醫(yī)院壓力性損失管理制度

PARTTWO壓力性損失的制度contents目錄

壓力性損傷的定義壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估壓力性損傷的管理和報(bào)告管理壓力性損傷的分期和護(hù)理管理一、壓力性損傷的定義

壓力性損傷是指劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力，導(dǎo)致的皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷。4二、壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估1.對新入院病人，護(hù)士須入院8小時(shí)內(nèi)使用Braden評分表進(jìn)行首次評估（要求評估率達(dá)100%），以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防，并做好相關(guān)記錄。2.對轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病情變化的病人，護(hù)士須及時(shí)進(jìn)行動態(tài)評估，并做好相關(guān)記錄及預(yù)防措施。3.病人新入院/轉(zhuǎn)入時(shí)，有下列情況之一，應(yīng)立即進(jìn)行重點(diǎn)評估及預(yù)防：?年齡：≥60歲；?營養(yǎng)不良的病人：血清蛋白＜35g/L；?意識障礙的病人；?大便或小便失禁未安置尿管者；?偏癱/截癱/四肢癱瘓等軀體移動障礙者；?連續(xù)臥床時(shí)間＞3天，且需要他人協(xié)助翻身者。?已發(fā)生壓力性損傷的患者；?有發(fā)生壓力性損傷的其他危險(xiǎn)因素（如：依從性差、手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)的患者、骨盆骨折、下肢牽引等。）高危人群的管理（評估值≤18分）15-18分輕度危險(xiǎn)每周進(jìn)行一次動態(tài)評估13-14分中度危險(xiǎn)每周進(jìn)行兩次動態(tài)評估10-12分高度危險(xiǎn)申報(bào)難免壓力性損傷，每天進(jìn)行動態(tài)評估≤9分極度危險(xiǎn)每班進(jìn)行動態(tài)評估，并動態(tài)記錄患者皮膚情況對評分≤12分，應(yīng)建立床旁翻身卡，班班交接，落實(shí)有效的護(hù)理措施，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生；同時(shí)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)大科護(hù)士長、院級壓力性損傷管理小組。對壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評分≤12分的高風(fēng)險(xiǎn)患者及已患壓力性損傷患者，院級壓力性損傷管理小組應(yīng)在一周內(nèi)對護(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn)行效果追蹤，并指導(dǎo)科室及時(shí)調(diào)整方案。三、壓力性損傷的管理難免壓力性損傷管理1.申報(bào)條件：申報(bào)難免壓力性損傷病人需同時(shí)滿足必備條件和2項(xiàng)及以上的其它條件。必備條件：（1）Braden評分≤12分；（2）各種原因致病人強(qiáng)迫體位/被動臥位，如重要臟器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭）、意識障礙、偏癱/截癱/四肢癱瘓等。其他條件：年齡（≥70歲）、血清蛋白<30g/L、極度消瘦、高度水腫、依從性差、大小便失禁、已發(fā)生過壓力性損傷、連續(xù)臥床＞3天且需他人協(xié)助翻身、手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)、骨盆骨折、下肢牽引等。2.申報(bào)程序：科室根據(jù)患者病情及申報(bào)條件經(jīng)科內(nèi)管理小組初步評估后，填寫《難免壓力性損傷申報(bào)表》上報(bào)大科護(hù)士長，同時(shí)上報(bào)院級壓力性損傷管理小組。大科護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)到床旁進(jìn)行再評估，對護(hù)理措施進(jìn)行指導(dǎo)；對不符合難免壓力性損傷申報(bào)條件的予以駁回；對申報(bào)結(jié)果存在爭議和疑難、特殊病例，提請?jiān)杭墘毫π該p傷管理小組會診。非難免壓力性損傷管理1.定義：院內(nèi)非難免壓力性損傷是指患者情況未達(dá)到難免壓力性損傷的條件而發(fā)生了壓力性損傷者?？赡芘c未進(jìn)行皮膚評估或評估不到位，護(hù)理措施不當(dāng)或護(hù)理措施落實(shí)不到位有關(guān)。2.