù)經(jīng)陰道子宮切除及修復術(shù)，會陰部手術(shù)局部和區(qū)域麻醉需要鎮(zhèn)靜的病人ICU需要耐受體內(nèi)的某些有創(chuàng)或半有創(chuàng)裝置的病人宗旨監(jiān)測生命體征，不危害循環(huán)呼吸條件下，應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘的藥物，使實施MAC的病人有一個輕松而舒適的術(shù)前期、平穩(wěn)的無應激反應的手術(shù)過程，同時還必須有一個快而滿意的恢復期藥物選擇鎮(zhèn)靜抗焦慮藥：地西泮、咪達唑侖、丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯鎮(zhèn)靜止痛藥：氯胺酮、布托菲諾止痛藥：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、羅非昔布、酮洛酸α2-受體激動劑：可樂定、右美托咪啶等吸入性麻醉藥：N2O、七氟烷、地氟烷等拮抗劑：氟馬西尼、納洛酮等給藥方式

經(jīng)口、經(jīng)鼻、靜脈、肌肉或直腸等間斷性分次給藥和連續(xù)泵入病人自控鎮(zhèn)靜(patientcontrolledsedation,PCS)和醫(yī)生控制鎮(zhèn)靜靜脈給藥在成人較普遍兒童腸道給藥易于接受丙泊酚目前MAC中應用最多的靜脈麻醉藥咪達唑侖是鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘的優(yōu)先藥物，可作為術(shù)前用藥芬太尼是目前MAC期間最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼因其極短的時量相關(guān)半衰期3~5min，是目前所有阿片類鎮(zhèn)痛藥中獨一無二的。靜注負荷量0.5~1.0μg·kg-1，維持0.05~0.25μg/kg·min，用于MAC具有顯著的優(yōu)點

MAC的監(jiān)測血壓、心率和心電圖是基本要求監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平Ramsay評分警惕性／鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)鎮(zhèn)靜目測類比評分(VAS)腦電圖-雙頻指數(shù)(EEG-BIS)MAC恢復期管理及離院標準生命體征平穩(wěn)至少1h定向力恢復正常能自主行走且不伴頭暈僅有輕微疼痛，無惡心嘔吐等不良反應由麻醉和手術(shù)醫(yī)師共同簽署術(shù)后回家期間注意事項，及需要幫助時聯(lián)系地點和人員必須由有負責能力的成人護送并在家照看血流動力學穩(wěn)定性2分1分0分BP<15%基礎MAP值BP為15%~30%基礎MAP值BP>30%基礎MAP值步行2分1分0分定向準確且步態(tài)穩(wěn)健定向準確或者步態(tài)穩(wěn)健上述兩項都不能達到惡心與嘔吐2分1分0分極少中度嚴重疼痛2分1分0分極少中度嚴重手術(shù)出血2分1分0分極少中度嚴重Chung評分系統(tǒng)-PADSS評分系統(tǒng)并發(fā)癥總體并發(fā)癥可高達1:106，高于全身麻醉(1:120)、局部麻醉(1:277)和區(qū)域麻醉(1:268)另一影響因素是手術(shù)時間的長短，短于1h的手術(shù)，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為1:155，而長于3h為1:35并發(fā)癥促成與麻醉相關(guān)并發(fā)癥的最常見因素氣道梗阻誤吸支氣管痙攣嚴重心律紊亂預防鎮(zhèn)靜不宜過深，維持氣道通暢適當?shù)谋O(jiān)測專業(yè)人員在場負責給藥和監(jiān)護術(shù)后管理疼痛麻醉后惡心和嘔吐門診患者最常主訴的并發(fā)癥，也是門診患者術(shù)后住院的主要原因好發(fā)因素：運動性眩暈病史者，長期應用嗎啡類藥，應用N2O，胃脹，嚴重疼痛，腹腔鏡手術(shù)、睪丸固定術(shù)、斜視矯正術(shù)，體位性低血壓或低氧血癥治療：吸氧，5-HT3受體拮抗劑

