葡萄膜疾病講課

葡萄膜疾病葡萄膜由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分組成葡萄膜的組成虹膜：阻光，通過(guò)瞳孔調(diào)節(jié)進(jìn)光亮睫狀體：產(chǎn)生房水，調(diào)節(jié)晶體脈絡(luò)膜：營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜富于色素和血管，血流緩慢許多全身病通過(guò)血流影響葡萄膜富含神經(jīng)：虹膜和睫狀體病變時(shí)疼痛脈絡(luò)膜不含神經(jīng)葡萄膜的解剖和生理葡萄膜炎(uveitis)概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義概念：葡萄膜視網(wǎng)膜的炎癥＝眼內(nèi)炎視網(wǎng)膜血管玻璃體葡萄膜炎(uveitis)特點(diǎn)年齡：青壯年病情：易復(fù)發(fā)并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障致盲：國(guó)內(nèi)占盲的第五位-第七位（美國(guó)占盲人的１０％）葡萄膜炎(uveitis)病因非感染性因素：內(nèi)源性：是對(duì)變性組織、壞死組織的免疫反應(yīng)所致，是葡萄膜炎的主要原因。外源性：有各種理化損傷所致。感染性因素：內(nèi)源性：由身體其他部位感染引發(fā)。病原體通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入葡萄膜發(fā)病。外源性：眼外傷及手術(shù)使病原體進(jìn)入眼內(nèi)致病。臨床上單一病因葡萄膜炎少見(jiàn)，部分病人難以查明確切病因葡萄膜炎發(fā)病機(jī)制感染：幾乎所有變態(tài)反應(yīng)類型均可參與發(fā)病自身免疫：免疫功能紊亂，對(duì)正常組織反應(yīng)創(chuàng)傷和理化損傷：花生四烯酸產(chǎn)物免疫遺傳：HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎合并葡萄膜炎有關(guān)HLA-B5與Behcet病有關(guān)葡萄膜炎分類病因：感染性和非感染性（特發(fā)性、創(chuàng)傷性、自身免疫性、全身疾病伴發(fā)）病理：肉芽腫性、非肉芽腫性病程：急性和慢性（3個(gè)月為界）葡萄膜炎分類解剖：前葡萄膜炎：虹膜和睫狀體中間葡萄膜炎：睫狀體后部和周邊視網(wǎng)膜后葡萄膜炎：玻璃體基底部后緣以后全葡萄膜炎前葡萄膜炎虹膜炎虹膜睫狀體炎前葡萄膜炎前部睫狀體炎前部葡萄膜炎－臨床表現(xiàn)癥狀起病急，畏光，流淚，疼痛視力減退房水混濁角膜內(nèi)皮水腫晶狀體表面色素沉著睫狀肌痙攣性近視黃斑水腫虹膜睫狀體炎－臨床表現(xiàn)體征睫狀充血或混合充血房水混濁角膜后沉著物（KP）虹膜改變瞳孔改變玻璃體混濁黃斑水腫1.睫狀充血或混合充血特征睫狀充血結(jié)膜充血部位 角膜緣附近顯著 近穹隆部明顯位置 深層 淺層移動(dòng)性 用手指推動(dòng)結(jié)膜 隨結(jié)膜移動(dòng) 不隨之移動(dòng)顏色 暗紅色 鮮紅色分泌物 無(wú) 有畏光 常見(jiàn) 無(wú)流淚疼痛代表性眼病 前葡萄膜炎 急性結(jié)膜炎 角膜炎,青光眼幾種充血的區(qū)別結(jié)膜充血睫狀充血混合充血炎癥細(xì)胞和色素是如何沉積于角膜后表面形成KP的？2.角膜后沉著物KP與炎癥程度、性質(zhì)、病因有關(guān)粉塵狀KP：白色小點(diǎn)狀中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞非肉芽腫性葡萄膜炎羊脂狀KP：白色小球形類上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞肉芽腫性葡萄膜炎中等大小KP：Fuchs’S和HSV3.房水混濁Tyndall現(xiàn)象（房水閃輝）：血-房水屏障功能破壞蛋白進(jìn)入房水（不代表一定有活動(dòng)性炎癥）有炎癥細(xì)胞才代表活動(dòng)性炎癥房水細(xì)胞（虹膜側(cè)上流；角膜側(cè)下流）前房積膿：大量白細(xì)胞滲出前房積血前房閃輝：由于血-房水屏障功能破壞，蛋白進(jìn)入房水所造成的，裂隙燈檢查時(shí)表現(xiàn)為前方內(nèi)白色的光束。也叫Tyndall現(xiàn)象。前房細(xì)胞：葡萄膜炎時(shí)房水中的細(xì)胞主要為炎癥細(xì)胞，裂隙燈檢查可見(jiàn)到大小一致的灰白色塵狀顆粒，近虹膜面向上運(yùn)動(dòng)，近角膜面則向下運(yùn)動(dòng)。炎癥細(xì)胞是反映眼前段炎癥的可靠指標(biāo)。前房積膿前房積血纖維滲出4.虹膜改變色澤變暗、紋理不清虹膜前粘連、虹膜膨隆、虹膜后粘連虹膜結(jié)節(jié)Koeppe結(jié)節(jié)：瞳孔緣色素上皮表面半透明者Busacca結(jié)節(jié)：虹膜實(shí)質(zhì)內(nèi)白色半透明者虹膜肉芽腫：虹膜實(shí)質(zhì)內(nèi)粉紅色半透明者晚期虹膜萎縮，表面機(jī)化膜形成Koeppe結(jié)節(jié)Busacca結(jié)節(jié)機(jī)化膜形成和虹膜萎縮虹膜后粘連：虹膜與晶狀體前表面的纖維蛋白性滲出和增殖可使二者粘附在一起，稱為虹膜后粘連（posteriorsynechiaoftheiris）虹膜膨?。喝绻霈F(xiàn)廣泛虹膜后粘連，房水不能由后房流向前房，導(dǎo)致后房水壓力升高，虹膜被向前推移而呈膨隆狀，稱為虹膜膨隆（irisbombe）虹膜前粘連：虹膜與角膜后表面的粘附則稱為虹膜前粘連（anteriorsynechiaoftheiris），此種粘連發(fā)生于房角處，則稱為房角粘連虹膜粘連5.瞳孔改變虹膜粘連及瞳孔閉鎖5.瞳孔改變瞳孔縮小光反射遲鈍或消失多種形態(tài)瞳孔閉鎖：虹膜發(fā)生360°后粘連瞳孔膜閉：纖維膜覆蓋整個(gè)瞳孔區(qū)虹膜后粘連瞳孔呈梅花形瞳孔閉鎖虹膜膨隆6.其他體征晶狀體改變色素沉積于表面遺留色素環(huán)玻璃體混濁細(xì)小微塵狀混濁眼底改變黃斑水腫前葡萄膜炎－主要并發(fā)癥繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障低眼壓及眼球萎縮繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障眼球萎縮急性前葡萄膜炎－診斷眼部臨床表現(xiàn)全身伴發(fā)癥狀 陳舊性虹膜炎：僅有虹膜后粘連及晶狀體前囊色素沉著急性前葡萄膜炎－鑒別診斷急性結(jié)膜炎：視力通常不下降眼前節(jié)檢查正常分泌物結(jié)膜充血急性前葡萄膜炎－鑒別診斷急性閉角型青光眼：瞳孔散大前房極淺眼壓極高鑒別急性虹睫炎急性青光眼急性結(jié)膜炎癥狀眼球畏光,流淚,眼球劇烈脹痛,異物感,灼熱感,

