尿毒癥合并心血管疾病簡(jiǎn)介

尿毒癥并發(fā)

心血管疾病新看點(diǎn)01定義及危險(xiǎn)因素02病理生理與研究現(xiàn)狀早期干預(yù)04小結(jié)03預(yù)防與治療目錄定義01概念心腦血管疾?。–VD）是心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱，泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病。維持性血液透析患者總死亡率有所下降。透析患者CVD發(fā)生及相關(guān)死亡率任呈上升趨勢(shì)CVD任然是透析患者的首要死因。終末期腎病患者CVD死亡率是普通人群的10-30倍。癥狀：心血管疾病的常見(jiàn)癥狀有：心悸、氣短、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸骨后的壓迫性或緊縮性疼痛、胸悶不適、水腫、發(fā)紺、暈厥、咳嗽咯血、虛弱、噯氣、上腹痛、惡心、嘔吐；左后背痛、左手臂痛等?左室肥厚和左室功能異常?缺血性心臟病?外周血管疾病?心包疾病?心律失常?充血性心力衰竭?透析中猝死常見(jiàn)種類CVD危險(xiǎn)因素高偉,冉興無(wú),鈣化防御:一個(gè)臨床醫(yī)師忽略的病變《中華內(nèi)科雜志》2017年56卷3期218-220頁(yè)2：尿毒癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，貧血，高同型半胱氨酸血癥，鈣磷代謝紊亂，維生素D缺乏，尿毒癥相關(guān)性氧應(yīng)激狀態(tài)，致血栓因子，容量負(fù)荷，慢性炎癥，低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良尿毒癥毒素，睡眠障礙，一氧化氮/內(nèi)皮素平衡改變等。1：經(jīng)典危險(xiǎn)因素：老年，男性，吸煙，心血管疾病家族史，糖尿病，高血壓，脂代謝紊亂，左心室肥厚，絕經(jīng)后，炎癥，體力活動(dòng)減少等。1血透患者危險(xiǎn)因素血容量負(fù)荷重水鈉儲(chǔ)溜，細(xì)胞外液，血管內(nèi)液增加，心臟容量負(fù)荷過(guò)重。心力衰竭，肺水腫。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺占排心血量7%-18.4%,如果兩個(gè)內(nèi)瘺分流量超過(guò)心排量20%，可增加心臟容量，引起心衰。貧血中重度貧血引起心排血量增加、心肌肥大、心臟擴(kuò)大心胸比增加，心悸、心絞痛、心律失常高輸出量心力衰竭。高血壓和動(dòng)脈硬化持續(xù)高血壓引起左心室肥厚、左房左室內(nèi)徑增加，高血壓性心臟病。促使動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，是冠心病的危險(xiǎn)因素之一1冠心病冠心病在透析患者死亡率的因素中占有一定比例，，與尿毒癥患者的持續(xù)高血壓，高血脂，和鈣磷代謝障礙有關(guān)電解質(zhì)紊亂及酸中毒電解質(zhì)紊亂可引起心率失常和心肌傳導(dǎo)障礙，酸中毒能抑制心肌收縮力。尿毒癥性心肌毒素尿素、肌酐、甲基胍及其他一些毒素在體內(nèi)蓄積，可損傷心肌，引起心包疾病。其他因素繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)能降低心臟功能：營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏、病毒感染、彌散性鈣沉積、飲食不平衡、某些藥物的有害作用等

病理生理與研究現(xiàn)狀02[1]鄧皇英.尿毒癥毒素與心臟損傷的再認(rèn)識(shí)[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(2):160-164.左室肥厚病理生理機(jī)制左室肥厚病理生理機(jī)制在成人心臟中，個(gè)體心肌細(xì)胞的尺寸增大，而不是心肌細(xì)胞數(shù)量增加，并且心臟響應(yīng)于增加的工作量而發(fā)生肥大以減小心室壁應(yīng)力并維持功能和效率。肥大有兩種類型:生理和病理。心臟最初經(jīng)歷肥厚以響應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)過(guò)載，從而增加收縮力和降低心室壁應(yīng)力，但是這種適應(yīng)性肥厚通過(guò)病理重塑轉(zhuǎn)變?yōu)樾牧λソ摺?/p>

