腦卒中的康復治療-課件

腦卒中的康復治療青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科李鐵山腦卒中的康復治療1康復知識簡介何為醫(yī)療活動的終點？死亡存活

高質量的生存植物人加工廠偏癱制造車間殘疾生產(chǎn)基地腦卒中的康復治療1康復的現(xiàn)代定義綜合協(xié)調地應用各種措施針對病、傷、殘者的功能障礙通過訓練與再訓練，最大限度地恢復和發(fā)展軀體、心理、社會、職業(yè)、娛樂、教育、和周圍環(huán)境相適應方面的潛能終極目標：回歸社會腦卒中的康復治療1各種措施醫(yī)學的措施職業(yè)的措施教育的措施社會的措施腦卒中的康復治療1康復醫(yī)學的要點一個目標：是暫時性或永久性殘疾人的功能和能力恢復到可能達到的最大限度。為他們創(chuàng)造重返社會的條件。兩種手段：康復醫(yī)學的手段為主三類疾病和三種理論：神經(jīng)、肌肉骨骼、內臟四大評定：軀體、言語、精神、社會五大治療：PT、OT、ST、工程、心理（小組工作模式）腦卒中的康復治療1物理治療（運動療法+理療）腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1水療腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1作業(yè)治療腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1康復工程腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1康復工程腦卒中的康復治療1腦可塑性---神經(jīng)康復的基礎中風偏癱能恢復嗎？功能永久性缺失的悲觀論點統(tǒng)治了多個世紀。CNS無法再生嚴格的功能定位研究臨床和實驗證實腦損傷后功能能夠恢復臨床觀察——病人自己可以恢復。試驗證實1824年FlourensP發(fā)現(xiàn)人CNS損傷后能恢復1917年Sherrington證明摘除猴皮質運動區(qū)，運動功能能夠恢復1933年Gardner發(fā)現(xiàn)大腦切除520g，人可走路，生活自理1955年GleesP證實半球切除后的患者能恢復工作腦卒中的康復治療1腦可塑性---神經(jīng)康復的基礎

腦可塑性：是指腦有適應能力，即在結構和功能上有修改自身以適應改變了的現(xiàn)實的力。上世紀30年代BetheA首先提出中樞N系統(tǒng)在受到打擊后重新組織保持適當?shù)墓δ?，不是再生而是功能重新組織60年代Luria完善腦損傷后殘留部→功能重組→以新的方式完成已喪失了的功能強調特定的康復訓練是必須的(再訓練理論)腦卒中的康復治療1腦可塑性---神經(jīng)康復的基礎軸突側支長芽：靠近損傷區(qū)的軸突向側方發(fā)芽伸出分支支配損傷區(qū)。潛伏通路和突觸啟用：已存在但未發(fā)生作用的通路在主通路失效時發(fā)揮作用，突觸的效率提高。病灶周圍組織代償：1950年，猴實驗證實由功能不同的系統(tǒng)代償：先天盲人（感覺取代研究）對側半球代償：兒童失語后語言中樞可轉移至右側Letter

Reading:sightedBraillereading:blind腦卒中的康復治療1同側腦梗死，同側肢體偏癱（why?）既往右側病灶，左側偏癱，已好轉。右側半球新發(fā)病灶，左側偏癱加重，右側肢體未受累。fMRI提示左手抓握時，左側半球活化，存在同側半球功能重組。腦卒中的康復治療1腦可塑性---神經(jīng)康復的基礎功能訓練就是利用腦可塑性促進功能重組以達到功能的恢復，從此意義上講，訓練就是治療。也就是行為學治療?？伤芟蚝孟驂腜ascual-Leoneetal.,AnnuRevNeurosci2005腦卒中的康復治療1腦可塑性---神經(jīng)康復的基礎什么樣的訓練可以促使腦可塑向好？

