外科學(xué)-第六十六章 股骨頭壞死-第六十七章 頸、腰椎退行性疾病

第六十六章

股骨頭壞死定義病因臨床表現(xiàn)及診斷治療原則重點難點熟悉了解掌握股骨頭壞死的定義及病因股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)及診斷股骨頭壞死的治療股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷，引起病人關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。外科學(xué)（第9版）一、股骨頭壞死的定義壞死股骨頭的冠狀面1.創(chuàng)傷性因素：股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)外傷等2.遺傳易感性：特發(fā)性股骨頭壞死，鐮刀細(xì)胞性貧血

外科學(xué)（第9版）二、股骨頭壞死病因3.代謝性因素：糖皮質(zhì)激素，酗酒，

4.局部因素

股骨頭、頸的血供1.早期可無臨床癥狀。2.腹股溝、臀部及大腿部位疼痛，偶伴膝關(guān)節(jié)痛。

外科學(xué)（第9版）三、股骨頭壞死臨床表現(xiàn)3.既往髖部外傷史、酗酒史及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病史

。

4.查體：腹溝股區(qū)深部壓痛，可放射至臀部及膝部；髖關(guān)節(jié)以內(nèi)旋、屈曲、外旋活動受限；

“4”字試驗（+）。

5.影像學(xué)表現(xiàn)X線平片：對早期股骨頭壞死診斷較困難。晚期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化壞死，“新月征”；股骨負(fù)重區(qū)囊性變；股骨頭不同程度變形、塌陷；髖臼骨贅形成。

外科學(xué)（第9版）三、股骨頭壞死臨床表現(xiàn)CT：較X線敏感，不如核素掃描及MRI。

MRI：對股骨頭壞死早期診斷敏感，“雙線征”。

核素掃描：準(zhǔn)確率高達(dá)91%~95%。外科學(xué)（第9版）四、股骨頭壞死治療原則1.非手術(shù)治療保護(hù)性負(fù)重、藥物治療、物理治療及康復(fù)鍛煉等。2.手術(shù)治療髓芯減壓術(shù)，帶血管蒂骨移植，截骨術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

第六十七章

頸、腰椎退行性疾病一、頸椎病二、頸椎間盤突出癥三、頸椎后縱韌帶骨化癥重點難點熟悉了解掌握頸椎病的病因，診斷及治療原則頸椎退行性疾病的發(fā)病機(jī)理，鑒別診斷頸椎后縱韌帶骨化的病因，診斷及治療原則頸椎退行性疾病第一節(jié)頸椎功能單位由兩個相鄰椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)（又稱Luschka關(guān)節(jié)或鉤突）構(gòu)成頸椎間盤退行性變損傷頸椎發(fā)育性椎管狹窄頸椎運動范圍大、易受勞損的節(jié)段最易發(fā)病，如C5-6最常見，C4-5及C6-7次之（一）病因病理一、頸椎病此型發(fā)病率最高臨床上開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射放射痛范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應(yīng)皮節(jié)檢查可見患側(cè)頸部肌肉痙攣，故頭喜偏向患側(cè)，且肩部上聳頸肩部肌肉可有壓痛，患肢活動有不同程度受限上肢牽拉試驗及壓頭試驗可出現(xiàn)陽性，表現(xiàn)為誘發(fā)根性疼痛（二）分型及臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)根型頸椎病

臂叢神經(jīng)牽拉試驗（Eaton試驗）壓頭試驗（Spurling征）發(fā)病占頸椎病的10%～15%，為頸椎病諸型中癥狀最嚴(yán)重的類型病人出現(xiàn)上肢或下肢麻木無力、僵硬、雙足踩棉花感，足尖不能地，觸覺障礙，束胸感，雙手精細(xì)動作笨拙，不能用筷子進(jìn)餐，寫字顫抖，手夾持東西無力在后期出現(xiàn)尿頻或排尿、排便困難等大小便功能障礙檢查時可有感覺障礙平面，肌力減退，四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，而腹壁反射、提睪反射和肛門反射減弱或消失。Hoffmann征、Babinski征等病理征可呈陽性2.脊髓型頸椎病

