顱腦損傷的護(hù)理查房

關(guān)于顱腦損傷的護(hù)理查房

主要內(nèi)容1、病情介紹3、護(hù)理診斷2、顱腦損傷相關(guān)知識(shí)4、護(hù)理措施第2頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史匯報(bào)患者：劉奇，男，20歲。因“車禍致傷頭部等多處1小時(shí)余?！比朐??；颊咭蜍嚨溨聜^部等多處，傷后立即昏迷。至我院后，急診立即予氣管插管，人工呼吸。骨科予手法復(fù)位右股骨骨折當(dāng)日在氣靜全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。第3頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史匯報(bào)術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT示顱腦損傷術(shù)后，右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫。故急診在全麻下行右側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，留硬膜外引流管一根。9月23日給予在局麻下氣管切開術(shù)?；颊咛幱谏罨杳誀顟B(tài)，右瞳散大，左瞳3mm，對(duì)光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸機(jī)輔助呼吸。存在電解質(zhì)紊亂：高鈉，低鉀。經(jīng)我科會(huì)診后，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。誰能告訴我，他到底怎么啦第4頁,共32頁，星期六，2024年，5月病史匯報(bào)入科時(shí)中度昏迷，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，體溫37.1℃，心室率111次/分，血壓133/101mmHg，指測脈氧100%，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑4mm，右側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。右下肢皮牽引，四肢肌力無法檢測。GCS評(píng)分（1-1-2）計(jì)4分。10.1:體溫39.2℃,

第5頁,共32頁，星期六，2024年，5月輔助檢查頭顱CT示：左側(cè)硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，廣泛腦挫裂傷多發(fā)顱骨骨折，環(huán)池消失.第6頁,共32頁，星期六，2024年，5月實(shí)驗(yàn)室檢查治療：9.20輸入紅懸500ml，血漿400ml9.22輸入紅懸300ml第7頁,共32頁，星期六，2024年，5月患者診斷1、特重型顱腦損傷：廣泛腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)硬膜下血腫，右頂部硬膜外血腫多發(fā)顱骨骨折，原發(fā)性腦干傷右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫2.右股骨干骨折第8頁,共32頁，星期六，2024年，5月治療措施

1.多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征，記出入量，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定；2.呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)氣道濕化，輔助吸痰；3.冰帽腦保護(hù)；4.加強(qiáng)抗感染治療，5.營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、6.維持水電解酸堿平衡。第9頁,共32頁，星期六，2024年，5月相關(guān)知識(shí)定義顱腦損傷（headinjury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。第10頁,共32頁，星期六，2024年，5月?lián)p傷機(jī)制①強(qiáng)力移動(dòng)與旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪力變形；

②運(yùn)動(dòng)著的頭顱突然受阻而靜止，或當(dāng)顱骨變形時(shí)，腦自著力點(diǎn)顱骨內(nèi)面猛然移開所產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用；

③顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對(duì)面顱骨內(nèi)面反沖；

④顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運(yùn)動(dòng)，而沖撞于對(duì)側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面。第11頁,共32頁，星期六，2024年，5月顱腦損傷的分類急性顱腦損傷顱傷腦傷開放性閉合性開放性閉合性頭皮損傷顱骨損傷頭皮血腫顱骨骨折顱骨與腦損傷顱底骨折原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷非火器傷火器傷非火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷前窩骨折中窩骨折后窩骨折原發(fā)性腦受壓腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷腦水腫腫脹顱內(nèi)血腫單發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫顱腦損傷約占全身損傷的15%

第12頁,共32頁，星期六，2024年，5月顱腦損傷分類：輕度

COMA〈0.5小時(shí)頭痛無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征中度COMA〈12小時(shí)輕度陽性體征T,P,R,BP改變重度：

COMA〉12小時(shí)明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變特重度：COMA〉12小時(shí)明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：：顱內(nèi)急性出血〈3小時(shí)，合并腦疝第13頁,共32頁，星期六，2024年，5月