神經(jīng)發(fā)育療法運動再學習療法強迫使用運動訓練鏡像治療運動想象療法觀察-想象-模擬訓練作業(yè)引導的運動訓練才能引起大腦正確的功能重組腦卒中的康復治療1腦卒中的功能障礙頭部意識障礙、認知功能障礙、語言言語障礙、吞咽障礙、視力障礙、眼球運動障礙、面癱軀干平衡障礙、排尿障礙、胃腸功能障礙壓瘡、心肺功能障礙四肢無力、痙攣、協(xié)調性差、疼痛、水腫、關節(jié)攣縮腦卒中的康復治療1腦卒中康復治療原則多學科合作模式整體綜合模式運用學習理論逐漸增加作業(yè)難度重復技巧性的訓練專業(yè)人員的督導和反饋“保護下的練習”腦卒中的康復治療1腦卒中康復治療原則注意心理問題家庭參與社區(qū)資源的整合功能性活動的重要性注意生活質量的問題腦卒中的康復治療1腦卒中康復—文獻+我們的一些體會康復醫(yī)療的方式急性期治療（卒中單元—組織化的管理）急性期的綜合的住院康復治療亞急性期綜合的住院康復治療綜合的日間康復門診康復家庭康復腦卒中的康復治療1腦卒中康復流程從發(fā)病開始,一直過渡到急性期、恢復期、維持期,進行連貫流程的康復每天24小時，每周7天的康復入院→

醫(yī)生檢查（臨床診斷+功能診斷+評估+開處方+預測）→初級評價

→初級評價會議

→康復治療

→中期評價會議

（監(jiān)督）

→繼續(xù)治療→末期評價會議→復歸社會評價的內容：認知功能、運動功能、吞咽功能、言語功能、心理腦卒中的康復治療1急性期腦卒中康復確定治療目標：坐住、站立……

治療計劃:方式、強度、頻度（禁忌癥、注意事項）每天至少3小時的治療2小時的物理治療1小時的作業(yè)治療所有其它治療：言語，心理，社會，職業(yè)，園藝等。預防繼發(fā)損傷：廢用綜合征（攣縮、體能下降、體位性低血壓、下肢深靜脈血栓、肌力下降）誤用綜合征腦卒中的康復治療1恢復期康復---運動障礙的康復強制使用運動（CIMT）治療方法病后2-3周內進行強迫或減少健側肢體使用保證患者清醒狀態(tài)下90%時間內用偏癱肢體6小時/每天患側上肢“shaping”訓練，中間穿叉休息1小時,訓練8周下肢與上肢程序不同，不要求束縛健側下肢，強調雙下肢實用功能活動腦卒中的康復治療1固定前臂和手的夾板腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1“shaping”訓練如進餐、修飾、家務活、丟球、玩骨牌、下棋、打牌、寫字、擦地板等

遵循的原則：選擇適合個別患者運動缺陷的任務；由少到多,簡單到復雜,重復多次;

幫助患者完成其開始不能完成運動的全過程；每項任務完成提供明確的言語反饋和口頭獎勵，對任務進行示范和提示；腦卒中的康復治療1CIMT適應癥腕伸20度，掌指關節(jié)伸10度肩、肘關節(jié)有一定的控制能力年齡在8歲以上無認知障礙制動后，無明顯平衡異常CIMT的臨床療效大量的研究表明，CIMT用于治療慢性腦卒中患者后，上肢功能明顯改善近幾年的研究表明，CIMT對亞急性期腦卒中患者也有效腦卒中的康復治療1CIMT與神經(jīng)可塑性

運用TMS評定治療前后大腦皮層的運動功能支配區(qū)域。研究表明，CIMT治療前手部受損肌肉的大腦皮層支配區(qū)較對側明顯縮小，治療后該支配區(qū)域明顯增大?！傲暤眯詶売谩蹦X卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1鏡像訓練（mirrortherapy)是指讓患者患側肢體通過鏡子模仿非患側肢體的運動，從而獲得運動功能讓患者對鏡子進行雙上肢對稱的運動通過視覺反饋讓患者感到患側肢體在運動，從而刺激對側大腦皮層可以逆轉“習慣性棄用”腦卒中的康復治療1鏡像訓練（mirrortherapy)腦卒中的康復治療1正常人的研究腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1虛擬現(xiàn)實技術（virtualreality)通過計算機技術促進對現(xiàn)實生活的功能訓練通過強化感覺反饋來進行強化訓練在豐富的、可互動的環(huán)境中訓練腦卒中的康復治療1機器人在康復中的應用基礎腦卒中治療需求明顯增加已存在康復技術需要大量人力目前我們不能提供給病人足夠的治療腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1上肢機器人腦卒中的康復治療1功能性電刺激腦卒中的康復治療1痙攣的治療腦卒中的康復治療1痙攣的臨床表現(xiàn)及利弊