頸神經(jīng)根受累的臨床癥狀和體征椎間盤頸神經(jīng) 癥狀和體征C2-3

C3頸后部疼痛及麻木，特別是乳突及耳廓周圍。無肌力減弱或反射改變C3-4C4頸后部疼痛及麻木并沿肩胛提肌放射，伴有向前胸放射。無肌力減弱或反射改變C4-5C5沿一側(cè)頸部及肩部放射，在三角肌處感麻木，三角肌無力和萎縮，無反射改變C5-6C6沿上臂和前臂外側(cè)向遠(yuǎn)端放射痛至拇指和示指，拇指尖。手背第一背側(cè)骨間肌處麻木。肱二頭肌肌力和肱二頭肌反射減弱C6-7C7沿上臂和前臂背側(cè)中央向遠(yuǎn)端放射痛至中指，亦可至示指和環(huán)指。肱三頭肌肌力和肱三頭肌反射減弱C7～T1C8可引起指屈肌和手部骨間肌的肌力減弱，及環(huán)指、小指和手掌尺側(cè)的感覺喪失，但無反射的改變頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定，致使椎動脈遭受壓迫或刺激，椎動脈狹窄、折曲或痙攣造成椎-基底動脈供血不全出現(xiàn)偏頭痛、耳鳴、聽力減退或耳聾、視力障礙、發(fā)音不清等癥狀，尤其是轉(zhuǎn)動頸椎時出現(xiàn)突發(fā)眩暈而猝倒因椎動脈周圍有大量交感神經(jīng)的節(jié)后纖維可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為心悸、心律紊亂、胃腸功能減退等3.椎動脈型頸椎病由退變因素尤其是頸椎不穩(wěn)刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維引起的一系列反射性交感神經(jīng)癥狀多與長期低頭、伏案工作有關(guān)，有交感神經(jīng)抑制或興奮的癥狀可感到頸項痛，頭痛頭暈；面部或軀干麻木發(fā)涼，痛覺遲鈍；感心悸、心動過速或過緩，心律不齊；亦可有耳鳴、聽力減退，或訴記憶力減退、失眠；或情緒激動，煩躁易怒，忽冷忽熱等癥狀4.交感型頸椎病頸椎病的診斷必須結(jié)合影像學(xué)、臨床癥狀和肌電相關(guān)檢查，不能單獨依靠影像學(xué)表現(xiàn)作為診斷的依據(jù)X線平片頸椎曲度改變，生理前凸減小、消失或反張，椎體前后緣骨贅形成及椎間隙狹窄，頸椎斜位片可見椎間孔狹窄等。動力位過伸、過屈位攝片可顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定CT可示頸椎間盤突出，頸椎管矢狀徑變小，黃韌帶骨化，硬膜外腔脂肪消失，脊髓受壓等征象MRI：T1WI示椎間盤向椎管內(nèi)突出等，T2WI像示硬膜外腔消失，椎間盤呈低信號，脊髓受壓或脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)（三）影像學(xué)檢查脊髓型頸椎病MRI矢狀位脊髓型頸椎病MRI軸位中年以上患者，根據(jù)病史和體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合X線攝片以及CT、MRI等檢查，一般能做出診斷。神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率高，表現(xiàn)多典型，診斷并不困難鑒別診斷1.神經(jīng)根型頸椎病由于頸椎退變壓迫單根或多根神經(jīng)根，可出現(xiàn)與周圍神經(jīng)卡壓綜合征相似的癥狀，如胸廓出口綜合征、肘管綜合征和尺管綜合征等與肩周炎鑒別，后者50歲左右多發(fā)，疼痛主要在肩部，癥狀向遠(yuǎn)端不超過肘關(guān)節(jié)，沒有麻木，肌力無減退（四）診斷2.脊髓型頸椎病（1）肌萎縮側(cè)索硬化癥：肌萎縮側(cè)索硬化癥多見于40歲左右患者，發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，常以上肢運動改變?yōu)橹饕Y狀，一般有肌力減弱，但是無感覺障礙。肌萎縮以手內(nèi)在肌明顯，并由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展出現(xiàn)肩部和頸部肌肉萎縮，而頸椎病罕有肩部肌肉萎縮，故應(yīng)檢查胸鎖乳突肌和舌肌。