頭頸部腫瘤患者放療期間營養(yǎng)管理

【放療科】頭頸部腫瘤患者放療期間營養(yǎng)管理目 錄病史資料營養(yǎng)評(píng)定營養(yǎng)干預(yù)小結(jié)討論參考文獻(xiàn)背景營養(yǎng)不良：降低機(jī)體免疫力；加重不良反應(yīng)的發(fā)生，引起放化療延遲或中斷；降低放射敏感性；1.1

入院記錄患者，男，35歲，術(shù)后半個(gè)月轉(zhuǎn)來我院門診放療。現(xiàn)病史：右側(cè)舌側(cè)緣腫物3個(gè)月，伴有異物感。2019.6局部活檢：鱗癌。2019.7行左舌癌手術(shù)+左頸清掃。術(shù)后病理：鱗癌Ⅱ級(jí)，癌組織侵及肌肉及神經(jīng)組織。既往史：無特殊家族史：父親患有食管癌，已故。查體：生命體征平穩(wěn)，口腔衛(wèi)生狀況差，牙齦紅腫，退縮。入院診斷：左舌癌術(shù)后，鱗癌II級(jí)臨床治療：舌癌術(shù)后瘤床及淋巴結(jié)引流區(qū)放療復(fù)位，IMRT技術(shù)，劑量：GTV58Gy/CTV58Gy/30f，單純放療(門診放療）營養(yǎng)干預(yù)時(shí)間 1營養(yǎng)師2放療15次4放療結(jié)束1月3放療即將結(jié)束時(shí)放療前放療前：復(fù)位時(shí)放療15次：放療第3周放療結(jié)束：

放療第6周放療結(jié)束1月：回院隨訪營養(yǎng)篩查與評(píng)估營養(yǎng)診斷營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)監(jiān)測(cè)與評(píng)估營養(yǎng)診療過程 第一步

營養(yǎng)篩查與評(píng)估采用NRS2002篩查量表4分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分 1分營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分 3分年齡評(píng)分 0分123第一步

營養(yǎng)篩查與評(píng)估采用PG-

SGA評(píng)估量表8

分中度營養(yǎng)不良1體重變化...........................3分2進(jìn)食改變............................2分癥狀..................................2分4活動(dòng)和身體功能.................0分5疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系......1分6代謝方面的需求.................0分7體格檢查............................0分3第一步

營養(yǎng)篩查與評(píng)估;病史及膳食調(diào)查1. 病史：右側(cè)舌側(cè)緣腫物3個(gè)月，行左舌癌手術(shù)+左頸清掃。近半個(gè)月因手術(shù)飲食量較平時(shí)減少1/2，體重近半個(gè)月下降4kg。2.膳食調(diào)查：膳食類型：半流食24h膳食調(diào)查：主食：180g,牛奶：200ml，肉：50g，蔬菜：300g，水果：1個(gè)，雞蛋：2個(gè)，油3勺

每日攝入能量約1300kcal，蛋白質(zhì)39g無ONS補(bǔ)充膳食習(xí)慣：以往高蛋白飲食攝入偏少，以主食為主第一步

營養(yǎng)篩查與評(píng)估;體格檢查及機(jī)體檢測(cè)3.

體格檢查：無異常4.

機(jī)體測(cè)量非優(yōu)勢(shì)手握力：26.3kg↓人體成分分析403020100506070體重BMI體脂肪去脂體重肌肉握力(kg)80第一步

營養(yǎng)篩查與評(píng)估;實(shí)驗(yàn)室檢查無異常項(xiàng)目ALB(g/L)數(shù)值參考值4235.0-55.0PALB(g/L)0.310.2-0.4ALT(IU/L)190-40AST(IU/L)220-45Urea(mmol/L)5.11.7-8.3Crea(μmol/L)6150-130HGB(g/L)133120-160第二步

營養(yǎng)診斷診斷：

能量蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良原因：1.

手術(shù)2.

飲食規(guī)律及習(xí)慣改變；3.咀嚼功能及吞咽功能障礙癥狀：1.體重下降；2.進(jìn)食減少；3.進(jìn)食性狀發(fā)生改變第三步

營養(yǎng)干預(yù)1.營養(yǎng)治療指證：目前頭頸腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療指證沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)ESPEN、既往文獻(xiàn)及營養(yǎng)學(xué)家的建議,推薦指證如下:①患者BMI<18.5kg/m2,或70歲以下,BMI<20kg/m2,或70歲以上,BMI<22kg/m2;②血清白蛋白<30g/L;③近期體重下降明顯,如6個(gè)月內(nèi)體重減輕大于10%、3個(gè)月內(nèi)體重減輕大于5%或體重持續(xù)減輕0.5kg/周;④去脂肪組織指數(shù)<15(女),17(男)kg/m2;⑤PG-SGA≥4分或