痙攣的害處運動疼痛睡眠障礙情感情緒自我護理外形異常自尊心性功能疲勞攣縮增加摔倒的風險壓瘡矯形器不合適增加護理負擔腦卒中的康復治療1多學科治療方案全身用藥康復訓練和理療肉毒素注射術神經(jīng)溶解注射術鞘內藥物注射矯形外科手術神經(jīng)外科方法腦卒中的康復治療1矯形外科手術方法腦卒中的康復治療1

臨床常見的痙攣模式（動態(tài)錄像）

屈肘肌肌腱膜切斷延長腦卒中的康復治療1肌腱轉移技術TendonDetachedfromMedialFootTendonPassedtoAnteriorLegTendonPassedtoLateralFootTendonAnchoredinLateralFoot腦卒中的康復治療1肌腱部分延長技術（FractionalLengthening）Muscle/TendonOverlapProbingMuscleCuttingTendonMuscleinContinuity腦卒中的康復治療1神經(jīng)阻滯技術類型化學神經(jīng)阻滯技術(chemodenervation)神經(jīng)溶解技術（neurolysis）適應癥區(qū)域或局灶性肌肉痙攣因動態(tài)畸形干擾功能性運動或護理痙攣較長期持續(xù)腦卒中的康復治療1操作方法

圖1：表面電極定位圖2、3：體表選定的點、針電極進一步探查及阻滯圖1圖2圖3腦卒中的康復治療1

效果良好腦卒中的康復治療1Thankyouforyourattention腦卒中的康復治療1腦卒中的康復治療1Howdo

OccupationalTherapists

makeneuroplasticchanges?!?Viaevidencebasedneurorehabilitation腦卒中的康復治療1NeuroRehabTheory:

MotorRelearning

RepetitivemovementActive(versuspassive!)Challengingproblem-solvingtasksEngagingtasksAssistonlyifvoluntarymovementisinadequate(helpthelimbbeeffectiveinatask)HighdosageWholetaskComponentpartsoftask腦卒中的康復治療1NeuroRehabTheory:

TaskOrientedApproachClientCenteredOccupationBasedPersonandEnvironmentPracticeandFeedbackTreatmentGoals 腦卒中的康復治療1NeuroRehabTheory:

NeurodevelopmentalTreatmentBrunnstromBobathProprioceptiveNeuromuscularFacilitation腦卒中的康復治療1NeuroRehabTheory:

“UseItorLoseIt”Learnednon-usephenomena:PeoplelearnhowtoNOTusetheiraffectedextremitiesResultsindecreasedabilitytousewholebodyUsedependentcorticalreorganizationBrainrewireswhenforcedtouseaffectedextremities腦卒中的康復治療1Fromtheorytotreatment…腦卒中的康復治療1腦卒中康復的治療措施功能性技巧訓練自我護理技能PersonalCareSkills移動能力MobilityActivities工具使用活動能力InstrumentalActivitiesofDailyLiving腦卒中的康復治療1腦卒中康復的治療措施治療性聯(lián)系柔韌性Flexibility力量Strength協(xié)調性Coordination體能恢復Fitness腦卒中的康復治療1腦卒中康復的治療措施痙攣的治療:體位擺放和矯形器牽張和聯(lián)系藥物治療注射治療外科手術治療腦卒中的康復治療1腦卒中康復的治療措施失語的治療:個體的指導下訓練小組訓練鼓勵說話交流輔導MelodicIntonationTherapyOralReadingComputerizedTrainingMedications腦卒中的康復治療1腦卒中康復的治療措施抑郁癥的治療Endogenousvs.ReactiveNaturalRecoveryInterventions:ProfessionalCounselingandPsychotherapyPeerRelationshipsandFamilyInvolvementMedications腦卒中的康復治療1腦卒中康復的治療措施PatientEducationFamilyandCaregiverEducationBehavioralTechniquesSupportiveCounselingRecruitCommunityResources腦卒中的康復治