《病歷書寫 第一章 病歷書寫的基本要求》課件

病歷書寫的基本要求第一章

重點難點熟悉了解掌握病歷與病歷書寫的定義。病歷書寫的基本要求。規(guī)范書寫病歷的意義。診斷學(xué)（第9版）病歷醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。診斷學(xué)（第9版）（一）內(nèi)容真實，書寫及時門（急）診病歷及時書寫入院記錄應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成危急病人的病歷應(yīng)及時完成，因搶救危急病人未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間各項記錄應(yīng)注明時間，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄診斷學(xué)（第9版）（二）格式規(guī)范，項目完整各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“/”或“—”每張記錄用紙均須完整填寫眉欄（病人姓名、住院號、科別、床號）及頁碼，以避免與其他病人混淆度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序整理好歸入病歷診斷學(xué)（第9版）（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)規(guī)范使用漢字，按《新華字典》為準(zhǔn)，避免錯別字病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求病人述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號診斷學(xué)（第9版）（四）字跡工整，簽名清晰病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)某些醫(yī)療活動需要的“知情同意書”還應(yīng)有病人或其授權(quán)人（法定代理人）簽字診斷學(xué)（第9版）（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間，并由修改人簽名診斷學(xué)（第9版）（六）法律意識，尊重權(quán)利對按照有關(guān)規(guī)定須取得病人書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由病人本人簽署同意書。病人不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；病人因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救病人，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向病人說明情況時，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知病人近親屬，由病人近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。病人無近親屬或者病人近親屬無法簽署同意書時，由病人的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫的基本要求：內(nèi)容真實，書寫及時；格式規(guī)范，項目完整；表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)；字跡工整，簽名清晰；審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；法律意識，尊重權(quán)利。謝謝觀看PPT模板下載：/moban/

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