NRS2002≥3分;⑥經(jīng)口攝入不足75%目標(biāo)量;⑦治療相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重,導(dǎo)致患者進(jìn)食減少、攝入不足,如口腔/口咽黏膜反應(yīng)、口干導(dǎo)致的疼痛和吞咽困難、味覺改變、胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致進(jìn)食減少持續(xù)>3d等..第四步

營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)治療方式的選擇:為了降低感染風(fēng)險(xiǎn),首選經(jīng)口攝入(1類);梗阻性頭頸部腫瘤或放療過程中出現(xiàn)重度口腔/

口咽黏膜炎影響吞咽功能者,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)經(jīng)管給予(1類),最好為胃造瘺術(shù)或空腸造瘺術(shù)(2B類);不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)且需要營養(yǎng)治療的患者,推薦采用腸外營養(yǎng),如放療后嚴(yán)重黏膜炎和嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)患者。第三步

營養(yǎng)干預(yù)3.

確定能量、蛋白目標(biāo)需要量a.能量ESPEN

和《惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識(shí)》推薦放療患者的每日消耗為每日25-30kcal/kg,如患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥,建議每日消耗量為

30-35

kcal/kg,具體每位患者的能量需求應(yīng)根據(jù)治療過程中不同時(shí)期的營養(yǎng)狀態(tài)變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。該患者能量需求=(171-105)×(25-30)kcal=（1650-1980）kcalb.蛋白質(zhì)同時(shí)ESPEN建議蛋白質(zhì)供給量為每日1.0-1.5g/kg該患者蛋白質(zhì)需求：(171-105)×(1.0-1.5)g=(66-99)g第三步

營養(yǎng)干預(yù)參照ESPEN指南建議，當(dāng)下一個(gè)階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3-5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。飲食+營養(yǎng)教育飲食+ONSTENPEN+PPNTPN營養(yǎng)干預(yù)五階梯療法第三步

營養(yǎng)干預(yù)1.飲食指導(dǎo)①

優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)糾正飲食結(jié)構(gòu)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物的攝入②

指導(dǎo)制作方法少渣半流食2.

ONS補(bǔ)充①

選擇制劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（佳膳）乳清蛋白粉②

指導(dǎo)用法用量佳膳：4勺+溫水150ml，3次/日乳清蛋白粉：10g/次，1日2次第四步

營養(yǎng)監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)：能量及蛋白質(zhì)攝入量總攝入量1420131010001310058058082090082050011331166200018901820172018101000500015002000治療前放療5次放療16次放療24次放療30次放療結(jié)束1個(gè)月480523838430543055038399086757588100806040200治療前放療5次放療16次放療24次放療30次放療結(jié)束1個(gè)月能量攝入量2500蛋白質(zhì)攝入量總攝入量第五步

營養(yǎng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)：機(jī)體測(cè)量58.560.459.359.755.25726.331.25631.25632.5806040200放療前放療16次放療30次放療結(jié)束1月握力75.276.27575.625.72625.625.816.715.815.715.980706050403020100放療前放療16次放療30次放療結(jié)束1月體脂肪第四步

營養(yǎng)監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)：體成分第四步

營養(yǎng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)0放療前放療16次放療30次放療結(jié)束1月白蛋白前白蛋白血紅蛋白2.521.510.50放療前放療中期放療結(jié)束結(jié)束1月后口腔潰瘍口干吞咽困難實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)30025020015010050放療不良反應(yīng)頭頸部腫瘤放療干預(yù)團(tuán)隊(duì)結(jié)果3.923.1343.532.521.510.50干預(yù)前 干預(yù)后體重丟失量（kg)71.465616263646567666869707172干預(yù)前干預(yù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（%）48.2156.415048464458565452干預(yù)前干預(yù)后總體生活質(zhì)量評(píng)分小結(jié)1.

所有頭頸部腫瘤放療患者應(yīng)在放療期間常規(guī)營養(yǎng)篩查及評(píng)估；治

療

過

程

中

建議每

周

至為

患

者

評(píng)

估

一

次

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)；對(duì)于已存在營養(yǎng)不良的患者,及時(shí)給予患者營養(yǎng)治療,糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)。參考文獻(xiàn)M.A.E.VanBokhorst-DevanderSchueren,B.M.E.vonBlomberg-VanderFlier,RiezebosRK,etal.Differencesinimmunestatusbetweenwell-nourishedandmalnourishedheadandneckcancerpatients[J].1998,

17(3):0-111.FesinmeyerMD,MehtaV,BloughD,etal.EffectofRadiotherapyInterruptionsonSurvivalinMedicareEnrolleesWithLocalandRegionalHead-and-NeckCancer[J].InternationalJournalofRadiationOncology*Biology*Physics,2010,78(3):675-681.LangiusJAE,DoornaertP,SpreeuwenbergMD,etal.Radiotherapyont