淺談眩暈的認(rèn)識(shí)

淺談眩暈疾病的認(rèn)識(shí)眩暈的概念2眩暈是一種因空間定向紊亂所引起的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)[1]，表現(xiàn)為自身或環(huán)境的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，包括旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、浮沉等感覺(jué)[2]。美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)聽(tīng)力及平衡委員會(huì)將眩暈定義為相對(duì)于地心引力沒(méi)有運(yùn)動(dòng)發(fā)生卻有運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)，并將有這種感覺(jué)的患者診斷為眩暈疾病患者[3]。1.劉鋌，內(nèi)耳病．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006．2.wartzR，LongwellP．Treatmentofvertigo．AmFamPhysician，2005．71(6)：1115—1122．3.euhauserHK，LempertT．Vertigo：epidemiologicaspects，SeminNeurol，2009．29(5)：473-481．眩暈疾病發(fā)病率Davis[4]研究發(fā)現(xiàn)前庭周?chē)匝炇菍?dǎo)致眩暈的最常見(jiàn)原因占所有眩暈患者的71%其中MD占1.0%~1.6%，BPPV占所有眩暈患者的34%。Sekine等對(duì)626例眩暈患者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，外周性前庭疾病占65％，中樞性前庭疾病占7％；最常見(jiàn)的外周性前庭疾病是BPPV，占32％，其次是梅尼埃病，占12％。眩暈疾病發(fā)生率較高，在我國(guó)達(dá)5％左右。