肌電圖（EMG）示胸鎖乳突肌和舌肌出現(xiàn)自發(fā)電位（2）脊髓空洞癥：多見于青壯年，脊髓內(nèi)空洞形成，白質(zhì)減少，膠質(zhì)增生。病人常有感覺分離現(xiàn)象，呈痛、溫覺消失，觸覺及深感覺存在。因關(guān)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)障礙，無疼痛感覺，出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破碎脫落，稱為Charcot關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大或異常運動的神經(jīng)性、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）。MRI示脊髓內(nèi)有與腦脊液相同之異常信號區(qū)3.椎動脈型頸椎病此型頸椎病表現(xiàn)復(fù)雜，鑒別診斷較為困難。要與前庭疾患、腦血管病、眼肌疾患等相鑒別，應(yīng)排除梅尼埃病。頸椎動力位片示頸椎不穩(wěn)，椎動脈造影或磁共振成像椎動脈顯影（MRA）顯示椎動脈狹窄、迂曲或不通等，可作為此型頸椎病診斷的參考4.交感型頸椎病臨床征象復(fù)雜，常有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，且少有明確診斷的客觀依據(jù)。應(yīng)排除心腦血管疾病，并與引起眩暈的疾病相鑒別，如腦源性、耳源性、眼源性、外傷性以及神經(jīng)官能性眩暈等非手術(shù)治療包括頸椎牽引、頸部制動、頸部理療、改善不良工作體位和睡眠姿勢、調(diào)整枕頭高度等方法。常配合應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥和肌肉松弛劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥等。神經(jīng)根型、椎動脈型和交感型頸椎病早期主要行非手術(shù)治療，而且多數(shù)通過非手術(shù)治療可以緩解手術(shù)治療1）頸椎前路減壓融合術(shù)：最常用的術(shù)式是頸椎前路椎體次全切、神經(jīng)減壓、鈦籠植骨、鈦板固定融合術(shù)2）后路減壓術(shù)：是通過脊髓后移而完成“間接減壓”3）傳統(tǒng)常用的頸椎半椎板切除減壓術(shù)、頸椎全椎板切除術(shù)現(xiàn)已經(jīng)很少使用（五）治療當(dāng)頸椎間盤退變時，后側(cè)纖維環(huán)部分損傷或斷裂在輕微外力下使頸椎過伸或過屈運動前者致近側(cè)椎骨向后移位，后者致近側(cè)椎骨向前移位椎間盤纖維環(huán)突然承受較大的牽張力，導(dǎo)致其完全斷裂髓核組織從纖維環(huán)破裂處經(jīng)后縱韌帶突入椎管壓迫脊髓和神經(jīng)根而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征（一）病因病理二、頸椎間盤突出癥多發(fā)生于40～50歲，突出部位以C5-6、C4-5為最多突出的椎間盤組織壓迫頸神經(jīng)根時，病人有頸項痛、頸肩痛或上肢放射痛，疼痛較重，向神經(jīng)根分布范圍放射，病程較久者以麻木感為主。壓迫嚴(yán)重時表現(xiàn)為突然短期內(nèi)不能抬舉上肢，或手部無力。檢查時頸部處于強(qiáng)迫體位或者頸部僵硬，活動受限，類似“落枕”，C2～T1神經(jīng)支配區(qū)可有相應(yīng)部位的感覺障礙，患肢肌力下降，腱反射減弱或消失，Hoffmann征陰性或陽性當(dāng)頸椎間盤組織壓迫脊髓時，病人表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺、運動障礙或括約肌功能障礙，也可表現(xiàn)為截癱、四肢癱或Brown-Sequard綜合征等（二）臨床表現(xiàn)

