門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲張的護(hù)理

關(guān)于門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲張的護(hù)理20.06.20241/85120.06.20241/852

門靜脈高壓癥概念

是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥。

第2頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/853臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn):脾臟充血腫大，不同程度脾功能亢進(jìn)。嘔血和黑便:食管胃底曲張靜脈破裂出血是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。腹水:大出血后引起或加劇腹水形成。約1/3有腹水，常伴腹脹、氣急、食欲減退。其他：黃疸、貧血、蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張、痔、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。第3頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/854門靜脈-腔靜脈之間四處交通支胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支

最重要的是胃底、食管下段交通支。第4頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/855①胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過(guò)食道靜脈叢與奇靜脈相吻合,血流入上腔靜脈。②直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。③前腹壁交通支:門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。④腹膜后交通支:在腹膜后，腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支吻合。1胃短靜脈;2胃冠狀靜脈;3奇靜脈4直腸上靜脈;5直腸下靜脈、肛管靜脈;6臍旁靜脈;7腹上深靜脈;8腹下深靜脈。第5頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/856

食道胃底靜脈曲張離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，易導(dǎo)致曲張靜脈的破裂出血第6頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/857食道胃底靜脈曲張肝靜脈壓力梯度（hepaticveinpressuregradientHVPG）HVPG=肝靜脈楔壓(WHVP)-游離肝靜脈壓力(FHVP)測(cè)量方法：空腹取仰臥位局麻下經(jīng)頸內(nèi)或股靜脈穿刺后將測(cè)壓管置于肝靜脈內(nèi)測(cè)定FHVP，再將導(dǎo)管置于楔入位并經(jīng)注入造影劑證實(shí)測(cè)定WHVP第7頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/858食道胃底靜脈曲張肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。HVPG正常值為3~5mmHgHVPG＜10mmHg，通常不發(fā)生靜脈曲張肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10~12mmHg是否發(fā)生靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子為HVPG＞10mmHg因此,理論上長(zhǎng)期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。第8頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/859食道胃底靜脈曲張?zhí)崾臼彻芪胳o脈曲張?jiān)俪鲅恼飨螅簢I血或便血；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min在沒(méi)有輸血的情況下血紅蛋白含量下降30g/L以上第9頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8510食道胃底靜脈曲張食管胃靜脈曲張出血與再出血的診斷出血48h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6h內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定[收縮壓＜70mmHg，心率＞100次/min或心率增加＞20次/min]間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒(méi)有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。第10頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8511Child肝功能分級(jí)目前常用Child肝功能分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備。ChildA級(jí)、B級(jí)和C級(jí)病人的手術(shù)死亡率分別為0%～5%、10%～15%和超過(guò)25%。第11頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8512治療原則

重點(diǎn)是內(nèi)科護(hù)肝治療。外科治療的主要目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，解除或改善脾功能亢進(jìn)及頑固性腹水。針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療第12頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8513治療原則食管胃底靜脈曲張、破裂出血非手術(shù)治療

1.絕對(duì)臥床休息，輸液、輸血，保持呼吸道通暢

2.藥物止血:垂體后葉素、三甘氨酸賴氨酸加壓素、生長(zhǎng)抑素等

3.內(nèi)鏡治療:硬化劑注射、曲張靜脈套扎術(shù)

4.三腔管壓迫止血:

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）手術(shù)治療:分流術(shù)和斷流術(shù)。第13頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8514三腔管壓迫止血法要點(diǎn)

胃囊充氣150～200ml食管囊充氣100～150ml牽引重物：0.5kg每隔12h，將氣囊放空10～20min三腔管一般放置24小時(shí),不宜持續(xù)超過(guò)3～5天。第14頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8515三腔二囊管的應(yīng)用范圍適用于門靜脈高壓癥中的食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血。第15頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8516三腔二囊管的優(yōu)點(diǎn)：1.經(jīng)濟(jì)、方便。2.操作簡(jiǎn)單。三腔二囊管的缺點(diǎn)：1.患者不適感，如換氣不良劑呼吸道感染。2.長(zhǎng)期壓迫可導(dǎo)致粘膜潰爛、壞死。第16頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8517三腔二囊管可見(jiàn)的并發(fā)癥1.氣管－食管瘺。2.食道炎癥甚至狹窄。3.咽部分泌物增多吸入肺部－吸入性肺炎。4.氣囊慢性漏氣滑入咽喉引起窒息。第17頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8518

2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使

壓力較高的門靜脈血流直接

分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，

降低門靜脈壓力，達(dá)到止血

目的。

適應(yīng)證：無(wú)活動(dòng)性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級(jí)）者。