4.DavisL.Dizinessinelderlymen[J].JAmGeriatrSoc1994（42）：1184-1188.眩暈疾病的性別特征4德國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查表明，中重度頭暈在德國(guó)成年人群中的終生流行率為29．5％(女性36．2％，男性22．4％，n=8318)，女性患病率明顯高于男性。國(guó)內(nèi)劉博等對(duì)北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門(mén)診3432例登記患者進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)女性發(fā)病多于男性(男女比例為1．00：1．27)，但20歲以下男性患者人數(shù)多于女性，其中15歲以下患者中男性337例、女性208例。眩暈疾病的性別特征國(guó)內(nèi)外關(guān)于眩暈疾病流行群體性別特征的調(diào)查研究都表明：成人眩暈發(fā)病率與性別的關(guān)系密切，女性明顯高于男性。兒童眩暈患者中男性多于女性，與成人相比，造成這種差異的原因或許與兒童期女性發(fā)育相對(duì)較男性快，以及女童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的穩(wěn)定性較好等有關(guān)。眩暈疾病的年齡特征劉博等就老年眩暈問(wèn)題對(duì)60歲(含)以上老年人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，眩暈疾病的發(fā)病率24.3％，其中60—69歲組中的眩暈發(fā)病情況為27.0％，70—79歲為25.4％，80歲以上為14.6％；經(jīng)相關(guān)性分析，年齡的增長(zhǎng)與老年眩暈患病率之間無(wú)相關(guān)性。眩暈疾病的患病因素德國(guó)國(guó)家健康顧問(wèn)中心隨機(jī)調(diào)查4869名有中重度頭昏或眩暈者分析高血壓、耳鳴、糖尿病、高血脂、冠心病和長(zhǎng)期激素治療等前庭性眩暈和上述因素都存在顯著關(guān)聯(lián)性；但僅高血壓、高血脂和耳鳴是前庭性眩暈的獨(dú)立影響因素。眩暈疾病解剖學(xué)基礎(chǔ)平衡三聯(lián)：視覺(jué)、本體覺(jué)、前庭覺(jué)。視覺(jué)得知周?chē)矬w的方位，自身與外界物體的關(guān)系-需要“光線(xiàn)”的存在；本體覺(jué)使人時(shí)刻了解自身姿勢(shì)、位置-“靜態(tài)”位置覺(jué)；前庭覺(jué)辨別肢體運(yùn)動(dòng)方向，軀體所在空間位置-保持“動(dòng)態(tài)”平衡。眩暈疾病解剖學(xué)基礎(chǔ)前庭覺(jué)是平衡覺(jué)的重要組成部分；主要來(lái)源于前庭感受器；前庭感受器位于耳的迷路內(nèi)；除了聽(tīng)覺(jué)外，內(nèi)耳還參與平衡的調(diào)節(jié)過(guò)程，感受外界的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與空間位置；迷路(Labyrinth)即內(nèi)耳.深藏在顳骨巖部?jī)?nèi).顳骨內(nèi)的迷路11迷路，包括骨迷路與膜迷路。其中，膜迷路包容著前庭感受器。1.骨迷路主要為半規(guī)管、前庭與耳蝸;2.膜迷路則由半規(guī)管、球囊、橢圓囊和內(nèi)淋巴管構(gòu)成。前庭感受器13迷路內(nèi)的前庭迷路是一個(gè)對(duì)稱(chēng)器官；兩側(cè)前庭感受器存在著相互的空間關(guān)系；膜迷路主要包括半規(guī)管、橢圓囊和球囊三個(gè)功能部分；半規(guī)管的感受器是壺腹嵴，而球囊與橢圓囊則為耳石器；毛細(xì)胞為前庭感受器的基本功能單元；運(yùn)動(dòng)構(gòu)成前庭感受器有效的生理性刺激骨迷路模式圖骨迷路膜迷路半規(guī)管的功能半規(guī)管內(nèi)充滿(mǎn)著內(nèi)淋巴液，內(nèi)含感覺(jué)性毛細(xì)胞，構(gòu)成了毛細(xì)胞纖毛隨波逐流的互動(dòng)模式；半規(guī)管半環(huán)形的構(gòu)型，沿其組成的平面進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，對(duì)內(nèi)淋巴液的作用力最大；因此，半規(guī)管司理著各自平面上的頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。橢圓囊與球囊耳石器橢圓囊和球囊的囊斑上面存在著一種相同的感受結(jié)構(gòu)，名為耳石器。自上而下，依次為耳石、耳石膜和毛細(xì)胞；其中，耳石系碳酸鈣結(jié)晶形成的細(xì)小顆粒，覆蓋在毛細(xì)胞的纖毛頂部；耳石膜則為粘多糖構(gòu)成的膜狀結(jié)構(gòu)。耳石耳石器功能感受靜態(tài)下的重心，司理體位的變化；主要感受頭部的直線(xiàn)運(yùn)動(dòng)，其中球囊感受上下方向，橢圓囊司理左右，兩者均感受前后方向的運(yùn)動(dòng)。動(dòng)態(tài)平衡的調(diào)節(jié)無(wú)論半規(guī)管還是球囊與橢圓囊，感受器均處于液態(tài)的環(huán)境中，使得毛細(xì)胞對(duì)于頭部的運(yùn)動(dòng)尤其敏感。壺腹嵴與囊斑均對(duì)加速度敏感，前者主要感受角加速度，而后者則司理直線(xiàn)加速度的運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)是前庭感受器的最有效刺激，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或加劇眩暈，多屬于耳源性疾病。眩暈或平衡失調(diào)

當(dāng)一側(cè)的前庭功能亢進(jìn)時(shí)，同側(cè)軀干肌力低下，對(duì)側(cè)相對(duì)亢進(jìn)，造成身體向?qū)?cè)偏倒，因此，身體的優(yōu)勢(shì)偏倒往往朝向眼震的慢相側(cè)，即前庭功能低下側(cè)。其原因就在于兩側(cè)前庭功能不對(duì)稱(chēng)時(shí)，雙側(cè)軀干肌肉張力可發(fā)生與前庭功能相反的改變。眩暈疾病分類(lèi)眩暈可以發(fā)生在外周或中樞性前庭疾病；前庭系統(tǒng)的不對(duì)稱(chēng)性導(dǎo)致眩暈，當(dāng)周?chē)h(huán)境呈水平性旋轉(zhuǎn)或明確的自我旋轉(zhuǎn)感，多提示外周性病變，且多位于前庭終末器官。中樞性眩暈由前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、皮質(zhì)或小腦的前庭代表區(qū)的病變引起。眩暈疾病分類(lèi)眩暈主要分為前庭性眩暈和非前庭性眩暈前庭性眩暈分為前庭周?chē)匝灪颓巴ブ袠行匝炑灱膊》诸?lèi)26前庭周?chē)匝炛饕ㄒ韵聨追N常見(jiàn)疾病：良性陣發(fā)性位置性眩暈（