病人相關(guān)因素手術(shù)操作相關(guān)麻醉藥物其他因素肥胖斜視矯正術(shù)依托咪酯術(shù)中血液進入胃腸道妊娠腹腔鏡手術(shù)氯胺酮未控制的疼痛暈動病史擴張宮頸及刮宮術(shù)阿片類藥物體位變化過快既往術(shù)后嘔吐病史睪丸固定術(shù)N2O較早下床活動飽胃曲張靜脈切除術(shù)肌松藥較早進食焦慮耳部手術(shù)吸入麻醉藥全身性低血壓女性空氣進入胃腸道迷走神經(jīng)興奮月經(jīng)周期的4-5天抗膽堿酯酶藥糖尿病年齡（2歲以下很少見）引起術(shù)后惡心和嘔吐的因素

防治PONV指南危險因素：女性、PONV史或暈車史、不吸煙、術(shù)后使用阿片藥物低風險20％1個危險因素未預防性用藥中度風險40％2個危險因素1種止吐藥高風險60％3個危險因素2種止吐藥極高風險>80％>4個危險因素3種止吐藥復合其它手段止吐藥物：5－HT3拮抗劑、氟哌利多、地塞米松、東莨菪堿、NK1拮抗劑、乘暈寧、異丙嗪（僅在補救時用）補充措施：P6穴位針灸刺激其它干預措施：補液治療、使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物、區(qū)域麻醉、全靜脈麻醉

藥物種類與藥物藥物劑量和給藥途徑苯扎明類成人10~20mg靜注

甲氧氯普胺兒童0.1~0.2mg/kg靜注酚噻嗪類

甲哌氯丙嗪5~10mg/70kg靜注/肌注類固醇成人4~10mg靜注

地塞米松兒童0.5~1.0mg/kg靜注5-羥色胺拮抗藥成人1~4mg/40~80kg靜注

昂丹司瓊兒童0.1mg/kg靜注擬交感神經(jīng)藥

麻黃堿10~25mg/70kg靜注/肌注抗膽堿能類

東莨菪堿片經(jīng)皮給予0.5mg,3天以上術(shù)后惡心和嘔吐的預防和治療恢復三個階段早期：麻醉結(jié)束-麻醉蘇醒，并發(fā)癥高發(fā)期，嚴密監(jiān)護中期：清醒-達到出院標準晚期：出院-完全恢復，改良Aldrete評分法出院標準手術(shù)部位無明顯腫脹、出血生命體征平穩(wěn)能口服飲料而不伴惡心、嘔吐能下地行走能以口服鎮(zhèn)痛藥控制疼痛尿道手術(shù)或椎管內(nèi)阻滯病人能自行排尿出院醫(yī)囑飲食用藥醫(yī)囑殘余肢體阻滯殘余：小心保護至功能恢復留下聯(lián)系電話外科醫(yī)師醫(yī)囑意外住院0.1％~5.0％，其中因惡心嘔吐、疼痛需住院治療者占50％以上術(shù)前評估術(shù)前準備術(shù)中麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后評價出院隨訪決定手術(shù)轉(zhuǎn)介入院診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉診斷性檢查及介入性診斷治療氣管、支氣管鏡（Bronchoscopy）胃鏡、腸鏡（Gastroscopy）食管鏡(Esophagoscopy)CT、磁共振檢查心導管檢查、心血管造影術(shù)及介入性治療腦血管造影術(shù)關(guān)節(jié)復位婦科：宮腔鏡、人工流產(chǎn)小兒患者逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）將內(nèi)鏡插至十二指腸降段，由內(nèi)鏡活檢孔插入造影管至十二指腸乳頭開口部，注入造影劑，作膽胰管X線造影、膽汁細菌學和細胞學、膽道壓力及乳頭括約肌功能測定等檢查此外，可作乳頭括約肌切開術(shù)、膽胰管碎石取石術(shù)、膽胰管內(nèi)支架安置引流術(shù)、鼻膽管引流術(shù)及膽道蛔蟲取出術(shù)等治療主要于膽總管下端結(jié)石、胰管結(jié)石、膽道腫瘤、急性膽源性胰腺炎及膽道蛔蟲癥等疾病，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用低等優(yōu)點，已成為膽胰疾病治療的重要手段手術(shù)室外麻醉的特殊性

