腦外傷患者的失禁性皮炎的個(gè)案護(hù)理

一例腦外傷患者的失禁性皮炎的個(gè)案護(hù)理概述05失禁性皮炎與壓力性損傷的鑒別02病史介紹0304目錄CONTENTS01問題與討論護(hù)理問題及措施失禁性皮炎(IAD)的概述01定義[1]失禁性皮炎（IAD）也稱失禁相關(guān)性皮炎，是指皮膚長期暴露于尿液和（或）糞便中導(dǎo)致的皮膚炎癥，于2005年在美國的一個(gè)專家共識(shí)會(huì)議中提出，在國外已逐漸被接受和使用。失禁性皮炎（IAD）發(fā)生機(jī)制[2]皮膚表面受刺激物刺激使致角質(zhì)細(xì)胞彈性降低、細(xì)胞收縮、皮膚出現(xiàn)裂痕、皮膚屏障功能減弱、刺激物滲透。經(jīng)表皮失水率增加導(dǎo)致pH增加，刺激細(xì)胞因子釋放（炎癥），組胺釋放，炎癥進(jìn)一步加重，最后導(dǎo)致皮膚損傷，表現(xiàn)為表皮缺失、腐蝕、滲出、小水泡形成、水腫及發(fā)紅等。其中，尿液和/或糞便是導(dǎo)致IAD發(fā)生的直接原因。臨床表現(xiàn)[2]皮膚表面有紅疹或水泡、或伴漿液性滲出、糜爛，皮膚的二重感染。發(fā)生部位不僅在會(huì)陰部，也發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。失禁性皮炎（IAD）危險(xiǎn)因素[3]Brown認(rèn)為導(dǎo)致IAD有3大基本危險(xiǎn)因素：組織耐受力、會(huì)陰部環(huán)境和患者的移動(dòng)力。組織耐受力與患者的年齡、健康狀況、營養(yǎng)狀況、體溫、血運(yùn)等7個(gè)方面有關(guān)；會(huì)陰部環(huán)境包括失禁的類型、頻率、皮膚狀況及損害會(huì)陰部皮膚的因素；患者的移動(dòng)力（能否上廁所）和認(rèn)知力（上廁所的意識(shí)）則為第3個(gè)重要因素。方法視診IAD壓力性損傷（1期，2期）位置常存在于會(huì)陰、肛周、皮膚皺褶處常存在于骨隆突處，如骶尾部；顏色鮮紅或淺紅色；為壓之不褪色的紅色、淡紅色/深紅色、紫藍(lán)色（可疑深部組織損傷）等深度多為淺表性，只侵蝕表皮和真皮；可為部分至全層皮膚的受損，甚至累及皮下組織、肌肉、骨骼邊界多為彌散、不規(guī)則狀相對(duì)較清楚傷口周圍皮膚多有紅色炎性水腫一般為正常，或可觸及腫脹其他無分泌物或壞死組織有分泌物和壞死組織IAD與壓力性損傷的鑒別[4]方法IAD壓力性損傷（1期，2期）觸診受壓后變白則提示為IAD受壓后不能變白則提示為壓力性損傷病史常發(fā)生于大便和（或）小便失禁的患者常發(fā)生于活動(dòng)減少或感覺下降，存在壓力、剪切力和摩擦力等因素的患者物理鑒別皮膚暴露于尿液和（或）糞便導(dǎo)致的皮膚炎癥反應(yīng)，是皮膚由表及里的損傷局部組織受壓所致的缺血性損傷，由于深部肌肉組織比皮膚更難以耐受缺血，因此損傷是由深部組織逐漸波及到皮膚表面IAD與壓力性損傷的鑒別[4]失禁性皮炎病史介紹021342基本信息床號(hào)：85；姓名：羅國棟；性別：男；年齡：41歲；入院時(shí)間：7月13日；診斷：創(chuàng)傷性硬膜外血腫（術(shù)后），四肢癱等。主訴

家屬代述患者腦外傷1月余，為求進(jìn)一步康復(fù)治療來我院求治?，F(xiàn)病史患者于2018年6月13日，在工地上從樓梯上摔下至頭部外傷，工友訴當(dāng)即多次嘔吐咖啡色液體，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查示：左額部硬膜外血腫，合并腦疝形成，手術(shù)治療后神志昏迷，行氣管切開后神志好轉(zhuǎn)，7月5日拔出氣管插管，目前不能言語?；举Y料既往史：無；傳染病史：無，外傷病史：無過敏史：無；血管性疾病史：無血液病及代謝性史：無；家庭支持：已婚，南昌縣人，育有3子女，妻子體健，目前由妻子及護(hù)工照顧。個(gè)案病史介紹生命體征護(hù)理評(píng)估康復(fù)評(píng)估T:37℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：125/75mmHgBI指數(shù)評(píng)分：0分；完全依賴Braden評(píng)分：9分，極高風(fēng)險(xiǎn)皮膚完整Morse評(píng)分：15分，零風(fēng)險(xiǎn)（0-24分）管道:胃管神志：GCS評(píng)分11分（E4‘V1’M6‘）運(yùn)動(dòng)功能：BN分期，右上肢Ⅳ期，；雙下肢BN分期為Ⅲ期。肌力：左上肢Ⅲ級(jí)，左下肢Ⅲ級(jí)，右上肢Ⅲ級(jí)，右下肢Ⅲ級(jí)。肌張力：正常平衡及轉(zhuǎn)移：坐站位平衡為0級(jí)，各項(xiàng)轉(zhuǎn)移完全依賴入院評(píng)估基本情況