BPPV）、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病MD、病毒性或化膿性迷路炎、特發(fā)性突聾、Hunts綜合征、前庭性偏頭痛、遲發(fā)性膜迷路積水、前庭陣發(fā)癥、藥物中毒性眩暈等等。良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV),是指頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種具有自限性的周?chē)郧巴ゼ膊??？蔀樵l(fā)，也可以繼發(fā)。Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征。Dix-Hallpike(1952)描述BPPV眼震6大特點(diǎn)1.體位試驗(yàn)時(shí)，患耳向下出現(xiàn)眼震2.眼震出現(xiàn)前有1~5s短暫時(shí)潛伏期3.旋轉(zhuǎn)型眼震，快相向病變側(cè)（向下之耳）4.持續(xù)時(shí)間約5~30s5.回到坐位時(shí)有反向眼震6.重復(fù)體位試驗(yàn)眼震消失有疲勞現(xiàn)象BPPV發(fā)病機(jī)制嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)（cupulolithiasis)變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周?chē)膬?nèi)淋巴液嵴頂對(duì)重力牽引及直線(xiàn)加速度刺激變得極為敏感頭位變化導(dǎo)致位置反應(yīng)增強(qiáng)，同時(shí)伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震B(yǎng)PPV發(fā)病機(jī)制管石癥學(xué)說(shuō)（canalithiasis）變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中；碎片移動(dòng)時(shí)推動(dòng)內(nèi)淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。BPPV的臨床類(lèi)型32后半規(guī)管BPPV

（PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV

（HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)BPPV的臨床特點(diǎn)33頭位變化時(shí)出現(xiàn)眩暈（躺下、坐起、翻身）發(fā)作時(shí)間特點(diǎn):不超過(guò)一分鐘伴隨癥狀：惡心、嘔吐、心慌、乏力、出汗、面色蒼白、腹瀉等。無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感間歇期可有頭昏、不穩(wěn)感、頭重腳輕感等聽(tīng)力檢查及溫度試驗(yàn)正常誘發(fā)實(shí)驗(yàn)Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用和最重要的檢查。后半規(guī)管BPPV眼震的特點(diǎn)短潛伏期（一般1~5秒）；有限持續(xù)時(shí)間（一般<60秒）；患耳向下時(shí)誘發(fā)向地的旋轉(zhuǎn)性眼震（快相向上為后半規(guī)管BPPV，快相向下為上半規(guī)管BPPV）；管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間＜1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間≥1min，雙側(cè)均可誘發(fā)出明顯眼震時(shí)，則診斷為雙側(cè)性BPPV。恢復(fù)坐立位時(shí)出現(xiàn)反向眼震；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性），少數(shù)病例為不疲勞性．誘發(fā)實(shí)驗(yàn)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll-maneuver)是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→平臥位→頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→平臥水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時(shí)間＜1min；嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時(shí)間≥1min。側(cè)別判斷：眩暈以向患側(cè)為重，向地性眼震以誘發(fā)眼震較強(qiáng)的一側(cè)定為患側(cè)，背地性眼震以相對(duì)弱的一側(cè)定為患側(cè)。BPPV治療隨著B(niǎo)PPV的病因和病理生理機(jī)制的逐步明確，相關(guān)的治療也逐步完善。BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無(wú)效者可考慮手術(shù)治療。Epley耳石復(fù)位法A:從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B:頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C:頭轉(zhuǎn)回中線(xiàn)位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度D:身體轉(zhuǎn)動(dòng)至健側(cè)臥位同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個(gè)位置均保持到眩暈和眼震消失Semontmaneuver復(fù)位法40BPPV患者迅速?gòu)淖晦D(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°保持一段時(shí)間，然后起來(lái)到坐位，再向相反的方向側(cè)臥Lempert翻滾復(fù)位法Kim法-上半規(guī)管BPPVBrandt-Daroff習(xí)服練習(xí)

