臨床肩關(guān)節(jié)解剖、肩關(guān)節(jié)前脫位分型、診斷、復(fù)位方法、康復(fù)及總結(jié)

臨床肩關(guān)節(jié)解剖、肩關(guān)節(jié)前脫位分型、診斷、復(fù)位方法、康復(fù)及總結(jié)肩關(guān)節(jié)解剖肩關(guān)節(jié)是由肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，關(guān)節(jié)盂小而淺，肱骨頭較大，它們之間只有1/4～1/3的接觸面。這種結(jié)構(gòu)使得肩關(guān)節(jié)脫位在所有大關(guān)節(jié)脫位中占50%以上。肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊相對松弛，尤其是囊下壁，相對于囊上部和囊后部缺少介入的纖維層和肌腱，因而肱骨頭更易于從下壁脫出。肩關(guān)節(jié)脫位約95%

～97%為前脫位。肩關(guān)節(jié)脫位分型肩關(guān)節(jié)脫位根據(jù)脫位后肱骨頭的位置不同，分為以下幾種：1、肩關(guān)節(jié)前脫位脫位后肱骨頭位于肩胛盂或喙突的前下方，根據(jù)肱骨頭所處位置又分盂下型、喙突下型和鎖骨下型。2、肩關(guān)節(jié)后脫位肱骨頭在肩胛盂后的肩峰下或肩胛岡下，在脫位過程中常發(fā)生肩胛骨關(guān)節(jié)盂后緣盂唇軟骨損傷或骨折。臨床較為少見，發(fā)病率不到5%。肩關(guān)節(jié)后脫位根據(jù)肱骨頭脫出后的位置分為三型：①盂下型：肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂下方，此類少見；

②岡下型：肱骨頭位于肩胛岡下，亦少見；③肩峰下型：肱骨頭位于肩峰下方，關(guān)節(jié)面朝后，位于肩胛盂后方，此類最常見。3、肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨近端骨折右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨近端骨折復(fù)位前后，肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨近端骨折根據(jù)骨折情況又分為3種類型：Ⅰ型：無移位或輕度移位，肱骨大結(jié)節(jié)骨折、肱骨小結(jié)節(jié)骨折，肱骨外科頸骨折三項中任意一項伴肩關(guān)節(jié)脫位。Ⅱ型：移位小于1cm或成角小于5°，肱骨大結(jié)節(jié)骨折、肱骨小結(jié)節(jié)骨折、肱骨外科頸骨折三項中任意一項伴肩關(guān)節(jié)脫位；Ⅲ型：移位大于1cm、成角大于5°、完全移位、粉碎性、旋轉(zhuǎn)大于45°、肱骨頭翻轉(zhuǎn)移位中任意一項或一項以上，肱骨大結(jié)節(jié)骨折、肱骨小結(jié)節(jié)骨折、肱骨外科頸骨折三項中任意兩項或兩項以上伴肩關(guān)節(jié)脫位。診斷1、明確上肢外展外旋或后伸著地的外傷史，肩部腫痛、畸形、功能障礙。2、檢查時見患者用健手托住患側(cè)前臂、頭向患側(cè)傾斜姿勢。肩峰突出，下方凹陷，呈現(xiàn)典型的方肩畸形，上臂外展20°～30°彈性固定。應(yīng)考慮肩關(guān)節(jié)脫位的可能。3、肩部觸診關(guān)節(jié)盂空虛感，在不同位置可觸摸到有肱骨頭：

①盂下型：患側(cè)上肢長于健側(cè)，腋窩可觸到圓滑的肱骨頭。

②喙突下型：在喙突下可觸摸到肱骨頭。③鎖骨下型：鎖骨下可觸到肱骨頭。④后脫位：肩前方變平，喙突及肩峰明顯突出，上臂內(nèi)旋畸形，肩胛岡骨下可觸到肱骨頭。⑤肩關(guān)節(jié)脫位合并骨折：局部腫痛，肱骨頭附近明顯壓痛，或有淤血斑，應(yīng)考慮肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，需做X線檢查。4、Dugas征陽性：患側(cè)肘部緊貼胸部時，手掌觸不到健側(cè)肩部，或手掌搭在健側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁；又稱搭肩試驗。5、X線檢查：能證實脫位的類型，還能發(fā)現(xiàn)是否合并骨折。復(fù)位方法1、足蹬法（Hippocrates法）患者仰臥位，醫(yī)生將足部抵在患側(cè)腋窩，對患肢進行縱向牽引的同時交替內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭。如果患者肌肉未能松弛，復(fù)位較為困難，需使用較大的力量進行復(fù)位，有血管神經(jīng)損傷及導(dǎo)致骨折可能的風險。2、牽引-對抗牽引復(fù)位法患者仰臥位，用布單從患側(cè)腋窩部繞過胸部由助手牽拉或綁在床上對抗牽引，醫(yī)生向下向外45°牽拉患肢。3、椅子復(fù)位法患者側(cè)坐在椅子上，患肢繞過椅背。腋窩處頂在椅背上，醫(yī)生旋后位握持前臂向下牽拉，或者囑病人慢慢站起，通過患者自身的力量復(fù)位肩關(guān)節(jié)。4、Kocher

