帕金森病詳解

運動障礙疾?。∕ovementDisorders)

概念運動障礙疾病又稱錐體外系疾病，主要表現(xiàn)為隨意運動調節(jié)功能障礙，肌力、感覺及小腦功能不受影響。運動障礙疾病源于基底節(jié)功能障礙

尾狀核

新紋狀體

殼核

基底節(jié)豆狀核

舊紋狀體－蒼白球

丘腦底核

黑質基底節(jié)的組成基底節(jié)具有的復雜纖維聯(lián)系是實現(xiàn)其運動調節(jié)功能的基礎?；坠?jié)運動調節(jié)功能的實現(xiàn)牽涉許多遞質如DA、5-HT、Ach、NE、γ-GABA等。基底節(jié)遞質生化異常及環(huán)路活動紊亂是發(fā)生各種運動障礙癥狀的主要病理基礎。分類肌張力↓—運動↑病變常涉及新紋狀體和（或）蒼白球如舞蹈病、手足徐動癥肌張力↑—運動↓病變主要見于黑質如帕金森病

概念是一種發(fā)生于中老年期的常見的緩慢進展的帶有高度部位選擇性的神經系統(tǒng)錐體外系變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。帕金森病

(Parkinson'sDisease,PD)病因及發(fā)病機制不明，可能與下列因素有關：年齡老化屬老年人疾患，發(fā)病率隨年齡而上升。環(huán)境因素環(huán)境中與MPTP分子結構類似的工業(yè)或農業(yè)毒素可能是PD的病因之一。遺傳因素病理主要病變部位在中腦黑質和黑質紋狀體通路含色素的神經元變性、缺失（〉80%），尤黑質致密區(qū)DA能神經元為著。殘余細胞胞漿中出現(xiàn)Lewy體。生化病理DA與ACh功能相互拮抗，二者平衡對基底節(jié)環(huán)路活動起重要調節(jié)作用。

DA沿黑質－紋狀體通路到達紋狀體末梢囊泡內儲存。當神經沖動時，DA釋放出來與紋狀體受體結合，才能發(fā)揮其生理作用，維持和ACh的平衡。黑質DA能神經元變性丟失黑質－紋狀體DA通路變性DA↓→ACh↑→基底節(jié)輸出↑→肌張力↑、動作↓DA遞質減少的程度與癥狀的嚴重程度一致。

多巴胺產生及代謝過程

酪氨酸酪氨酸羥化酶

↓

L-多巴

(DβH)多巴脫羧酶↓

多巴胺β-羥化酶多巴胺3-O-甲基多巴

MAO-BCOMT

去甲腎上腺素(NE)

二羥苯乙酸COMT高香草酸腎上腺素

臨床表現(xiàn)>60歲，偶有20±歲；男>女；隱襲起病，緩慢發(fā)展，漸加?。徽痤濎o止性震顫，搓丸樣，4-6Hz，見于四肢、下頜、唇、頸，精神緊張時加劇。部分為體位性震顫，少數(shù)無震顫（>70歲）。肌強直鉛管樣、齒輪樣、言語緩慢、低沉、單調；吞咽困難；自主神經功能紊亂：皮脂腺、汗腺分泌亢進，便秘、直立性低血壓；晚期可有抑郁、癡呆。輔助檢查生化檢測CSF、尿中HVA含量降低?；驒z測在少數(shù)家族性PD患者可發(fā)現(xiàn)基因突變。功能顯像檢測腦內DAT功能顯著降低，D2R活性在疾病早期超敏、后期低敏，DA遞質合成減少。診斷發(fā)病年齡+臨床表現(xiàn)+病程鑒別診斷與帕金森綜合征鑒別動脈硬化性帕金森綜合征：多發(fā)性腦梗死偶可致帕金森綜合征，加之高血壓、動脈硬化及卒中史，假性球麻痹、腱反射亢進、病理征等可資鑒別。藥物或中毒性帕金森綜合征：神經安定劑、利血平、氟桂嗪等藥物可誘發(fā)可逆性帕金森綜合征，某些毒性物質如錳塵、MPTP亦可引起帕金森綜合征，或為嚴重CO中毒的后遺癥。腦炎后帕金森綜合征

抑郁癥：與PD可同時存在。抑郁癥不具有PD的肌強直和震顫，抗抑郁劑治療有效，可資鑒別。特發(fā)性震顫：震顫以姿勢性或運動性為特征，發(fā)病年齡早，飲酒或用心得安后震顫可顯著減輕，無肌強直和運動遲緩，l／3患者有家族史。多系統(tǒng)萎縮（MSA）：主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經系統(tǒng)，可表現(xiàn)錐體外系、錐體系、小腦和自主神經癥狀。治療藥物治療仍以藥物治療為主，早期無需特殊治療，鼓勵患者多做主動運動。若疾病影響患者的日常生活和工作能力，則需采用藥物治療。原理：恢復紋狀體DA和ACh平衡。藥物只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，因而需要終生服用。原則①從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效（細水長流）；②治療方案個體化，即根據(jù)患者年齡、癥狀類型、嚴重程度、就業(yè)情況、藥物價格和經濟承受能力等選擇藥物?？鼓憠A能藥物作用機理協(xié)助維持紋狀體的遞質平衡。代表藥物安坦2mgtidpo。適應癥震顫突出且年輕。副作用口干、便秘、尿儲留。禁忌癥狹角青光眼、前列腺肥大；

老年者慎用。

金剛烷胺作用機理促進DA在神經末梢的釋放，并阻止其再吸收。金剛烷胺100mgbid~tidpo。適應癥少動、強直、震顫。副作用不寧、失眠、足踝水腫、下肢網狀青斑。禁忌癥腎功能不良、癲癇；老年患者慎用。

左旋多巴及復方左旋多巴L-Dopa作為DA前體入腦轉變成DA發(fā)揮替代治療作用。代表藥物美多巴

(62.5mgbid~tid→125mgtid~q6h→250mgtid~q6h)息寧適應癥治療PD的最基本最有效藥物，對震顫、強直、運動遲緩均有較好療效。副作用胃腸道反應、低血壓、癥狀波動、運動障礙、精神癥狀。癥狀波動：①療效減退、②“開－關”現(xiàn)象（癥狀在突然緩解與加重間波動）。運動障礙（異動癥）：劑峰運動障礙（出現(xiàn)在血藥濃度高峰時）、雙相運動障礙（在劑峰和劑末均可出現(xiàn)）、肌張力障礙（足或小腿痛性肌痙攣）。DA受體激動劑激動紋狀體，產生和DA相同作用的人工藥物。溴隱亭自0.625mg/d，漸增量，最大不超過25mg/d。多與L-Dopa合用，發(fā)病年齡輕的早期患者可單獨應用。副作用與復方L-Dopa相似，但癥狀波動和運動障礙少，而體位性體血壓、精神癥狀多。MAO-B抑制劑阻止DA降解成HVA，增加腦內DA含量。COMT抑制劑

抑制L-Dopa在外周的代謝，使血漿L-Dopa濃度穩(wěn)定，并能增加L-Dopa的進腦量。外科治療

立體定向手術適應癥：藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運動障礙