與麻醉工作指南一、工作環(huán)境的特殊性多在遠離手術(shù)室的條件下進行麻醉，有些需在暗室或Ｘ線下進行，能見度差，影響麻醉操作和急救的順利進行Ｘ線機為高壓電裝置，禁用易燃、易爆麻醉藥Ｘ線，CT和MRI檢查，射線防護，麻醉醫(yī)師遠離檢查病人，應注意預防意外事故的發(fā)生監(jiān)護、急救設備及各種藥品均不如手術(shù)室齊備室內(nèi)空氣易被吸入麻醉藥污染體位的重力影響和突然改變體位，可嚴重干擾呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，造成各種意外事故二、造影劑或其它藥物的不良反應造影劑不良反應的發(fā)生率約為1/4萬，其中有5%屬嚴重反應Shehadi報道：302083例中有18例死亡近年來，由于制藥工藝的改進，其發(fā)生率和死亡率已明顯下降造影劑不良反應造影劑本身毒副作用：碘造影劑，嚴重-過敏性休克造影劑與麻醉藥物和其它治療用藥之間的相互作用：腎功能不全三、技術(shù)操作的危險性各種內(nèi)鏡檢查與治療，可造成臟器穿孔心導管檢查可引起大血管損傷，而致嚴重出血，亦可能引起氣栓和嚴重心律紊亂快速加壓注射造影劑或腹腔內(nèi)注入CO2都可能發(fā)生并發(fā)癥四、手術(shù)室外麻醉指南ASA關(guān)于手術(shù)室外麻醉推薦的指南可靠的備用供氧吸引裝置廢氣清除裝置必要的裝備、藥物和監(jiān)護儀器充分安全的電源插座照明設備空間要求急救設備：除顫儀、急救藥品，急救車良好的溝通和協(xié)同救助能力設備使用安全規(guī)范麻醉處理原則保障病人安全的前提下減少病人痛苦和不適方法簡便有效，心血管和呼吸抑制輕微

麻醉誘導快而平穩(wěn)，可控性強，可滿足手術(shù)、檢查和治療的要求蘇醒迅速，在麻醉恢復室停留較短時間，即能快速安全離院術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥少麻醉恢復質(zhì)量高，很快恢復到正常狀態(tài)麻醉具體要求認真做好麻醉前準備消除病人緊張和恐懼心理，減少麻醉并發(fā)癥對術(shù)中的病情變化及意外要有足夠的心理、藥物和設備準備，做好適時監(jiān)測和處理，但又要避免反應過度麻醉深度：維持生命體征穩(wěn)定、不嗆咳、不躁動無需深麻醉，但必須講究與檢查步驟密切配合主動了解檢查的進度，估計檢查時間的長短，靈活調(diào)節(jié)麻醉深度強調(diào)術(shù)后清醒迅速、安全，恢復保護性反射，減少惡心、嘔吐等副作用病人的選擇適應證（Indications）：大多數(shù)病人均為ASA分級I~II級近幾年認為ASA分級III~IV級處于穩(wěn)定或代償狀態(tài)病人、老年人也可考慮禁忌證（Contraindications）：健康狀態(tài)差于ASAIII級困難氣道，不易氣管內(nèi)插管早產(chǎn)兒及伴有呼吸道疾病的兒童手術(shù)出血量大的手術(shù)術(shù)后嚴重疼痛凝血功能障礙近期內(nèi)濫用藥物者心理缺陷者等麻醉前準備和用藥根據(jù)病情作有關(guān)的化驗檢查術(shù)前必須強調(diào)嚴格禁飲禁食成人術(shù)前禁食12h，禁飲3h過度肥胖、糖尿病、孕婦等禁食需更嚴格，即術(shù)前禁食12h、禁飲4h小兒遵循原則：2、4、6h麻醉前用藥成人一般不用，短效苯二氮卓類藥物及α2受體激動劑的應用

Pleaseanswerthefollowingquestions:

(NOYes)

Haveyouhadanythingtoeatordrinkinthelast4hrs?Haveyouhadanypreviousoperations?Willyougohomealone?Haveyou,oranybodyinyourfamily,everhadanyproblemswithgeneralanesthetics?Doyouhaveacoughoracold?