常規(guī)X線檢查應(yīng)攝取頸椎正側(cè)位片、雙斜位片，以觀察退行性改變CT掃描可以顯示椎間盤突出的類型、骨贅形成與否，是否合并后縱韌帶和黃韌帶肥厚、鈣化或骨化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生肥大程度，椎管形態(tài)的改變MRI檢查可以顯示頸椎的解剖學(xué)形態(tài)，是頸椎間盤突出癥的重要診斷依據(jù)（三）影像學(xué)檢查頸椎間盤突出矢狀位頸5、6椎間盤突出，從矢狀位（左）及橫軸位像（右）上可以看到椎間盤突出壓迫硬膜囊及脊髓典型的頸椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查相符，診斷即可確立應(yīng)該與頸椎管狹窄癥、椎管內(nèi)腫瘤及肩關(guān)節(jié)周圍疾患等進(jìn)行鑒別除臨床表現(xiàn)的差異，影像學(xué)檢查尤其是MRI檢查能提供重要的鑒別依據(jù)（四）診斷與鑒別診斷非手術(shù)治療對于神經(jīng)根壓迫癥狀為主者，先采取非手術(shù)治療。包括適當(dāng)休息、臥床、頸部牽引或理療，應(yīng)用脫水藥、止痛藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥等手術(shù)治療若非手術(shù)治療無效，疼痛加重，甚至出現(xiàn)肌肉癱瘓等癥狀時，應(yīng)及時行頸椎手術(shù)治療，椎間盤切除、解除神經(jīng)根及脊髓的壓迫。經(jīng)典的手術(shù)方法為頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù)，近年來隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)在臨床上的應(yīng)用也日益廣泛（五）治療重點頸椎病的臨床表現(xiàn)難點頸椎病的神經(jīng)定位名詞解釋頸椎后縱韌帶骨化癥關(guān)鍵詞頸椎病第六十七章

頸、腰椎退行性疾病腰椎退行性疾病第二節(jié)一、腰椎間盤突出癥二、腰椎管狹窄癥三、腰椎滑脫癥重點難點熟悉了解掌握腰椎退行性疾病的病因，診斷及治療原則腰椎退行性疾病的發(fā)病機(jī)理，鑒別診斷腰椎退行性疾病手術(shù)方法腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變（一）概述一、腰椎間盤突出癥1.椎間盤退變是根本原因2.損傷3.妊娠4.遺傳因素5.發(fā)育異常（二）病因椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨終板構(gòu)成椎間盤僅有少量血液供應(yīng)，營養(yǎng)主要靠軟骨終板滲透，較為有限，從而極易發(fā)生退變（三）病理及發(fā)病機(jī)制1.膨出型2.突出型3.脫出型4.游離型5.Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型（四）分型癥狀1.腰痛2.坐骨神經(jīng)痛3.馬尾綜合征（五）臨床表現(xiàn)體征1.腰椎側(cè)凸（1）椎間盤突出在神經(jīng)根腋部時，（2）神經(jīng)根所受壓力可因脊柱凸向健側(cè)而緩解（3）椎間盤突出在神經(jīng)根肩部時，（4）神經(jīng)根所受壓力可因脊柱凸向患側(cè)而緩解（五）臨床表現(xiàn)體征2.腰部活動受限3.壓痛及骶棘肌痙攣4.直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗病人仰臥，伸膝，被動抬高患肢，正常人神經(jīng)根有4mm的滑動度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適，本癥病人神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被動背屈踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛，稱為加強(qiáng)試驗陽性（五）臨床表現(xiàn)直腿抬高試驗（實線）和加強(qiáng)試驗（虛線）（五）臨床表現(xiàn)體征5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺異常（2）肌力下降（3）反射異常（五）臨床表現(xiàn)受累神經(jīng)關(guān)鍵感覺區(qū)關(guān)鍵運動肌反射L2大腿前中部屈髖肌（髂腰?。㎜3股骨內(nèi)髁膝伸?。ü伤念^?。┫シ瓷銵4內(nèi)踝足背伸肌（脛前?。㎜5第三跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)足拇長伸肌S1足跟外側(cè)足跖屈肌（小腿三頭?。追瓷溲窠?jīng)根病的神經(jīng)定位影像學(xué)及其他檢查1.X線平片2.造影檢查3.計算機(jī)體層掃描（CT）4.磁共振成像（MRI）5.其他（六）影像學(xué)檢查腰椎正位片腰椎側(cè)位片

