重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展

關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展背景AKI發(fā)生時(shí)間具有相應(yīng)的預(yù)后價(jià)值。法國(guó)一項(xiàng)多中心的研究對(duì)ICU中1086名AKI患者進(jìn)行的研究，按發(fā)生AKI的時(shí)間將患者分組：ICU住院日1-2天、3-6天、7天以上，死亡率分別為61%、71%、81%，需透析治療的患者比例分別為51%、58%、64%。結(jié)果可能為第一組中腎前性氮質(zhì)血癥病人比例較大所影響。合并癥的影響作用：美國(guó)一項(xiàng)對(duì)來(lái)自5個(gè)ICU的618名AKI患者的多中心研究得出了幾種常見(jiàn)的慢性合并癥：慢性腎病30%、冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%，同時(shí)也得出AKI失代償臟器數(shù)平均為2.9個(gè)。合并癥可用于解釋隨著時(shí)間的推移,雖然予以腎臟支持和重癥監(jiān)護(hù)治療，AKI患者總體死亡率仍未能得到改善。第2頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的定義表1AKI的RIFLE與AKIN分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)GFR尿量危險(xiǎn)（Risk）SCr增加1.5倍，或GFR下降>25%<0.5mL/kg/h×6h損傷（Injury）SCr增加2倍，或GFR下降>50%<0.5mL/kg/h×12h衰竭（Failure）SCr增加3倍，或GFR下降>75%，SCr>4mg/dl（急性增加≥0.5mg/dl）<0.3mL/kg/h×24h，或無(wú)尿12h喪失（Loss）持續(xù)AKI：腎功能完全喪失>4周終末期腎病ESKD：腎功能完全喪失>3月AKIN1SCr增至基線值1.5-2倍，或增加≥0.3mg/dl<0.5mL/kg/h×6hAKIN2SCr增至基線值2-3倍<0.5mL/kg/h×12hAKIN3SCr增至基線值3倍以上，或基線值>4mg/dl且急性增加≥0.3mg/dl<0.3mL/kg/h×24h，或無(wú)尿12h第3頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的定義這兩種定義的分級(jí)具有預(yù)后價(jià)值：RIFLE：一項(xiàng)收集了13個(gè)研究超過(guò)71000名患者資料的薈萃分析結(jié)果表明：RIFLE分級(jí)與死亡風(fēng)險(xiǎn)性的增加、腎臟恢復(fù)可能性的減少相關(guān)。與RIFLER組患者相比，RIFLEI組死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍，RIFLEF組為4.4倍。RIFLEI組和RIFLER組患者腎臟很少能恢復(fù)正常。AKIN：近來(lái)Barrantes等人對(duì)一個(gè)內(nèi)科ICU超過(guò)1年時(shí)間內(nèi)收治的471患者的資料進(jìn)行了分析。與非AKI患者相比，AKIN1級(jí)患者住院死亡率增加（45.8%vs16.4%，校正OR3.7,P<.01）、住院時(shí)間延長(zhǎng)（14vs7days,校正OR3.0,P<.01）。第4頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的定義關(guān)于AKI定義時(shí)怎樣設(shè)定其閾值仍需要進(jìn)一步探討。目前有證據(jù)顯示GFR細(xì)微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一項(xiàng)薈萃分析顯示，隨著AKI患者血肌酐逐層增加，死亡率也遞增。血肌酐值較基線值增加短期死亡率（≤30天）相對(duì)危險(xiǎn)度10%-24%1.8（1.3-2.5）25%-49%3.0（1.6-5.8）≥50%6.9（2.0-24.5）第5頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的遠(yuǎn)期預(yù)后AKI遠(yuǎn)期影響，包括生存率、腎臟功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。近來(lái)關(guān)于AKI危重病人的腎功能遠(yuǎn)期預(yù)后和生存率的調(diào)查結(jié)果令人不安。除了院內(nèi)死亡率高外，有報(bào)道顯示AKI危重病人出院后的死亡率也相當(dāng)高。有報(bào)道指出與同年齡、同性別的普通人相比，大多數(shù)（并非全部）需要腎臟替代治療的AKI幸存者，其出院后幾月乃至幾年內(nèi)生活質(zhì)量受影響，尤其是體力和日常生活方面。這些結(jié)果提示我們可能嚴(yán)重低估了AKI相關(guān)疾病的真正影響。最近的研究開(kāi)始關(guān)注AKI對(duì)腎功能的長(zhǎng)期影響，如HRQOL研究（嚴(yán)重AKI對(duì)健康相關(guān)生活治療）、2007年美國(guó)國(guó)立研究所在AKI自然發(fā)展史研究中設(shè)立了U01項(xiàng)目基金。