Haveyouhadanyseriousillnessesinthepast?Doyousufferwithheartdiseaseorhighbloodpressure?Doyouanklesswell?Doyougetbreathlessorhavechestpainonexerciseoratnight

Doyouhaveasthmaorbronchitis?Doyousmoke?Doyouhaveepilepsy?Doyouhavediabetes?Doyousufferfromanaemia,bruiseeasilyorbleedexcessively?Doyoudrinkexcessiveamountsofalcohol?

Haveyoueverhadliverdiseaseorbeenjaundiced?Areyouallergictoanything?Areyoutakinganydrugsormedication?Doyouhaveanylooseorfalseteeth?Doyouusuallywearcontactlenses?Iffemale,areyoupregnant?最后時刻取消或推遲手術(shù)的原因病變消失已進食沒有發(fā)現(xiàn)的異常檢查結(jié)果新出現(xiàn)的癥狀或之前沒有問出的病史沒有可以負責的護送人員陪伴回家而取消常用的麻醉方法局部麻醉神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯椎管內(nèi)阻滯基礎麻醉神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉全身麻醉MAC(MonitoredAnesthesiaCare)技術(shù)

麻醉后恢復與離院標準麻醉后恢復分三期

I期：病人恢復自主反射、能按指令行動此期氣道梗阻及其它并發(fā)癥發(fā)生的風險較高，應加強護理治療，嚴密監(jiān)測生命體征II期：目標是達到離院標準，有一般護理III期：目標是完全恢復生理和心理狀態(tài)

離院標準：生命體征穩(wěn)定在1h以上意識和定向力恢復正常，下肢感覺和肌張力恢復正常坐起與走動無眩暈、無惡心和嘔吐，閉眼站立無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象無劇痛，無出血Aldrete評分需留觀，隔夜后回家者：疼痛難忍，口服藥不能緩解排尿困難或不能自行排尿傷口滲血需進一步觀察需要繼續(xù)進行靜脈滴注常用的診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉一、腦血管、腦室及氣腦造影的麻醉腦血管造影(brainangiography)擇期和急診麻醉原則：患者安靜不動，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，避免顱內(nèi)壓升高麻醉前準備同全身麻醉麻醉處理合作者可在局麻或局麻+MAC下施行腦血管造影術(shù)，在造影前應給予適量鎮(zhèn)痛兒童和淺昏迷不能合作者，需采用基礎麻醉或全身麻醉全身情況差：氣管插管，靜脈復合麻醉或吸入麻醉并發(fā)癥：失血頸動脈血腫注射造影劑可因血管擴張導致暫時性低血壓高濃度造影劑快速注入，可誘發(fā)急性腦水腫、血栓形成、心臟停搏二、心血管系統(tǒng)檢查與

介入性治療的麻醉心導管檢查、心血管造影左心/右心，成人/小兒心血管功能異常：心律失常，心衰，心跳驟停風險麻醉前準備同全身麻醉成人術(shù)前1h可適量肌注術(shù)前藥4歲以下小兒不用術(shù)前藥4歲以上小兒可予適量術(shù)前藥，但不用Atropine，以免引起竇速肺高壓者術(shù)前可用嗎啡0.lmg/kg麻醉處理：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，全麻成人：芬太尼，咪達唑侖小兒：全麻，吸入/靜脈不合作或操作時間較長者可基礎麻醉、MAC或全麻氯胺酮靜注可使血壓升高，影響檢查結(jié)果面罩高氧流量進行淺全麻對全身情況差或紫紺型嬰幼兒以氣管內(nèi)插管或喉罩全麻較安全并發(fā)癥的防治：心律失常低血壓：缺氧、麻醉過深、失血或?qū)Ч茇菁ぶ滦穆墒С５纫鹦牧λソ?、急性肺水腫心肌梗死：主要發(fā)生于冠狀動脈造影術(shù)導管相關(guān)并發(fā)癥冠脈破裂血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥：出血、感染暈厥、急性腦缺氧：導管通過狹窄的右室流出道而堵塞血流或因缺氧誘發(fā)漏斗部痙攣，迷走反射顯影劑相關(guān)不良反應呼吸抑制：麻醉處理體溫下降三、氣管、支氣管鏡檢查與