CT橫斷面圖像顯示腰椎間盤突出

腰4～腰5椎間盤突出MRI矢狀位（左）及橫軸位（右）MRI示腰4～腰5較大的間盤突出，壓迫硬膜囊病史、癥狀、體征X線平片上相應(yīng)的節(jié)段有椎間盤退行性改變者即可做出初步診斷結(jié)合X線、CT、MRI等，準(zhǔn)確做出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況的診斷如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)者，不應(yīng)診斷本?。ㄆ撸┰\斷1.腰肌勞損2.第三腰椎橫突綜合征3.梨狀肌綜合征4.腰椎管狹窄癥5.腰椎滑脫與椎弓峽部裂（八）鑒別診斷6.腰椎結(jié)核7.脊柱腫瘤8.椎管內(nèi)腫瘤9.盆腔疾病10.下肢血管病變非手術(shù)治療（1）適應(yīng)證①初次發(fā)病，病程較短的病人②休息以后癥狀可以自行緩解者③由于全身疾病或有局部皮膚疾病，不能實行手術(shù)者（2）治療方法①臥床休息，一般嚴(yán)格臥床三周，帶腰圍逐步下地活動②非甾體抗炎藥物③牽引療法，骨盆牽引最常用④理療（九）治療手術(shù)治療（1）適應(yīng)證①腰腿痛癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)半年以上非手術(shù)治療無效，且病情逐漸加重，影響工作和生活者②中央型突出有馬尾神經(jīng)綜合征，括約肌功能障礙者，應(yīng)按急診進(jìn)行手術(shù)③有明顯的神經(jīng)受累表現(xiàn)者（2）手術(shù)方法①傳統(tǒng)開放手術(shù)②顯微外科腰椎間盤摘除術(shù)③微創(chuàng)椎間盤摘除手術(shù)④人工椎間盤置換術(shù)（九）治療后路椎間盤摘除術(shù)后路椎間盤摘除術(shù)摘除的椎間盤標(biāo)本手術(shù)切除的突出椎間盤標(biāo)本人工椎間盤置換術(shù)后（正位）人工椎間盤置換術(shù)后（側(cè)位）腰椎管狹窄癥二腰椎管狹窄癥是一種臨床綜合征，其定義并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。普遍認(rèn)可的定義是指除外導(dǎo)致腰椎管狹窄的獨立的臨床疾病以外的任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管和椎間孔等的任何形式的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征。依據(jù)其病因可分先天性、發(fā)育性和繼發(fā)性椎管狹窄，后者包括退行性、醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和其他椎弓峽部裂并椎體滑脫等所致椎管狹窄。臨床上多見的為退行性椎管狹窄（一）定義二、腰椎管狹窄癥