其他治療44藥物治療：BPPV合并其他內(nèi)耳性疾病或系統(tǒng)性病變，或治療后仍有殘留的頭暈、頭昏等癥狀，可酌情使用改善微循環(huán)或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物作為輔助治療。前庭康復(fù)治療：用于治療失敗或治療后遺留頭暈、平衡障礙的患者。手術(shù)治療：保守治療無(wú)效，癥狀反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響工作、生活且病史持續(xù)1年以上的患者可行后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)或半規(guī)管阻塞術(shù)。治療效果45統(tǒng)計(jì)我院在2014.6-2015.6確診BPPV病人總數(shù)421人，門(mén)診手法復(fù)位人數(shù)330人，有效率92.7%，其中一次復(fù)位治愈率在62.3%，部分病人需2-3次5.復(fù)位。住院人數(shù)91人，復(fù)位結(jié)合藥物BPPV治愈率在88.6%。隨訪(fǎng)3月復(fù)發(fā)率在7.3%。梅尼埃病梅尼埃病定義梅尼埃病是一種特發(fā)性?xún)?nèi)耳病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動(dòng)性感音性聽(tīng)力損失，耳鳴和耳脹滿(mǎn)感。梅尼埃病的基本病理改變?yōu)槟っ月贩e水。梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評(píng)估(2006年,貴陽(yáng))中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志MD病因病因不明耳蝸微循環(huán)障礙內(nèi)淋巴生成、吸收平衡失調(diào)膜迷路破裂變態(tài)反應(yīng)、免疫反應(yīng)與自身免疫異常病毒感染MD發(fā)病機(jī)理

耳蝸微循環(huán)障礙

內(nèi)淋巴吸收障礙和分泌過(guò)多

變態(tài)反應(yīng)等病因膜迷路積水MD發(fā)病機(jī)理蝸管和球囊積水-耳蝸癥狀膜迷路積水膨大，前庭膜膨大破裂，內(nèi)外淋巴液混合，出現(xiàn)前庭癥狀后期內(nèi)淋巴囊纖維化，上皮變性，耳蝸退變，出現(xiàn)不可逆改變。MD臨床特點(diǎn)發(fā)作性眩暈，持續(xù)時(shí)間20分鐘到數(shù)小時(shí)不等，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。耳聾：波動(dòng)性聽(tīng)力下降。早期可呈現(xiàn)低頻聽(tīng)力下降，后期出現(xiàn)不可逆的高頻聽(tīng)力下降。耳鳴：可能是最早的癥狀，早期低調(diào)性，后期高調(diào)性，發(fā)作時(shí)加重，緩解期減輕。耳脹悶感：耳內(nèi)脹滿(mǎn)、沉重、壓迫感，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)有可能被忽略。確定診斷反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈,持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí),至少發(fā)作2次或2次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無(wú)意識(shí)喪失?？砂樗交蛩叫D(zhuǎn)型眼震。至少一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。早期低頻聽(tīng)力下降，聽(tīng)力波動(dòng),隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。耳鳴、耳脹滿(mǎn)感。間歇性或持續(xù)性,眩暈發(fā)作前后多有變化。排除其它疾病引起的眩暈?？梢稍\斷僅有一次眩暈發(fā)作，純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，伴耳鳴和耳脹悶感。發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)。聽(tīng)力正常，不伴有耳鳴及耳脹悶感。波動(dòng)性低頻感音性聽(tīng)力損失?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象，無(wú)明顯眩暈發(fā)作。符合以上任何一條為可疑診斷。臨床分期-中華醫(yī)學(xué)會(huì)早期：間歇期聽(tīng)力正?；蛴休p度低頻聽(tīng)力下降中期：間歇期低、高頻率均有聽(tīng)力下降晚期：全頻聽(tīng)力下降已達(dá)中重度以上，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng)現(xiàn)象。臨床分期-美國(guó)55Ⅰ期平均聽(tīng)閾≤25dBⅡ期平均聽(tīng)閾26-40dBⅢ期平均聽(tīng)閾41-70dBⅣ期平均聽(tīng)閾>70dB聽(tīng)閾為0.5、1、2、3KHz的平均聽(tīng)閾輔助檢查聽(tīng)功能檢查：純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗、耳聲發(fā)射、耳蝸電圖、甘油實(shí)驗(yàn)、ABR前庭功能檢查：眼震電圖、冷熱實(shí)驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)、HIT、VAT、VEMP（OVEMP、CVEMP)影像學(xué)檢查：內(nèi)聽(tīng)道MR；膜迷路MR釓成像其他免疫學(xué)檢查MD治療生活方式改變：低鹽飲食藥物治療：發(fā)作期前庭抑制劑+止吐藥物+激素