GCS（GlasgowComaScale）

特重〈5分，重6-8分，中9-12分，輕13-15分，昏迷<8分

eye Scal

verbal

scale move

scal

正常 4 回答正確 5 遵囑活動(dòng) 6

呼之睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 定位動(dòng)作 5

刺痛睜眼 2 言語不清 3 肢體回縮 4

無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3

無反應(yīng) 1 無反應(yīng)1肢體過伸 2

第14頁,共32頁，星期六，2024年，5月腦挫裂傷定義主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成第15頁,共32頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙較重，持續(xù)時(shí)間較長，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者。2.生命體征變化較明顯，體溫多在３８℃左右，脈搏和呼吸增快，血壓正常或偏高。3.清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙。4.神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙、偏盲和局灶性癲癇等。5.腦膜刺激癥狀如頸強(qiáng)直、克氏征陽性等。第16頁,共32頁，星期六，2024年，5月三種顱內(nèi)血腫示意圖第17頁,共32頁，星期六，2024年，5月護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙2.氣體交換受損2.清理呼吸道無效3.體溫調(diào)節(jié)無效：體溫過高4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5.肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘第18頁,共32頁，星期六，2024年，5月護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理

?？谱o(hù)理

第19頁,共32頁，星期六，2024年，5月意識(shí)障礙：與重度顱腦損傷有關(guān)

（1）嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時(shí)進(jìn)行Glasgow評(píng)分，判斷昏迷程度。?？谱o(hù)理

（2）遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。

（4）躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。

患者仍處于昏迷狀態(tài)第20頁,共32頁，星期六，2024年，5月氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞

受損有關(guān)1、觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律3、保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出4、吸痰刺激患者咳嗽。5、觀察呼吸機(jī)各參數(shù)。第21頁,共32頁，星期六，2024年，5月

清理呼吸道無效:痰液無法自主排出

保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。1、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

2、翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

3、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。

4、痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次。

氣道通暢無積痰第22頁,共32頁，星期六，2024年，5月體溫過高：與顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦體

溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)護(hù)理措施：1、定時(shí)測量體溫，體溫過高時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實(shí)施腦保護(hù)。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。體溫時(shí)有異常第23頁,共32頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量---禁食及

腸道功能障礙有關(guān)1、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質(zhì)，并逐漸過渡到高蛋白飲食

2、保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。3、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑、20%白蛋白等?；颊弑秋暎咳諗z入熱卡充足

第24頁,共32頁，星期六，2024年，5月肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)：與軀體活動(dòng)障礙，及牽引使用不當(dāng)有關(guān)1、患者長期臥床給予被動(dòng)肢體功能位。2、定期給與肢體按摩，防止肌肉萎縮。3、右下肢使用皮牽引，隨時(shí)觀察牽引位置、力線是否正確，維持有效牽引。?？谱o(hù)理牽引正確，肢體處于功能位第25頁,共32頁，星期六，2024年，5月皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)及牽引有關(guān)護(hù)理措施1、持續(xù)使用氣墊床2、定時(shí)翻身3、每班檢查牽引受力點(diǎn)，并給與保護(hù)4、給與康惠爾泡沫貼給與保護(hù)。右足跟發(fā)生壓瘡第26頁,共32頁，星期六，2024年，5月

潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘

1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。2、預(yù)防VIP的相關(guān)護(hù)理措施。3、尿道口護(hù)理每日Bid，抗反流尿袋定期更換。4、順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑第27頁,共32頁，星期六，2024年，5月

管道護(hù)理置管時(shí)間記錄觀察無菌通暢固定第28頁,共32頁，星期六，2024年，5月?？谱o(hù)理

體位，對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高15～30度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。第29頁,共32頁，星期六，2024年，5月?？谱o(hù)理皮牽引的護(hù)理：將皮牽引套固定于患者，在易受壓部位用棉墊加以保護(hù)。皮牽引重量一般不超過5Kg，過重易損傷皮膚或引起水