腰椎椎孔的形態(tài)決定腰椎管的形狀，兒童腰椎椎孔為卵圓形。成人L1-2椎孔為卵圓形，而L3-5椎孔多為三角形或三葉草形。下腰椎椎孔的形狀使腰椎管的容積較上腰椎椎孔卵圓形減少腰椎退變發(fā)生椎間盤膨出，黃韌帶皺褶，椎體后緣骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚等，使椎管容積縮小，機(jī)械性壓迫導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力增加，馬尾神經(jīng)缺血椎管內(nèi)硬膜外靜脈叢回流障礙和椎管內(nèi)無菌性炎癥，引起馬尾神經(jīng)癥狀或神經(jīng)根癥狀。壓迫時間越長，神經(jīng)功能的損害越重絕大多數(shù)生理性退變即使影像學(xué)檢查有較重的椎管狹窄，亦可無神經(jīng)癥狀（二）病因與病理

依據(jù)腰椎管狹窄的部位分為：1.中央型椎管狹窄即椎管中矢徑狹窄當(dāng)矢狀徑＜10mm為絕對狹窄，10～13mm為相對狹窄2.神經(jīng)根管狹窄腰神經(jīng)根管指神經(jīng)根自硬膜囊根袖部發(fā)出，斜向下至椎間孔外口所經(jīng)的管道。各腰神經(jīng)發(fā)出水平不同，故神經(jīng)根管長度與角度各異3.側(cè)隱窩狹窄側(cè)隱窩分為三個區(qū)：入口區(qū)、中間區(qū)和出口區(qū)。側(cè)隱窩是椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙。側(cè)隱窩存在于三葉形椎孔內(nèi)，即下位兩個腰椎即L4和L5處。側(cè)隱窩前后徑正常為5mm以上，前后徑在3mm以下為狹窄（三）分型病年齡多為中老年病人往往有腰痛多年，以后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢痛，每因站立或行走后疼痛加重有時伴有感覺異常。可因步行距離增加而感小腿乏力，此類癥狀可因休息、下蹲而緩解，再度行走活動又復(fù)出現(xiàn)，稱之為神經(jīng)源性間歇性跛行腰椎前凸減小，腰椎前屈正常、背伸受限，腰椎后伸時，可感腰骶部痛，或下肢痛并麻木，可出現(xiàn)神經(jīng)根受壓的體征，嚴(yán)重時引起馬尾神經(jīng)壓迫癥，導(dǎo)致括約肌功能障礙

（四）臨床表現(xiàn)X線平片示腰椎退行性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎生理前凸減小或反常腰椎CT軸狀位片示腰椎間盤突出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚。腰椎MRIT1WI可示多個椎間盤突出，T2WI示多個椎間盤信號減低，硬膜囊呈蜂腰狀狹窄。（五）影像學(xué)檢查

CT示腰椎椎管狹窄（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚）1.腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的癥狀相似，主要鑒別在于前者體征上較腰椎間盤突出癥少，直腿抬高試驗常為陰性，CT檢查腰椎間盤膨出而非突出，并有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚。臨床上常有腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出的情況2.腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征此種腰痛多見于中年女性，常因輕微腰部動作即引起突發(fā)腰痛，下肢痛往往不明顯，無下肢間隙行性跛行。影像學(xué)檢查無特殊征象3.腰背肌筋膜炎可因肌肉過度活動出汗后受涼或因上呼吸道感染后發(fā)病，常見疼痛部位在斜方肌、岡上肌、骶棘肌和臀肌。影像學(xué)檢查示正常（六）鑒別診斷腰椎管狹窄癥狀輕時可行非手術(shù)治療，臥床休息可有效緩解下腰痛；物理治療和非甾體消炎藥物均可有效緩解癥狀經(jīng)非手術(shù)治療無效、腰骶部疼痛較重、有明顯間歇性跛行、影像學(xué)檢查椎管狹窄嚴(yán)重者，則行單純椎管減壓術(shù)或減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（七）治療腰椎滑脫癥三依據(jù)發(fā)生滑脫的原因，分類為：椎弓發(fā)育不良性椎弓峽部裂性退行性創(chuàng)傷性病理性醫(yī)源性滑脫臨床上以椎弓峽部裂性和退行性多見（一）病因三、腰椎滑脫癥先天性椎弓崩裂滑脫發(fā)病年齡在4歲以后，以12～16歲發(fā)病率最高起始癥狀較輕，以后可出現(xiàn)持續(xù)腰痛或合并下肢痛。臥床休息時緩解，活動加重。下肢痛可放射至小腿及足背或足外側(cè)可出現(xiàn)雙側(cè)下肢和大小便功能障礙癥狀檢查時腰椎前凸增加，棘突間可有臺階感腰椎前屈受限，直腿抬高試驗時，腘窩處有緊張感若有神經(jīng)根受壓時，直腿抬高試驗呈陽性。趾背伸力減弱，跟腱反射減弱或消失（二）臨床表現(xiàn)退行性腰椎滑脫