第18頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8519優(yōu)點(diǎn)：降壓效果好，再出血率低。

缺點(diǎn)：

阻斷門靜脈血（包括肝營(yíng)養(yǎng)因子）入肝，

加重肝損害

經(jīng)腸道吸收的氨直接進(jìn)入血循環(huán)而未經(jīng)

肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高

不能消除脾功能亢進(jìn)

分流術(shù)的特點(diǎn)第19頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8520

（2）斷流術(shù)：

阻斷門奇靜脈間反常血流，達(dá)到止血目的。

賁門周圍血管離斷術(shù)：脾切除＋徹底結(jié)扎、切

斷賁門周圍血管。

優(yōu)點(diǎn)：保存門靜脈入肝血流。

適應(yīng)證：門靜脈系統(tǒng)中無(wú)可供與體靜脈吻合的

通暢靜脈、肝功能較差(ChildC級(jí))、

不適合作分流術(shù)者。

第20頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8521護(hù)理Nursing第21頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8522

非手術(shù)治療的護(hù)理一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息：吸氧，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)。心理護(hù)理：安慰、解釋，穩(wěn)定病人情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑?？谇蛔o(hù)理：保持口腔清潔。病情觀察：生命體征，嘔血情況。恢復(fù)血容量：輸液、輸血。預(yù)防肝性腦?。悍眯旅顾鼗蜴溍顾?、用緩瀉劑或生理鹽水灌腸刺激排泄。第22頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8523

非手術(shù)治療的護(hù)理止血:胃內(nèi)灌洗：冰鹽水或冰鹽水加血管收縮劑。藥物止血：垂體后葉素20u+5%G.S200ml，20min內(nèi)滴完。生長(zhǎng)抑素類（如施他寧）目前認(rèn)為是首選。首次劑量250μg靜脈沖擊注射，以后每小時(shí)250μg靜脈滴注維持，連續(xù)3～5天。內(nèi)鏡治療：經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射，經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎，適用于食管靜脈曲張出血。三腔管壓迫止血:利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血的目的。第23頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8524

手術(shù)治療的護(hù)理術(shù)前護(hù)理臥床休息，增加肝血流。心理護(hù)理:做好解釋、安慰工作，關(guān)心體貼病人。重要臟器功能檢查，判斷手術(shù)耐受力。術(shù)前1周應(yīng)用VitK。預(yù)防感染:術(shù)前2天選用廣譜抗生素。糾正低蛋白血癥。改善營(yíng)養(yǎng)，保肝觀察病情，預(yù)防出血第24頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8525

改善營(yíng)養(yǎng)，保肝“三高”、“二低”飲食：高糖、高蛋白（肝功低下、肝昏迷者除外）高維生素；低脂、低鈉。營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥:靜脈輸支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。貧血及凝血機(jī)能障礙:輸鮮血、肌肉或靜脈給維K。保肝:肌苷、輔酶A、肝泰樂(lè)(葡萄糖醛酸內(nèi)脂)等保肝藥；補(bǔ)充維B、C、E；避免巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。增加肝糖元儲(chǔ)備:術(shù)前3～5天靜滴GIK極化液。吸氧：休克及嚴(yán)重感染時(shí)給予吸氧。第25頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8526

觀察病情，預(yù)防出血觀察病情，預(yù)防曲張靜脈破裂出血觀察出血傾向。避免腹內(nèi)壓增高。避免干硬、刺激性、過(guò)熱飲食?？诜幯屑?xì)沖服。術(shù)前不置胃管。第26頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8527術(shù)后護(hù)理觀察病情:觀察神志、血壓、脈搏以及胃腸減壓、腹腔引流情況。注意各種并發(fā)癥。防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血:48小時(shí)內(nèi)平臥位或15°低坡臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；術(shù)后臥床1周，不宜過(guò)早下床，以防血管吻合口破裂出血；保持大小便通暢；分流后短期下肢腫脹可適當(dāng)抬高第27頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8528術(shù)后護(hù)理飲食指導(dǎo):腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，進(jìn)流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普通飲食。分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食；忌粗糙、過(guò)熱飲食；禁煙、酒。引流管護(hù)理:觀察胃腸減壓和腹腔引流液的性狀與量。膈下引流管接負(fù)壓吸引，每日無(wú)菌操作換管。術(shù)后2～3天，引流量10ml以下可拔管。防止脾靜脈血栓:脾切除術(shù)后2周內(nèi)，每日或隔天復(fù)查一次血小板計(jì)數(shù)，如超過(guò)600×109/L應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助抗凝處理，注意用藥前后凝血時(shí)間的變化。脾切除后不再使用維生素K及其他止血藥。第28頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月20.06.20241/8