PTH升高和1.25-（OH）-維生素D可直接影響心肌，促進(jìn)肥大鈣化抑制劑的減少與高磷血癥，正鈣平衡共同作用促進(jìn)血管鈣化其他激素，包括FGF23，可促使左室肥厚（LVH）或通過(guò)其他鈣化因子促使血管鈣化礦物質(zhì)和骨代謝異常對(duì)CVD的作用陸玉蘭,周毅等，高通量血液透析聯(lián)合維生素D3對(duì)尿毒癥患者血清Leptin、PGRN和FGF-23水平的影響《河北醫(yī)藥》2019年41卷1期71-74頁(yè)TIPS血管鈣化的概念：血管鈣化包括動(dòng)脈中層鈣化、內(nèi)膜鈣化、心臟瓣膜鈣化和鈣化防御，其中動(dòng)脈中層鈣化是透析患者血管鈣化的特點(diǎn)，動(dòng)脈防御也稱為鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病，是一種比較特殊的血管鈣化。目前尚無(wú)法可逆轉(zhuǎn)心臟鈣化，使用費(fèi)含鈣磷結(jié)合劑可有利于維持較良好的鈣平衡。PTH通過(guò)心臟成纖維細(xì)胞和心肌細(xì)胞上PTH受體的作用，激活蛋白酶C途徑，激活的蛋白激酶發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，致使心肌細(xì)胞內(nèi)原癌基因表達(dá)增加，后者可顯著增加心肌細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成引起心肌細(xì)胞肥大，同時(shí)激活成纖維細(xì)胞，啟動(dòng)心肌間質(zhì)纖維化，增加心臟非血管間質(zhì)體積，誘導(dǎo)心肌肥厚。PTH直接間接引起心肌肥厚機(jī)制BedtimeStory成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF23）

2000年首次發(fā)現(xiàn)生理功能：參與血磷和維生素D代謝的細(xì)胞因子，通過(guò)抑制腎小管對(duì)磷的重吸收和抑制腎臟1-α羥化酶的活性，減低血磷而改善鈣磷代謝的紊亂。終末期腎病患者中：FGF2是CKD患者多種心血管事件的危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)測(cè)CKD患者臨床終點(diǎn)事件有重要價(jià)值。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，F(xiàn)GF2可促進(jìn)心肌纖維化并加重由心肌梗死或缺血/再灌注引起的舒張功能障礙。，這與Β-連環(huán)蛋白和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因Β的上調(diào)有關(guān)。[1]閆奇奇,郝麗,張森.FGF23與CKD患者鈣磷代謝及心血管疾病關(guān)系研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2019,54(1):158-162.[2]Hideki,Fujii,Kentaro,Watanabe,Keiji,Kono,Shunsuke,Goto,Shuhei,Watanabe,Shinichi,Nishi.Changesinserumandintracardiacfibroblastgrowthfactor23duringtheprogressionofleftventricularhypertrophyinhypertensivemodelrats.[J].Clinicalandexperimentalnephrology,2019,23(5):589-596.成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF23）