發(fā)病率隨年齡增加，發(fā)病部位以L4-5為最多見，其次為L3-4及L5~S1腰背痛因腰椎不穩(wěn)、腰椎前凸增加和腰椎間盤退變、膨出刺激竇椎神經(jīng)而致當(dāng)因腰椎滑脫，神經(jīng)根嵌壓可出現(xiàn)下肢坐骨神經(jīng)痛出現(xiàn)類似于椎管狹窄癥癥狀即間歇性跛行癥狀檢查時腰椎棘突往往無明顯臺階狀感，但可并有腰椎側(cè)凸或后凸畸形，腰椎前屈運動正常，后伸受限出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者若為腰5神經(jīng)根受累，表現(xiàn)為小腿外側(cè)及足背內(nèi)側(cè)痛覺減退，趾背伸力弱；L4神經(jīng)根受累時膝上前內(nèi)側(cè)感覺減退，膝反射減弱；骶1神經(jīng)根受累時，足外側(cè)痛覺減退，跟腱反射減弱或消失（二）臨床表現(xiàn)1.椎弓崩裂征象X線腰椎45°斜位攝片示上關(guān)節(jié)突輪廓似“狗耳”，橫突似“狗頭”，椎弓根似“狗眼”，下關(guān)節(jié)突似“狗前肢”，關(guān)節(jié)突間部或稱峽部似“狗頸部”。椎弓峽部崩裂時“狗頸部”可見裂隙（三）影像學(xué)檢查腰椎斜位片椎弓峽部裂征象示意圖2.Meyerding腰椎滑脫分度腰椎滑脫側(cè)位片示上一椎體對下一椎體發(fā)生向前移位。將下位椎體上緣分為4等份，并根據(jù)滑脫的程度不同分為以下四度：Ⅰ°：椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者；Ⅱ°：超過1/4，但不超過2/4者；ⅡⅠ°：超過2/4，但不超過3/4者；

IV°：超過椎體矢狀徑的3/4者腰椎滑脫分度示意圖3.CT可以進(jìn)一步明確峽部完整性情況。MRI檢查可了解硬膜囊及馬尾神經(jīng)受壓情況（三）影像學(xué)檢查1.病人癥狀較輕時保守治療。臥床休息，應(yīng)用非甾體消炎藥，牽引、支具保護(hù)，可有效緩解癥狀2.先天性腰椎滑脫Ⅰ°以內(nèi)且無明顯癥狀，無需特殊治療，囑病人若有輕微腰腿痛癥狀，可對癥治療；先天性腰椎滑脫Ⅰ°～Ⅱ°或Ⅱ°以上，病人有腰腿痛神經(jīng)癥狀，應(yīng)行手術(shù)腰椎管減壓，腰椎滑脫復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合手術(shù)3.退行性腰椎滑脫或峽部裂性腰椎滑脫，腰腿痛癥狀明顯者，應(yīng)行手術(shù)腰椎管減壓、腰椎滑脫復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)。對于滑脫椎體的復(fù)位程度有爭議，但關(guān)鍵是對滑脫間隙上位神經(jīng)根的有效松解（四）治療重點腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)難點腰神經(jīng)根病的神經(jīng)定位名詞解釋直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