支氣管造影的麻醉氣管支氣管鏡檢查擇期/急診麻醉前準備：同全麻麻醉處理：成人-表麻，小兒-全麻并發(fā)癥：心律紊亂、喉水腫、嘔吐誤吸支氣管造影麻醉前準備：控制炎癥，按全麻準備麻醉處理：成人-表麻，小兒-全麻插管拔管指征并發(fā)癥：氣道阻塞窒息、心臟停搏四、食道鏡檢查治療的麻醉合理的鎮(zhèn)靜技術(shù)：

MAC技術(shù)，實施鎮(zhèn)靜麻醉減少病人的不良感受，提高對檢查的耐受性穩(wěn)定心肺功能，防止心、肺并發(fā)癥消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)的麻醉麻醉處理：咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼及其衍生物和氯胺酮小劑量咪達唑侖(1.5~2mg)伍用丙泊酚(1~1.5mg/kg)為首選并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、其它

五、CT和MRI檢查的麻醉目的：保持檢查中平靜不動麻醉處理：合作或大齡兒童可行MAC嬰幼兒、病?；蚧杳圆缓献鞯牟∪诵桁o脈或氣插

并發(fā)癥：呼吸道阻塞、呼吸抑制、反流誤吸、循環(huán)抑制及顱內(nèi)壓進一步增高等多與術(shù)前病情估計不足、鎮(zhèn)痛藥相對過量有關(guān)CT和MRI檢查的麻醉具體方法：CT：10min氯胺酮2~3mg/kg肌注或1~2mg/kg靜注復合小劑量芬太尼或咪達唑侖微泵持續(xù)泵注異丙酚、右美托嘧啶嬰兒可直腸灌注水合氯醛30~50mg/kgCT和MRI檢查的麻醉MRI(40~50min)工作環(huán)境在高磁場內(nèi)限制金屬物品，麻醉者無法接近患兒頭部觀察病情和進行心肺聽診丙泊酚因為時效短并不具有優(yōu)勢，麻醉用藥常用氯胺酮、咪達唑侖、芬太尼、右美托嘧啶等麻醉效果關(guān)鍵在于首次用量要夠六、膀胱鏡檢查與治療的麻醉女性：表麻男性：椎管內(nèi)麻醉小兒：基礎麻醉、骶麻，全麻八、電痙攣治療

（Electricconvulsivetherapy）適應證：嚴重抑郁癥、躁狂癥、某些類型精神分裂癥、震顫麻痹綜合征禁忌證：嗜鉻細胞瘤相對禁忌：顱內(nèi)壓升高、近期腦血管意外、心血管傳導缺陷、高危妊娠、主動脈瘤及腦動脈瘤歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)近代交通由傳統(tǒng)的人力工具逐漸演變?yōu)?/p>

機械動力牽引的新式交通工具，火車、

汽車、電車、輪船、飛機先后出現(xiàn)。(2)通訊工具由傳統(tǒng)的郵政通信發(fā)展為先進

的電訊工具，有線電報、電話、無線電

報先后發(fā)明。(3)近代以來，交通、通訊工具的進步，推

動了經(jīng)濟與社會的發(fā)展。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)1911年，革命黨人發(fā)動武昌起義，辛亥革命爆發(fā)，隨后建立了中華民國，頒布了《中華民國臨時約法》；辛亥革命是中國近代化進程的里程碑。(2)1924年國民黨“一大”召開，標志著第

一次國共

合作正式實現(xiàn)，國民大革命興起。(3)1926年國民革命軍出師北伐，連克武昌、九江，直搗南京、上海，取得巨大成功。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌?/p>