睫狀區(qū)壓痛伴頭痛,惡心，粘液或膿性分泌物嘔吐視力不同程度減退高度減退正常充血睫狀充血或混合充血結(jié)膜充血混合充血角膜透明,角膜后有

水腫,呈霧狀透明沉著物(KP)混濁瞳孔 縮小,可因后粘連散大,呈垂直正常而呈不規(guī)則形卵圓形前房正常或深,房水淺，房水輕度正?；鞚酺yndall(+)混濁眼壓多正常明顯升高正常急性前葡萄膜炎－鑒別診斷眼內(nèi)腫瘤（Rb）引起眼內(nèi)炎及前房積膿病史詢問(wèn)眼部檢查特殊檢查（X線、超聲波、CT、MRI）急性前葡萄膜炎－治療治療原則：

立即擴(kuò)瞳，防止后粘連 迅速抗炎，防止眼組織破壞和并發(fā)癥

一般不予抗生素，以局部用藥為主急性前葡萄膜炎－治療睫狀肌麻痹劑 首要措施。常用后馬托品眼膏 使用要早、時(shí)間要充分皮質(zhì)類固醇：抑制炎癥、減少滲出，局部為主，必要時(shí)眼周和全身應(yīng)用非甾體抗炎藥：雙氯芬酸鈉滴眼液病因治療并發(fā)癥處理虹膜睫狀體炎－治療全身治療皮質(zhì)類固醇：嚴(yán)重者使用?？诜蛉硎褂眉に匾饾u減量；注意激素的副作用抗前列腺素藥：阿司匹林和消炎痛等病因治療并發(fā)癥治療（炎癥控制后）繼發(fā)青光眼的處理；并發(fā)性白內(nèi)障等中間葡萄膜炎

