麻醉方法與藥物選擇

麻醉方法與藥物選擇麻醉科實習生教學組一、麻醉的概念用藥物或其他方法使病人整體或局部暫時失去感覺，以達到無痛的目的進行手術治療

二、常用麻醉方法椎管內麻醉全身麻醉神經阻滯麻醉基礎麻醉局部麻醉☆定義：麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內，產生中樞神經系統(tǒng)的暫時抑制，☆臨床表現為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛?！顚χ袠猩窠浵到y(tǒng)抑制的程度與血液內藥物濃度有關，并且可以控制和調節(jié)?！钸@種抑制是完全可逆的，當藥物被代謝或從體內排出后，患者的神志及各種反射逐漸恢復。

三、全身麻醉

意識消失提供合適的鎮(zhèn)痛提供合適的肌松控制恰當的應激反應水平維持內環(huán)境相對穩(wěn)定三、全身麻醉基本要求

吸入麻醉

靜脈麻醉

復合麻醉

三、全身麻醉方法

麻醉藥經過呼吸道吸入，產生中樞神經系統(tǒng)抑制，使病人暫時意識喪失而致不感到周身疼痛，稱為吸入麻醉。三、全身麻醉吸入麻醉單純吸入麻醉僅適用于時間短，疼痛刺激輕微，不需要肌松的檢查或手術分為氣管插管、喉罩靜脈全麻和保留自主呼吸的靜脈全麻。前者適用于任何手術，后者適用于手術時間短，疼痛刺激小，不需要完善肌松且麻醉醫(yī)生可控制呼吸道的手術。三、全身麻醉靜脈全身麻醉將一種或幾種藥物經靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經系統(tǒng)而產生全身麻醉的方法。起效快，患者依從性好，效果理想，無手術室污染。同時或先后應用兩種以上的全身麻醉藥物或麻醉技術，達到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松、自主反射抑制并維持生命體征穩(wěn)定的麻醉方法三、全身麻醉復合麻醉聯合用藥不僅可以最大限度地體現每類藥物的藥理作用，而且還可減少各藥物的用量及副作用。提高麻醉質量、保證患者的安全和降低醫(yī)療費用

除以上三種全身麻醉外，還有基礎麻醉、監(jiān)護性麻醉等全麻技術，它們的麻醉程度不同，但本質上并無明顯區(qū)別?，F在臨床上開展的無痛檢查/治療技術越來越多，例如無痛胃鏡，無痛人流等，這其實也是一種全身麻醉技術，給予靜脈麻醉劑（丙泊酚常用）和鎮(zhèn)痛藥物，達到患者入睡和無痛的狀態(tài)，但是多為短小操作，大多不需要插管控制呼吸，但是有呼吸抑制、誤吸性肺炎等風險。

三、全身麻醉理論上，適用于任何年齡、任何手術的患者三、全身麻醉適應癥近期呼吸道感染，嚴重呼吸系統(tǒng)疾病等相對禁忌癥即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區(qū)域產生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱為硬膜外阻滯。

四、椎管內麻醉

1.硬膜外麻醉

根據穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。

高位硬膜外阻滯穿刺間隙C5-T6，中位T6-T12，低位T12以下，骶管阻滯，經骶裂孔穿刺硬膜外麻醉四、椎管內麻醉適應癥：理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術，包括泌尿、婦產及下肢手術。頸部、上肢及胸部雖可應用，但管理復雜。高位硬膜外主要用于術后鎮(zhèn)痛或全麻復合硬膜外麻醉，以減少全麻藥的用量。硬膜外麻醉

禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者；3、低凝狀態(tài)，近期使用抗凝藥物未停用足夠長時間者；4、穿刺部位術后、外傷、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家屬有顧慮者；6、精神病、嚴重神經官能癥以及小兒等不合作病人。四、椎管內麻醉將局麻藥注入到蛛網膜下腔，作用于脊髓而使相應部位產生麻醉作用的方法，稱為蛛網膜下腔阻滯，習慣稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。

四、椎管內麻醉蛛網膜下腔阻滯麻醉適應證：1.下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術。2.單純腎切除術需用折刀式的側臥位，腰間盤切除術需用頭、足低腰背突出的俯臥位者有杉輕比重腰麻有其突出優(yōu)點。四、椎管內麻醉蛛網膜下腔阻滯麻醉禁忌證：1.中樞神經系統(tǒng)疾病，如脊髓、脊神經根病變、馬尾綜合征、腦脊膜膨出等。2.感染：如全身敗血癥、穿刺部位感染、曾患過化膿性腦膜炎、粘連性蛛網膜炎、病毒感染等。3.脊柱疾病，如脊椎外傷、畸形、脊柱結核、類風濕脊柱強直。4.急性失血性休克、低血容量、血紅蛋白低于60g/l及其它原因引起的休克病人。5.心血管疾病患者，心血管功能低下。6.嚴重腰背疼痛患者。7.不合作的小兒及精神病患者。概念：神經阻滯麻醉將局麻藥注射到外周神經干附近，通過阻斷神經沖動的傳導，使該神經所支配的區(qū)域麻醉。四、神經阻滯麻醉臂叢適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術。禁忌穿刺部位有炎癥或感染。頸叢麻醉適用于頸項部手術，禁忌同臂叢

聯合麻醉是近年來流行的麻醉方法，聯合的方式很多如：腰硬聯合，硬膜外全麻，腰麻全麻，頸叢全麻，全麻局麻，靜吸復合，全憑靜脈復合等如開胸（局麻，肋間神經阻滯+全麻，高位硬膜外+全麻

五、聯合麻醉6.降低麻醉費用六、麻醉方法選擇原則1.保證良好的麻醉效果2.保證患者安全3.盡量減少對患者生理功能的干擾，降低麻醉風險，減少麻醉藥物用量和不良反應，降低并發(fā)癥4.提高麻醉質量：盡量維持患者術中的生理功能和內環(huán)境的相對穩(wěn)定，提高患者舒適度，提高麻醉復蘇質量5.減少環(huán)境污染1手術的種類和方式2患者的情況，一般情況（年齡營養(yǎng)狀況，肥胖程度），全身情況（貧血感染休克）各器官功能，合并癥情況（心腦血管疾病），麻醉?？魄闆r（氣道、脊柱），心理狀況及對麻醉的效果的期望值3麻醉醫(yī)生的技術和經驗4麻醉設備和麻醉藥品5手術醫(yī)生的技術和經驗6患者的經濟狀況六、麻醉方法選擇原則麻醉方式選擇的主要具體依據:同一患者同一手術可以選擇多種麻醉方式，沒有絕對的最佳方案，麻醉醫(yī)生應結合上述依據，選擇適合自己的最佳麻醉方案六、麻醉方法選擇原則1鎮(zhèn)靜催眠類（地西泮咪唑安定）與安定類（異丙嗪氟哌利多）2吸入麻醉藥：乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷等，后者如氧化亞氮。

3靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉，氯胺酮，丙泊酚，依托咪酯，羥丁酸鈉4阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡，哌替啶，芬太尼及其衍生物，布托啡諾，曲馬多5骨骼肌松弛藥：司可林，羅庫溴銨，阿曲庫銨，維庫溴銨七、常用麻醉藥物全身麻醉藥七、常用麻醉藥物局部麻醉藥物1酯類局麻藥：普魯卡因、丁卡因2酰胺類局麻藥：利多卡因，布比卡因，羅哌卡因M膽堿受體阻斷藥：阿托品，東莨菪堿，山莨菪堿，長托寧擬腎上腺素藥：腎上腺素，麻黃堿