第6頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI生物學(xué)標(biāo)志血清和尿液生物學(xué)標(biāo)志診斷早期腎損害，從而利于早期干預(yù)AKI。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NAGL）是在多組織中表達(dá)的一種蛋白質(zhì)，缺血性損傷后即在近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)。最早在先心病兒童心臟手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，尿NAGL水平在旁路術(shù)后2小時(shí)內(nèi)升高，早于血Cr改變34小時(shí)，而在未發(fā)生AKI的51名兒童中無(wú)變化。血or尿NAGL能早期診斷以下幾種情況下的AKI，包括成人冠脈旁路術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)患者的AKI、造影劑腎病，和移植腎功能延遲恢復(fù)。IL-8是一種促炎癥細(xì)胞因子，AKI發(fā)生后誘導(dǎo)表達(dá)于近端小管上皮細(xì)胞內(nèi)。Pakin等研究結(jié)果證實(shí)在血肌酐升高前24h，尿IL-8水平升高，診斷陽(yáng)性率達(dá)73%。Cys-C是一種由有核細(xì)胞合成、釋放的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，能被腎小球完全濾過(guò)、及被腎小管完全重吸收。其比血肌酐更能反映GFR，某項(xiàng)研究顯示其能早于血肌酐1-2天診斷AKI。腎損傷因子-1（KIM-1）是一種跨膜蛋白，在損傷后的去分化近曲上皮中呈高表達(dá)。尿KIM-1能有效識(shí)別成人及兒童心臟手術(shù)后的腎小管損傷。第7頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI診斷方式AKI的基本診斷方法包括：詳細(xì)的病史和體格檢查、尿液分析、選擇性進(jìn)行尿生化檢查、泌尿系影像學(xué)檢查。病史應(yīng)側(cè)重于腎功能喪失的速度、合并的系統(tǒng)疾病和相關(guān)尿路癥狀（特別是提示梗阻的癥狀）。有必要詢問(wèn)用藥史以發(fā)現(xiàn)有潛在毒性的藥物。下表2列出了AKI相關(guān)的藥物及腎損傷類型。體格檢查能直接發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)疾病的證據(jù)和詳細(xì)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。而后者通常需要介入性監(jiān)測(cè)，特別在少尿患者中，由于體格檢查的準(zhǔn)確度受限，其臨床表現(xiàn)常與查體互相矛盾。第8頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月表2急診用藥誘發(fā)急性腎損傷分類腎損傷類型藥物容量不足利尿劑腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變致腎臟對(duì)灌注不足敏感性增高NASID（包括選擇性COX-2拮抗劑），ACEI，ARB、腎素拮抗劑，環(huán)孢菌素/FK-506，血管加壓劑腎小球損傷腎小球腎炎NSAID、唑來(lái)膦酸、帕米膦酸二鈉微血管病變噻氯匹定、氯吡格雷、環(huán)孢菌素、吉西他濱腎小管損傷碘造影劑、氨基糖甙類、兩性霉素B、戊雙脒、膦甲酸、順氯氨鉑、對(duì)乙酰氨基酚、西多福韋、阿德福韋、去羥肌苷加、美法侖、靜脈用免疫球蛋白、羥乙基淀粉、甘露醇間質(zhì)性腎炎NSAID、B內(nèi)酰胺酶、喹諾酮類、磺胺類、苯妥因納、別嘌呤醇、利尿劑（噻嗪類）、茚地那韋、質(zhì)子泵抑制劑尿路梗阻結(jié)晶沉積（腎內(nèi)梗阻）茚地那韋、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲氨蝶呤、大劑量阿昔洛韋腹膜后纖維化（輸尿管梗阻）麥角胺、索他洛爾、普萘洛爾、溴隱亭（均罕見(jiàn)）第9頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI診斷方式留取新鮮標(biāo)準(zhǔn)行尿沉渣鏡檢對(duì)評(píng)估AKI必不可少變形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞慣性提示腎小球腎炎或血管炎無(wú)菌性膿尿或白細(xì)胞管型提示間質(zhì)性腎炎可能性大MuddyBrown管型和/或腎小管上皮細(xì)胞通常見(jiàn)于ATN患者，能助于區(qū)分ATN和腎前性氮質(zhì)血癥，后者為正常沉積物，偶為透明管型。嗜酸性粒細(xì)胞常用于篩選間質(zhì)性腎炎，但其特異性及敏感性有限，在合并AKI的急性腎小球腎炎、粥樣硬化性腎病、及其他常見(jiàn)急性病患者（如腎盂腎炎、前列腺炎）中均可出現(xiàn)。