復(fù)位法患者取仰臥位或坐位，醫(yī)生握持患肢并使患肘屈曲90°?；颊咄庹够贾⒅鲃油庑珀P(guān)節(jié)70～80°直至出現(xiàn)阻力。醫(yī)生前屈內(nèi)收患肢，通常肱骨頭可以獲得復(fù)位。成功率在81%～100%之間。5、Stimson法患者俯臥在擔架上，患肢懸在床邊，在腕關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)捆綁重物進行牽引，一般從2.5公斤開始。同樣，也可以將患肘屈曲90°以放松肱二頭肌肌腱，醫(yī)生也可以輕柔地搖晃患肢。通常在15至20分鐘之內(nèi)可以獲得復(fù)位。6、改良Milch法改良1：醫(yī)生站在患側(cè)。醫(yī)生將手放在患肩上方，用拇指維持肱骨頭穩(wěn)定，同時將患肢外展。當患肢完全外展之后，輕柔地縱向牽引，然后用拇指將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂推擠。成功率在70%～100%之間。改良2：首先使患肢舉過頭，很多病人發(fā)現(xiàn)完成這一步驟后很舒服，如果是俯臥位，病人會覺得更容易。當完全外展時，醫(yī)生沿肢體長軸輕柔牽引，伴輕柔外旋，完成復(fù)位。7、外旋復(fù)位法患者仰臥位，患者上臂內(nèi)收，緊貼胸壁，肘關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)者一手壓住患者肘部，使其貼緊胸壁，一手緩慢外旋患者前臂。成功率在78%～90%之間。8、Spaso復(fù)位法患者仰臥位，醫(yī)生站在患肢同側(cè)，握持患肢將肩關(guān)節(jié)前屈90°。先進行輕柔的縱向牽引，然后輕度外旋。患側(cè)的肩胛骨內(nèi)緣必須與床板接觸以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盂。通常情況下，牽拉幾分鐘之后肩關(guān)節(jié)就可以自行復(fù)位，或者需要通過手法將肱骨頭推向關(guān)節(jié)盂。成功率在68%～88%之間。9、FARES法患者仰臥，醫(yī)生站在患側(cè)。握持患肢使之外展伸肘前臂旋轉(zhuǎn)中立位，醫(yī)生在沒有對抗牽引的狀態(tài)下對患肢進行縱向牽引。在復(fù)位操作中，將患肢進行小范圍的垂直抖動，然后將患肢慢慢外展，患肢外展至90°以后逐漸外旋患肢。通常外展120°時就會獲得復(fù)位。醫(yī)生維持牽拉患肢的同時，進行小范圍的垂直的抖動，同時逐漸加大肩關(guān)節(jié)的外展和外旋。10、自我復(fù)位法患者坐位，患者坐在床上，兩腿自然伸直。先讓患者用健側(cè)的手托起脫位側(cè)的手，而后盡可能的彎曲脫位那一側(cè)的膝關(guān)節(jié)，再讓患者雙手放下，保持握持狀態(tài)放在小腿前方。用繃帶或繩子將患者兩個手腕與小腿纏緊在一起。醫(yī)生或幫手壓住患者的腳，而后讓患者的頭和身體盡可能地向后仰、上肢盡可能的肌肉放松并自然伸直。隨著患者頭頸部逐漸地后伸，會自己給脫位的肩關(guān)節(jié)施加持續(xù)穩(wěn)定的牽引，直至脫位的關(guān)節(jié)自己復(fù)位。11、肩胛骨復(fù)位患者俯臥位，將患肢懸掛在擔架旁，給予患肢輕柔的縱向牽引，同時術(shù)者使用拇指穩(wěn)定肩胛骨上緣，并用其余手指將肩胛下角向內(nèi)推。復(fù)位感覺非常輕柔，甚至沒有明顯感覺，成功率約79%～96%，學(xué)習曲線較長。康復(fù)1、肩袖肌肉和肩胛骨穩(wěn)定肌肉肌力練習。2、增加關(guān)節(jié)活動度，最初至少6周避免外展外旋位置(前脫位)或內(nèi)收內(nèi)旋屈曲位置(后脫位)。傷后2周內(nèi)做手指和腕關(guān)節(jié)的伸屈活動和上臂等長收縮，有利于減輕腫脹，傷后3周進行肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)屈伸活動。3、肩關(guān)節(jié)復(fù)位后可