血壓：一項(xiàng)對(duì)128例CKD患者的臨床研究中表明，血清FGF2水平與平均動(dòng)脈壓呈正相關(guān)。這提示，F(xiàn)GF2對(duì)反映CKD患者血壓水平及透析治療效果有重要臨床意義。房顫：房顫在終末期腎?。‥SRD）者中發(fā)病率更高，并增加了CKD患者進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)。日本一項(xiàng)研究[13]表明FGF2和房顫患病率獨(dú)立于腎功能和血清鈣磷代謝調(diào)節(jié)因子呈相關(guān)，但其機(jī)制尚不明確。左心肥厚：。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)FGF23對(duì)LVH有促進(jìn)作用。但FGF23與其受體結(jié)合需α-Klotho蛋白（腎臟是α-Klotho蛋白的主要表達(dá)器官）的參與，心肌細(xì)胞中沒(méi)有α-Klotho蛋白表達(dá)，有研究卻發(fā)現(xiàn)FGF2仍可導(dǎo)致左心室肥厚，提示FGF2可對(duì)心臟產(chǎn)生直接毒性作用。血管鈣化：CKD3-5期患者中發(fā)病率可達(dá)79%，F(xiàn)GF2是各階段CKD患者血管鈣化的獨(dú)立生物標(biāo)志物。FGF23的增加可促進(jìn)磷誘導(dǎo)的血管鈣化。為什么要做血液灌流中分子物質(zhì)：分子質(zhì)量通常大于500Da，如甲狀旁腺素、B2微球蛋白、瘦素等；(3)蛋白結(jié)合性毒素：大部分分子質(zhì)量大于500Da，如硫酸吲哚酚(IS)、硫酸對(duì)甲酚(PCS)、晚期糖基化產(chǎn)物(AGEs)、同型半胱氨酸(Hcy)等，此類物質(zhì)與蛋白結(jié)合后很難通過(guò)單純血液透析清除什么是中大分子毒素蛋白結(jié)合毒素與腎臟疾病的進(jìn)展及心血管并發(fā)癥密切相關(guān)。主要的毒性作用包括通過(guò)氧化應(yīng)激等影響內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞的結(jié)構(gòu)功能，促進(jìn)血管粥樣硬化、刺激心臟、腎臟纖維化等。毒性作用[1]周蕾.蛋白結(jié)合毒素與心血管疾病[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2018,27(3):279-283.約40%尿毒癥患者在開(kāi)始透析時(shí)存在缺血性心臟病。在臨床出現(xiàn)癥狀性心肌缺血表現(xiàn)者中，除常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病以外，約25%患者血管造影可無(wú)異常改變?nèi)毖孕呐K病為什么缺血病理生理：每100g心肌每分鐘血流量60～80ml，較之全身組織每100g每分鐘血流量7ml約多10倍。冠循環(huán)的另一特點(diǎn)是舒張期動(dòng)脈血流量最多，而在心臟收縮期由于心肌血管受擠壓，冠循環(huán)血流量反而減少，而身體其它器官則在收縮期，動(dòng)脈灌注壓最高時(shí)血流量最多。心肌攝氧能力強(qiáng)，能從毛細(xì)血管中攝取約65～75％的氧。在正常情況下，每100g心肌每分鐘攝氧8～10ml，而全身器官組織僅能從血液中攝取25％的氧，每分鐘每100g組織僅攝氧約0.3ml.運(yùn)動(dòng)時(shí)，心排血量顯著增多，心臟工作量加大，心肌需氧量增加，由于進(jìn)一步從血液中提高攝氧量的余地不多，必需通過(guò)擴(kuò)大冠狀動(dòng)脈管腔，增加冠循環(huán)血流量以適宜需氧量增加的要求。心肌處于缺氧代謝的情況下，脂肪酸氧化作用降低，碳水化合物的氧化作用居主要地位，在缺氧狀況下，葡萄糖和糖原分解后所能供應(yīng)的能量?jī)H為有氧代謝下的一小部分。心肌持續(xù)缺血缺氧超過(guò)20分鐘即可造成線粒體不可逆復(fù)的變質(zhì)，心肌細(xì)胞壞死，心肌酶的活性喪失，臨床上呈現(xiàn)心絞痛、心律失常和心力衰竭等癥狀。高磷血癥與血管鈣化高磷血癥是心血管疾病發(fā)生發(fā)展和心血管急性事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血磷每升高1mg/di急性心肌梗死的危險(xiǎn)性增加35%高血磷可以直接誘導(dǎo)血管平滑肌骨橋接素和堿性磷酸酶的表達(dá)而促進(jìn)血管鈣化，高血磷通過(guò)NaPi-Ⅲ的作用，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)磷升高，促進(jìn)血管平滑肌轉(zhuǎn)化成為骨細(xì)胞樣細(xì)胞，表達(dá)骨橋蛋白等，促進(jìn)血管鈣化磷還可以直接誘導(dǎo)血管中平層平滑肌細(xì)胞凋亡，激而發(fā)生血管壁鈣化[1]曹媛茹,胡瓊,胡順金,王東,李曉鋒,舒冰,蓉黃顆粒對(duì)非透析CKD-MBD腎虛濕熱證患者血清FGF23的影響[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志,2019,35(7):805-810.治療與干預(yù)03尿毒癥患者CVD的預(yù)防控制血壓和體液平衡，常規(guī)血液透析患者，控制透析劍氣體重增長(zhǎng)低于3-4KG控制血壓的基礎(chǔ)上糾正貧血，有助于延緩LVH的進(jìn)展減少心理衰竭發(fā)生。LVH的預(yù)防嚴(yán)格控制血壓，戒煙，控制血磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，適度運(yùn)動(dòng)，服用維生素E可具有抑制LDL氧化，降低鐵劑治療引起的氧化損傷作用，糾正脂代謝紊亂，降低血清同型半胱氨酸水平（葉酸，vb6,VB12,等）缺血性心臟病血管鈣化重在防御：控制高血磷，建議所有終末期腎病患者常規(guī)口服葉酸（5-15mg)同時(shí)服用甲鈷胺500單位每天和維生素B6治療以降低高Hcy血癥，減少并發(fā)癥。透析后建議常規(guī)補(bǔ)充左卡尼汀以改善脂質(zhì)代謝、提高心功能限制飲食磷的攝入服用磷結(jié)合劑，（司維拉姆，碳酸鑭）增加透析劑量TIPS1?：除常規(guī)急診處理外，明顯心室后負(fù)荷增高（四肢厥冷、外周性發(fā)紺）且無(wú)低血壓者應(yīng)予以血管擴(kuò)張。血液透析者急診透析。部分患者即使水分清除較理想，但由于高代謝狀態(tài)下內(nèi)生水過(guò)多，仍可導(dǎo)致容量過(guò)負(fù)荷。?洋地黃類藥物雖有助于控制癥狀，但易誘發(fā)心率失常，劑量減半，地高辛初始維持量0.125mg隔日服用，檢測(cè)服藥后12小時(shí)藥物濃度?？刂蒲獕?，應(yīng)用ACEI改善LVH透析前低血壓者停服。維持血紅蛋白110-120g/L范圍。