患者發(fā)生院內(nèi)非難免壓力性損傷，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室護(hù)士長，建立護(hù)理記錄單記錄皮膚情況，并在當(dāng)班內(nèi)填寫《已患壓力性損傷報(bào)告表》及《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)大科護(hù)士長，同時(shí)上報(bào)院級壓力性損傷管理小組，小組成員組織會診，及時(shí)作出會診意見，指導(dǎo)護(hù)理措施。帶入壓力性損傷管理1.患者入院帶入壓力性損傷，責(zé)任護(hù)士應(yīng)對壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素及壓力性損傷情況進(jìn)行評估，客觀真實(shí)記錄傷口情況，并采取積極的處理措施；立即報(bào)告科室護(hù)士長，填寫《已患壓力性損傷報(bào)告表》上報(bào)大科護(hù)士長，同時(shí)上報(bào)院級壓力性損傷管理小組。2.對于他科轉(zhuǎn)入的壓力性損傷病人，科室之間應(yīng)做好交接、記錄并雙方簽字確認(rèn)，并詳細(xì)記錄壓力性損傷的發(fā)生部位、面積、分級等。3.帶入壓力性損傷患者，仍需對患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行再評估，預(yù)防其他部位新發(fā)壓力性損傷的發(fā)生。四、壓力性損傷的分期和預(yù)防壓瘡的最新分期：1期壓力性損傷2期壓力性損傷3期壓力性損傷4期壓力性損傷深層組織損傷不可分期壓力性損傷去除致病因素，避免壓力性損傷進(jìn)一步發(fā)展，增加翻身次數(shù)，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入。保護(hù)創(chuàng)面，避免感染，對于未破損的小水泡（直徑≤5mm）要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）消毒皮膚后，用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，以無菌敷料覆蓋。清除壞死組織，用生理鹽水清潔創(chuàng)面，選擇合適敷料。15清除壞死組織，進(jìn)行除痂、去除腐肉，減少感染機(jī)會，換藥次數(shù)視分泌物多寡決定，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入。16保護(hù)局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢。17需進(jìn)一步進(jìn)行全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。缺血性肢體或足跟處穩(wěn)定的焦痂（如干燥、緊密貼附，完整沒有紅斑或波動感）不應(yīng)被軟化或移除。18預(yù)防措施選擇舒適的體位：側(cè)臥時(shí)保持身體與床30°為最佳減輕壓力、摩擦力、剪切力：定時(shí)翻身，一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每1小時(shí)或30分鐘翻身一次給予營養(yǎng)支持：強(qiáng)蛋白質(zhì)的攝入，必要時(shí)請營養(yǎng)科會診，檢測患者的攝入與排出，以保持機(jī)體營養(yǎng)平衡19保護(hù)皮膚：定時(shí)檢查皮膚狀況，尤其是骨突受壓部位，患者皮膚過于干燥時(shí)，可囑患者家屬給予溫和的皮膚潤膚霜，持久排汗的患者避免使用爽身粉，因?yàn)榉蹠黾幽Σ亮?，?dǎo)致皮膚皺裂，引起額外的皮膚損傷，及時(shí)更換潮濕的衣服和被單，保持患者皮膚清潔干燥，大小便失禁時(shí)，注意肛周皮膚的保護(hù)，以防浸漬。給予心理支持和健康指導(dǎo)。20注意事項(xiàng)翻身時(shí)必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓。預(yù)防壓力性損傷不要按摩：急性炎癥存在時(shí)按摩是禁忌的，因?yàn)橛袚p傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓力性損傷的策略被推薦。不宜使用橡膠類圈狀物。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。21護(hù)理管理體系組長：楊華英副組長：鄧永秦、顏旭美、成異清各大科護(hù)士長各科室護(hù)士長傷口造口專科護(hù)士22壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)理人員知曉壓力性損傷管理相關(guān)制度和規(guī)范；2.護(hù)理人員能正確使用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具，預(yù)防措施及時(shí)正確；3.高危患者入院進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估，評估率≥90%；4.根據(jù)患者病情、用藥變化動態(tài)評估患者，風(fēng)險(xiǎn)評估分值與患者病情相符合；5.高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)上報(bào)，有警示標(biāo)識，落實(shí)有效預(yù)防措