間歇期利尿劑+倍他司汀低壓脈沖治療鼓室激素治療鼓室慶大霉素注射治療手術(shù)治療：內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)、半規(guī)管堵塞術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、迷路切除術(shù)

目前我科MD的手術(shù)治療也已經(jīng)開(kāi)展，半規(guī)管堵塞術(shù)已經(jīng)開(kāi)展3例，病人手術(shù)效果100%。

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前庭性偏頭痛ＭＶ的相關(guān)流行病學(xué)偏頭痛的患病率為13-16%,27-33%的患者有發(fā)作性眩暈;成年女性偏頭痛患病率可達(dá)19.4％，是男性的2-3倍;青少年良性陣發(fā)性眩暈作為ＭＶ的早期表現(xiàn)6-12歲兒童中發(fā)病率為2.8％頭暈/眩暈人群的偏頭痛患病率高眩暈人群的偏頭痛患病率是普通人群的3-4倍；363例眩暈為主訴患者中，116例（32%）有偏頭痛；此116例中，85%的眩暈沒(méi)有其他可發(fā)現(xiàn)的病因；而無(wú)偏頭痛的眩暈患者中，50%的病因不明；200例連續(xù)頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛；72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛。偏頭痛人群的眩暈/頭暈率高6128%-30%偏頭痛患者有頭暈史,25%有眩暈發(fā)作史，50%-70%有各種類(lèi)型的頭暈。45%偏頭痛患者有暈動(dòng)癥,對(duì)照人群只為5%。頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛。

Neurology2001;56:436–41

NEUROLOGY2003;61:1748–1752

確定的偏頭痛性眩暈1.中度以上的發(fā)作性眩暈2.符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類(lèi)委員會(huì)關(guān)于偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)2004的偏頭痛病史；3.至少２次眩暈發(fā)作有下列之一的偏頭痛癥狀:偏頭痛性頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)或其他類(lèi)型的先兆；4.相應(yīng)的檢查排除其他病因；注：前庭癥狀是旋轉(zhuǎn)性眩暈或一種自我或物體的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)可以是自發(fā)性或位置性中度前庭癥狀干擾日?；顒?dòng)但仍可進(jìn)行，重度前庭癥狀無(wú)法繼續(xù)日?；顒?dòng)。可能的偏頭痛性眩暈（良性復(fù)發(fā)性眩暈）1.中度以上的發(fā)作性眩暈2.至少滿(mǎn)足下列一條ａ符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類(lèi)委員會(huì)關(guān)于偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)2004的偏