PT訓(xùn)練；電動(dòng)起立床的站立；電腦中頻治療；呼吸訓(xùn)練；體外膈肌起搏治療；普通針刺；步態(tài)平衡訓(xùn)練；手功能訓(xùn)練7月13日增加高壓氧艙治療7月25日至今主要康復(fù)治療經(jīng)過存在護(hù)理問題030201有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)與肢體障礙有關(guān)并發(fā)癥（肺部感染）與患者活動(dòng)度查，有關(guān)存在護(hù)理問題軀體活動(dòng)障礙與腦外傷導(dǎo)致四肢癱瘓有關(guān)03神經(jīng)源性腸道與神經(jīng)受損有關(guān)04并發(fā)癥（壓瘡）與患者長期臥床有關(guān)05并發(fā)癥（IAD）與患者大便失禁有關(guān)06（并發(fā)癥）IAD的護(hù)理措施047月26日患者的失禁性皮炎進(jìn)展情況1、避免大小便的刺激。大便失禁的簡易處理方法：取脫脂棉適量,撕成團(tuán)絮,卷成條索狀,置于肛門口上下夾住，此方法取材方便,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,使用簡單易行;但需經(jīng)常更換,及時(shí)擦拭肛周皮膚。[5]該患者使用的是一次性尿墊，避免皮膚長期接觸刺激物，保持皮膚清潔干爽；[6]2、清洗皮膚時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要用力去摩擦。清洗液最好無香味、無刺激性，且接近皮膚的pH值；該患者使用沐浴乳清洗。3、清洗后潤膚保濕使用皮膚保護(hù)劑：如凡士林；形成一個(gè)保護(hù)膜，避免細(xì)菌的滋生。4、避免摩擦。5、飲食護(hù)理，增加膳食中食物纖維的含量,食物纖維不會(huì)被機(jī)體吸收,但可以增加糞便的體積,刺激腸蠕動(dòng),有助于恢復(fù)腸道功能,加強(qiáng)排便的規(guī)律性,有效改善大便失禁情況。[5]采取的護(hù)理措施[1]8月1日患者的失禁性皮炎進(jìn)展情況1、避免刺激的存在，保持皮膚清潔干燥，調(diào)節(jié)患者飲食結(jié)構(gòu)，保持患者的飲水量，多進(jìn)易消化流質(zhì)飲食，保持患者的正常排便。2、清洗皮膚時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要用力去摩擦。清洗液最好無香味、無刺激性，且接近皮膚的pH值；3、清洗后潤膚保濕使用皮膚保護(hù)劑：如凡士林或康惠爾皮膚保護(hù)膜等保護(hù)皮膚，抑制細(xì)菌；4、避免摩擦，摩擦導(dǎo)致皮膚損傷更容易發(fā)生IAD。采取的護(hù)理措施[1]8月6日患者的失禁性皮炎進(jìn)展情況1、避免刺激的存在，單純尿失禁處理相對(duì)容易，可用吸水性強(qiáng)的一次性內(nèi)褲或?qū)蜓b置，調(diào)節(jié)患者飲食結(jié)構(gòu)，保持患者的正常排便。2、清洗皮膚時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要用力去摩擦。清洗液最好無香味、無刺激性，且接近皮膚的pH值；3、清洗后潤膚保濕使用皮膚保護(hù)劑：如凡士林或康惠爾皮膚保護(hù)膜等保護(hù)皮膚，抑制細(xì)菌；4、避免摩擦，摩擦導(dǎo)致皮膚損傷更容易發(fā)生IAD。采取的護(hù)理措施[1]7月26日患者的失禁性皮炎進(jìn)展情況8月1日8月6日評(píng)價(jià)：患者失禁性皮炎得到改善神經(jīng)源性腸道的管理7月24日至7月25日患者出現(xiàn)大便失禁7月26日至7月31日患者出現(xiàn)便秘，3日1次大便或2日1次，大便干結(jié)，不易解出指導(dǎo)患者家屬注意保護(hù)患者腹部避免著涼，囑患者行少渣飲食，產(chǎn)氣少的飲食。監(jiān)督患者增加飲水量，每天飲水量達(dá)到2000左右；為患者進(jìn)行肛門牽張，刺激肛周肌肉收縮刺激排便，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行腹部按摩、直腸刺激及排便技巧等方法誘導(dǎo)排便；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；飲食上定時(shí)、定量及多纖維素食物；盡量保持坐位進(jìn)食及排便，為患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，減少患者的心理壓力。[7]8月1日至8月6日患者大便正常，規(guī)律,1次/日或1次/2日，大便軟硬適中沒有硬結(jié)在原有排便措施的情況下適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)輔助訓(xùn)練，每天的站立和肌肉活動(dòng)可防止便秘，增加腸蠕動(dòng)[5]肛門牽張及腹部按摩問題與討論03現(xiàn)存問題

患者這次失禁性皮炎得到改善除了護(hù)理得當(dāng)?shù)囊蛩剡€有賴于于神經(jīng)源性腸道大便由失禁轉(zhuǎn)為便秘，刺激因素減少而改善，若神經(jīng)源性腸道大便失禁情況得不到改善，如何護(hù)理會(huì)更好呢？對(duì)于神經(jīng)源性腸道，各位老師有沒有更好的管理方法？討論參考文獻(xiàn)[1]劉歡,寧寧.失禁性皮炎護(hù)理研究新進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2013,28(07):1132-1134.［2］GrayM,BlissDZ,DoughtyDB,etal.Incontinence-associateddermatitis:aconsensus[J].JWoundOstomyContinenceNurs,2007,34(1):45-56.［3］BrownDS.Perinealdermatitisriskfactors:clinicalvalidationofaconceptualframework[J].OstoWoundMan,1995,41(10):46-53.[4]王艷瓊,寧寧,劉歡.壓瘡與失禁性皮炎鑒別方法研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理理,2014,14(07):687-689.[5]漢瑞