?：心臟超聲能診斷LVH及其嚴(yán)重程度，區(qū)分LVH結(jié)構(gòu)類型，評(píng)價(jià)降壓治療過(guò)程中LVH的轉(zhuǎn)逆或消退?：國(guó)內(nèi)推薦指標(biāo)：男性超過(guò)125g/㎡,女性超過(guò)120g/㎡為L(zhǎng)VH?公式：LVM(g)＝0.8×1.04[9IVST﹢PWT﹢LVDd)3﹣LVDd3]﹢0.6LVMI(g/㎡/LVM/BSA(LVM:左心室重量，IVST：室間隔厚度，PWT：左心室后壁厚度，LVDd：左心室舒張末期內(nèi)徑，BSA:體表面積）診斷添加標(biāo)題預(yù)防措施1：心臟超聲檢查最敏感2：左室重量指數(shù)為公認(rèn)的反應(yīng)LVH的理想指標(biāo)，但尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1：控制血壓和體液平衡，常規(guī)血液透析患者，控制透析劍氣體重增長(zhǎng)低于3-4KG2：控制血壓的基礎(chǔ)上糾正貧血，有助于延緩LVH的進(jìn)展減少心理衰竭發(fā)生。治療1：急性肺水腫左室功能異常者高容量負(fù)荷是最常見(jiàn)誘因2：慢性心力衰竭維持性血液透析對(duì)體液容量調(diào)節(jié)不理想，故難治性心力衰竭者，宜改腹膜透析治療。鄭逸,楊曉紅,周綺平,斑點(diǎn)追蹤技術(shù)定量評(píng)價(jià)尿毒癥心肌病左室肥厚及形變對(duì)心功能的影響,《中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》2017年42卷4期1請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題尿毒癥患者動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素高血壓、吸煙、糖尿病、脂質(zhì)異常、鈣磷代謝紊亂所致的血管鈣化、血清同型半胱氨酸升高等嚴(yán)格控制血壓，戒煙，控制血磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，適度運(yùn)動(dòng)，服用維生素E可具有抑制LDL氧化，降低鐵劑治療引起的氧化損傷作用，糾正脂代謝紊亂，降低血清同型半胱氨酸水平（葉酸，vb6,VB12,等）透析患者服用阿司匹林的副作用風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群，不推薦作為一級(jí)預(yù)防藥物，但明確診斷IHD或急性期患者應(yīng)給予阿司匹林治療。排除出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓耐受者，阿司匹林、β受體阻滯劑硝酸鹽制劑可作為二級(jí)預(yù)防用藥。預(yù)防診斷心絞痛治療趙瑩,急性心肌梗塞的急診護(hù)理與觀察,《醫(yī)學(xué)新知雜志》2019年29卷z1期303-304頁(yè)透析中心絞痛處理高血壓舌下含服硝酸甘油去除誘發(fā)因素鼻導(dǎo)管吸氧預(yù)防性用藥，應(yīng)用β受體阻滯劑，口服硝酸甘油，鈣通道阻滯劑首選地爾硫卓心率失常心率失常高發(fā)于LVH或缺血性心臟病，透析中酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂或波動(dòng)，缺氧，低磷血癥，襲擊鈣化影響傳導(dǎo)者。呈多樣化，具易變性。透析中心率失常的預(yù)防合并洋地黃應(yīng)用者密切監(jiān)測(cè)，盡可能避免透析中電解質(zhì)波動(dòng)，防止低血鉀（＜3.5mmol/L）,適當(dāng)提高透析液中鉀離子濃度，降低葡萄糖濃度，和碳酸氫鹽濃度。服用地高辛者出現(xiàn)房顫。首選胺碘酮治療。非洋地黃服用者心律失常好發(fā)于心包炎、LVH缺血性心臟病及淀粉樣變著，低血壓易誘發(fā)，心肌缺血者透析前預(yù)防性心絞痛治療。治療關(guān)鍵在于維持足夠理想的血紅蛋白水平。充血