圍術(shù)期過敏性休克診治

圍術(shù)期過敏性休克概念是指特異性變應(yīng)原作用于致敏個(gè)體而產(chǎn)生的IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重的以急性周圍循環(huán)灌注不足及呼吸功能障礙為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。近年來，過敏性休克已被重新定義為一種發(fā)病迅速、嚴(yán)重致命的、廣泛或系統(tǒng)性的超敏反應(yīng)。最新觀點(diǎn)認(rèn)為，麻醉引起的免疫介導(dǎo)的過敏性休克發(fā)病率在1/20萬-1/1萬。發(fā)病機(jī)制

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接觸過敏原-產(chǎn)生IgE抗體-與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合-活性介質(zhì)（組胺、緩激肽、白三烯）再次接觸致敏原活性介質(zhì)釋放皮膚（皮疹)、粘膜（上呼吸道水腫）、胃腸道（腹痛、腹瀉、嘔吐）、呼吸（支氣管痙攣）、循環(huán)（血管舒張和毛細(xì)血管滲透）、中樞（煩躁甚至昏迷）致敏激發(fā)效應(yīng)特點(diǎn)過敏性休克有兩大特點(diǎn):一、有休克表現(xiàn)，即血壓驟降至10.7/6.7kPa(80/50mmHg)以下，甚至測(cè)不出，心率升至120次/分以上，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則蒙朧，重則昏迷。二、在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。病因圍術(shù)期過敏反應(yīng)的主要藥物或物質(zhì):2.乳膠：（20%）1.肌松藥:（50%-70%）（1）去極化肌松藥：琥珀膽堿（常見43%）；（2）非去極化肌松藥：羅庫溴銨、維庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順阿曲庫銨。3.抗菌素：（15%）青霉素類和頭孢菌素類占

70%以上。4.明膠：（4%）琥珀酰明膠、羥乙基淀粉（少見）病因6.其他：脂類局麻藥、血液制品和魚精蛋白等。5.丙泊酚（有肌松藥過敏的避免使用）；臨床表現(xiàn)：ABCDEAandB-（AirwayandBreathing）氣道水腫、分泌物增加，喉和/或支氣管痙攣；患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。是本癥最多見的表現(xiàn)之一，也是最主要的死因。臨床表現(xiàn)：ABCDEC-Circulation1.心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；2.然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。3.少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。4.與其他原因引起的過敏反應(yīng)相比，麻醉相關(guān)的過敏反應(yīng)引起心率減慢較多見。臨床表現(xiàn)：ABCDED--Disability往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，出現(xiàn)意識(shí)障礙；可有惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。臨床表現(xiàn)：ABCDEE-Exposure包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的紅疹/蕁麻疹/或血管神經(jīng)性水腫;1.往往是過敏性休克最早且最常(80%)出現(xiàn)的征兆；2.可能不明顯，但也可能非常顯著；3.可能僅有皮膚(紅斑或紅疹或蕁麻疹)或/和粘膜表現(xiàn)；臨床表現(xiàn)：ABCDEE-Exposure4.血管性水腫與蕁麻疹類似但是可導(dǎo)致深部組織水腫，可出現(xiàn)于眼瞼、嘴唇有時(shí)出現(xiàn)在口腔與咽喉。大多數(shù)過敏反應(yīng)僅有皮膚表現(xiàn)而并不發(fā)展為過敏性休克。非全麻病人的過敏性休克表現(xiàn)1.所有的過敏反應(yīng)是從血壓略升和胃腸平滑肌收縮開始的,故病人可能首先表現(xiàn)出胃腸不適癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐等；2.繼而因喉頭水腫或支氣管痙攣引起吸氣性呼吸困難，病人表現(xiàn)為氣促、胸悶、咳嗽、發(fā)紺。非全麻病人的過敏性休克表現(xiàn)3嚴(yán)重的過敏性休克病人很快表現(xiàn)出循環(huán)衰減癥狀,如面色蒼白、四肢厥冷、出汗、血壓下降、脈細(xì)弱、心律失常等表現(xiàn)。全麻過程發(fā)生過敏性休克的表現(xiàn)1.病人氣道阻力突然增高，可超過麻醉機(jī)設(shè)定的報(bào)警界限；2.呼吸末二氧化碳測(cè)定值急劇降低；3.心電監(jiān)護(hù)顯示病人出現(xiàn)心動(dòng)過速或者心律失常；4.血壓迅速下降或測(cè)不到；5.皮膚可見潮紅或者皮疹，眶周水腫。診斷1.有休克表現(xiàn)，即血壓驟降至10.7/6.7kPa(80/50mmHg)以下，出現(xiàn)意識(shí)障礙；2.全麻狀態(tài)下ETCO2小于20mmHg；3.在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀；4.過敏原接觸史。實(shí)驗(yàn)室檢查：組胺血漿組胺水平：1.升高提示肥大細(xì)胞和/或嗜堿性粒細(xì)胞激活2.不升高也不能排除3.半衰期非常短（15-20min），較難檢測(cè)尿中組胺水平：1.敏感性低2.在發(fā)生過敏性反應(yīng)后4h內(nèi)開始采集24h尿?qū)嶒?yàn)室檢查：類胰蛋白酶肥大細(xì)胞中性絲氨酸蛋白酶，通常極低，血清水平>25ug/L即提示過敏反應(yīng)達(dá)峰時(shí)間：15min～1h半衰期：約2h采血時(shí)間：采血采血