intermediateuveitis累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊部視網(wǎng)膜的一種炎癥性和增殖性疾病兒童和40歲以下的年輕人雙眼肉芽腫性炎癥部位隱蔽，發(fā)病隱匿中間葡萄膜炎癥狀：飛蚊癥、霧視、暫時(shí)性近視視功能減退，視野改變 （黃斑囊樣水腫、并發(fā)性白內(nèi)障）中間葡萄膜炎體征：眼前段改變：輕微炎癥改變或無(wú)改變玻璃體及睫狀體平坦部改變：下方睫狀體平坦部雪堤樣改變玻璃體絮狀、微塵狀或雪球狀混濁視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損害：血管炎為主中間葡萄膜炎診斷：有典型的臨床表現(xiàn)鑒別診斷：與玻璃體炎性細(xì)胞和混濁的疾病鑒別并發(fā)癥黃斑囊樣水腫白內(nèi)障多表現(xiàn)后囊下混濁中間葡萄膜炎治療：對(duì)癥治療為主局部激素治療，嚴(yán)重者口服激素必要時(shí)冷凝治療 直接冷凍雪堤病灶處的睫狀體平坦部免疫抑制劑注意激素治療的不良反應(yīng)脈絡(luò)膜炎（后葡萄膜炎）

choroiditis(posterioruveitis)脈絡(luò)膜、玻璃體及視網(wǎng)膜組織炎性病變脈絡(luò)膜炎癥狀：赤道及其前的局灶性炎癥可無(wú)癥狀 后極部者：閃光、變形、視力下降體征：眼前段充血及炎性改變：可不出現(xiàn)玻璃體后部微塵狀或絮狀混濁急性期：眼底散在或彌漫的滲出病灶、血管炎 繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離瘢痕期：脈絡(luò)膜萎縮，色素沉著 眼底紅色晚霞樣脈絡(luò)膜炎診斷：臨床表現(xiàn)輔助檢查FFA、ICGA、B超治療：去除致病因素散瞳糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑、維生素、免疫抑制劑幾種特殊類型的葡萄膜炎交感性眼炎

sympatheticopthalmia交感眼Sympathizingeye誘發(fā)眼Excitingeye刺激眼穿通性眼外傷眼內(nèi)手術(shù)肉芽腫性（非化膿性）葡萄膜炎2周～數(shù)年（多數(shù)在2個(gè)月內(nèi)）感染自體免疫交感性眼炎誘發(fā)眼：前葡萄膜炎復(fù)發(fā)或加劇 視乳頭水腫，視網(wǎng)膜水腫或脫離交感眼：前葡萄膜炎出現(xiàn) 視乳頭充血、視網(wǎng)膜水腫、 后期呈晚霞狀、FFA改變并發(fā)癥：白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)萎縮等預(yù)防：正確處理穿通傷，避免色素膜嵌頓治療：誘發(fā)眼的處理治療，激素治療，加強(qiáng)擴(kuò)瞳，防止并發(fā)癥Vogt-小柳-原田綜合征累及全身多器官系統(tǒng) ：眼、耳、皮膚和腦膜臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：頭痛、耳鳴、感冒雙眼同時(shí)發(fā)病，彌漫性滲出性葡萄膜炎伴頸強(qiáng)直、白發(fā)、脫發(fā)、白癲風(fēng)等Vogt-小柳型為雙眼重癥虹膜睫狀體炎原田型以后部炎癥為主，眼底為彌漫性滲出性黃色水腫治療：首選皮質(zhì)類固醇，早期治療效果較好Beh?et病以反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎、口腔潰瘍、多形性皮膚病變、生殖器潰瘍、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害等為特征臨床表現(xiàn)雙眼發(fā)病主要為后部葡萄膜炎前段受累者主要以前房積膿為特征后端表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎偶伴發(fā)骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)損傷Beh?et病診斷標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（1年內(nèi)至少?gòu)?fù)發(fā)3次）以下四項(xiàng)中需出現(xiàn)兩項(xiàng)：復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕眼部損害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等）皮膚損害（結(jié)節(jié)性紅斑、假毛囊炎、膿丘疹、痤瘡樣結(jié)節(jié)）皮膚過(guò)敏反應(yīng)陽(yáng)性治療： 藥物治療；血漿置換療法；激光治療；并發(fā)癥治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征

acuteretinalnecrosissyndrome,ARN皰疹病毒感染急性壞死性視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、玻璃體病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎、視網(wǎng)膜脫離等臨床表現(xiàn)：初為眶周疼痛、鞏膜炎和前葡萄膜炎大量玻璃體滲出、壞死性視網(wǎng)膜致視力下降從周邊向后極部擴(kuò)展后期常因視網(wǎng)膜脫離而失明治療：抗皰疹病毒、抗凝劑、激素、激光治療Fuchs綜合征以虹膜脫色素為特征的慢性非肉芽腫性U體征：彌漫性虹膜脫色素中等大小KP，瞳孔區(qū)或彌漫分布輕度前葡萄膜炎不發(fā)生虹膜后粘連常并發(fā)白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼對(duì)癥治療，不宜應(yīng)用激素，可不散瞳葡萄膜的先天異常虹膜和/或脈絡(luò)膜缺損

（colobomaoftheirisandchoroid)無(wú)虹膜

(congenitalaniridia)永存瞳孔膜

(congenitalpersistentpupillarymembrane)葡萄膜腫瘤虹膜痣

（irisnevus)虹膜囊腫

（iris