0h1h2h24h采血5ml，血樣于4℃環(huán)境可保存24-48h再檢測(cè)類胰蛋白酶的缺陷假陽性：心梗、羊水栓塞、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥、嗜酸細(xì)胞過多綜合征、骨髓增生異常綜合征等但類胰蛋白酶升高的幅度不及過敏反應(yīng)陽性預(yù)測(cè)值是93%類胰蛋白酶的缺陷假陽性：由嗜堿性粒細(xì)胞或補(bǔ)體激活導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，往往不會(huì)導(dǎo)致類胰蛋白酶升高。陰性預(yù)測(cè)值是54%。過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)與分級(jí)

鑒別診斷1.失血性休克:迅速失血超過全身總血量20%,無過敏相關(guān)癥狀，補(bǔ)充血容量即可恢復(fù)；2.創(chuàng)傷性休克：見于嚴(yán)重外傷，無過敏相關(guān)癥狀，補(bǔ)充血容量即可恢復(fù)；3.感染性休克：麻醉前可出現(xiàn)以下癥狀：①體溫＞38℃或＜36℃②心率＞90次/分③呼吸急促,次數(shù)超過20次/分或過度通氣PaCO2＜4.3kPa④白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；立即處理1.遵循ABC（airway,breathing,cireulation)原則；2.撤除一切可能的致敏因素(肌松藥、抗生素、膠體、乳膠等)；3.尋求上級(jí)幫助，準(zhǔn)確記錄時(shí)間；4.保證氣道,需要時(shí)行氣管插管，吸入純氧；5.低血壓時(shí)，抬高患者下肢；立即處理（腎上腺素）6.腎上腺素機(jī)理：α受體：可逆轉(zhuǎn)周圍血管擴(kuò)張，減輕水腫；β受體：擴(kuò)張支氣管、增加心肌收縮力、抑制組胺和白三烯的釋放。早期使用腎上腺素可抑制IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性。立即處理（腎上腺素）級(jí)別過敏反應(yīng)的腎上腺素用法1級(jí)不使用腎上腺素2級(jí)出現(xiàn)嚴(yán)重臨床表現(xiàn)時(shí)（如低血壓、支氣管痙攣），腎上腺素的初始劑量是10-20ug/次，必要時(shí)可增加劑量。3級(jí)初始劑量應(yīng)為100-200ug（必要時(shí)每隔1-2min重復(fù)一次）；如果需要重復(fù)給藥，可考慮靜脈持續(xù)輸注腎上腺素（1-4ug/min）。4級(jí)腎上腺素劑量應(yīng)為1-3mg靜脈注射（每隔3min），然后3-5mg靜脈注射（每隔3min），最后4-10ug/min持續(xù)輸注。若出現(xiàn)無脈性電活動(dòng)應(yīng)快速進(jìn)行高級(jí)心臟生命支持。立即處理（腎上腺素）腎上腺素抵抗的患者，通常是指接受β受體阻滯劑治療的患者?？伸o脈注射胰高血糖素（1-2mg/5min），也可使用垂體后葉素（2-10IU靜脈滴注，可重復(fù)使用）或去甲腎上腺素0.05-0.1ug/kg/min不斷增加劑量，每2min一次，起始劑量10-100ug靜注，并且每2min增加劑量，直到起效，最大劑量可能超過1mg，考慮盡早使用腎上腺素靜脈滴注。立即處理7.超大容量補(bǔ)液，加壓快速輸注0.9%生理鹽水或乳酸林格液(1~4L)。8.嚴(yán)重過敏反應(yīng)中發(fā)生心搏驟停，其復(fù)蘇遵循以下原則：1)超大容量補(bǔ)液:致死性的嚴(yán)重過敏反應(yīng)引起明顯的血管擴(kuò)張，需要超大容量補(bǔ)充。至少建立兩個(gè)靜脈通道，加壓輸入等張晶體液(4~8L)。立即處理2)靜脈推注大劑量腎上腺素:首劑1mg,如需要3分鐘后再次靜脈推注1mg,需要時(shí)可采用4~10μg/min持續(xù)靜脈輸注。3)抗組按藥物:沒有明確證據(jù)證實(shí)其價(jià)值,但也沒有證據(jù)證實(shí)其害處。（H1受體拮抗劑：如苯海拉明25-50mg靜脈注射；H2受體拮抗劑：如雷尼替丁50mg靜脈注射）立即處理4)類固醇激素:在心肺復(fù)蘇時(shí)使用類固醇幾乎沒有效果，但可能對(duì)復(fù)蘇后的治療有益。5)延長(zhǎng)CPR時(shí)間，直到嚴(yán)重過敏反應(yīng)完全消退。后續(xù)處理患者癥狀緩解后，后續(xù)處理的原則如下:1.靜脈推注10mg氯苯那敏。2.靜脈推注200mg氫化可的松或80-300mg甲強(qiáng)龍。3.如使用了腎上腺素血壓仍沒有恢復(fù)，可根據(jù)麻醉醫(yī)師自己的經(jīng)驗(yàn)，選擇其他的血管升壓藥，如去甲腎上腺素、間羥胺、血管加壓素。

后續(xù)處理4.如患者發(fā)生持續(xù)性支氣管痙攣，靜脈輸注沙丁胺醇(舒喘靈)，如條件允許，可通過麻醉機(jī)吸入支氣管擴(kuò)張劑。如果支氣管痙攣仍然沒有緩解，可考慮給予氨茶堿或硫酸鎂。5.將患者轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)室。后續(xù)處理6.采集血液樣本(5~10ml抗凝血)檢測(cè)肥大細(xì)胞類胰蛋白酶濃度。1)在不延遲心肺復(fù)蘇的前提下,心肺復(fù)蘇一開始即立即抽取血液樣本;2)在癥狀出現(xiàn)后1~2小時(shí)再次抽取血液樣本;3)24小時(shí)后抽取第三個(gè)血液樣本;4)每一個(gè)樣本準(zhǔn)確標(biāo)注時(shí)間和日期。后續(xù)處理發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)兒童的藥物使用劑量。[腎上腺素]肌內(nèi)注射:1)12歲:500ug（0.5ml，稀釋至1:1000），如果小孩體重較輕，300ug（O.3ml，稀釋至1:1000）2)6~12歲:300ug（0.3ml,稀釋至1:1000）。3)<6歲:150ug(0.15ml,稀釋至1:1000)。

后續(xù)處理發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)兒童的藥物使用劑量。[腎上腺素]靜脈注射:因兒童對(duì)靜脈內(nèi)使用腎上腺素較敏感,需盡可能稀釋腎上腺素,小心滴定,由1μg/kg開始，一般兒童對(duì)該劑量已反應(yīng)較好。

后續(xù)處理發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)兒童的藥物使用劑量。[氫化可的松]1