第10頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI診斷方式區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死（ATN）：濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa=U/PNa:U/PCr×100），腎前性氮質(zhì)血癥<1%，ATN>3%（1-3%為診斷灰色區(qū)域）。注意：同時(shí)應(yīng)用利尿劑時(shí)可導(dǎo)致患者FENa值高但循環(huán)血容量低。尿素排泄分?jǐn)?shù)（FEurea5=U/PBUN:U/PCr×100），Cutoff值設(shè)定FEurea低于35%為腎前性氮質(zhì)血癥，高于50%為ATN。能用于鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和ATN，尤其是接受利尿劑治療的患者。NGAL、IL-18，Kim-1可區(qū)別于ATN與其他病因所致AKI。第11頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI與釓暴露腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）是一種全身性纖維化疾病，主要表現(xiàn)在皮膚病變上。雖然這種疾病最初描述是在ESRD透析患者中，但約有10％的病例發(fā)生在未接受透析的慢性腎病患者。有報(bào)道指出在嚴(yán)重AKI的患者中也有相關(guān)這類疾病的發(fā)生。建議AKI的病人避免接觸釓。當(dāng)患者需要行磁共振強(qiáng)化檢查時(shí)，1、避免使用有潛在毒性的對(duì)比劑（釓雙胺[歐乃影]和釓噴酸葡胺注射液[馬根維顯]）；2、簽署知情同意書(shū)。對(duì)于接受透析的病人，接觸釓后應(yīng)立即進(jìn)行血液透析，不過(guò)應(yīng)當(dāng)指出，尚沒(méi)有證據(jù)透析能減少發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。第12頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析模式10年前，美國(guó)腎臟基金會(huì)調(diào)查結(jié)果：大多數(shù)醫(yī)生偏向于選擇IHD進(jìn)行腎臟支持治療（超過(guò)75％），CRRT和腹透<10％。最近，美國(guó)一項(xiàng)涉及重癥護(hù)理人員和腎科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的多中心ATN研究，表明IHD仍然是最常用的腎臟支持模式，估計(jì)用于57％患者的治療。一項(xiàng)涉及世界上各個(gè)學(xué)科的腎病醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果，與美國(guó)這項(xiàng)調(diào)查大相徑庭，顯示CRRT已成為美國(guó)以外的AKI常見(jiàn)的支持治療。ICU中ARF患者的“BESTKidney”（開(kāi)始與結(jié)束腎臟支持治療的國(guó)際前瞻性流行病學(xué)）研究結(jié)果示，超過(guò)80%患者選擇CRRT作為RRT起始治療，選擇IHD的僅有17%。*IHD：間歇性血液透析；CRRT：持續(xù)性腎臟替代治療第13頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析模式治療AKI的危重病人選用CRRT的原因，是推測(cè)連續(xù)性模式能改善生存率。CRRT能促進(jìn)某些體液炎癥細(xì)胞因子清除，故使用CRRT，特別是高容量時(shí)，可利于恢復(fù)免疫平衡和提高生存率。也有人認(rèn)為，生存率的提高與其血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定有關(guān)（與IHD相比）。然而薈萃分析顯示，早期實(shí)驗(yàn)中隨機(jī)分配到CRRT或IHD的AKI的危重病人，校正疾病的嚴(yán)重程度后，CRRT組的存活率并不優(yōu)于IHD組。最近一些研究的預(yù)期結(jié)果也對(duì)CRRT的優(yōu)越性提出質(zhì)疑，尤其是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面。此外，一些觀察性和前瞻性RCTs結(jié)果亦未能證實(shí)CRRT具有預(yù)期生存優(yōu)勢(shì)。*RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第14頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析模式早期RCTs存在爭(zhēng)議的地方。首先，預(yù)設(shè)透析劑量低。第二，模式高交叉率。第三，隨機(jī)化失敗。為解決以往RCTS中比較間歇性與連續(xù)性RRT模式的局限性，Hemo-diasafe研究使用了規(guī)范化透析方案及目前指南規(guī)定的RRT標(biāo)準(zhǔn)劑量。通過(guò)以下措施優(yōu)化IHD血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性：延長(zhǎng)透析時(shí)間、降低透析液溫度、碳酸氫鈉透析液和等滲鹽水預(yù)充透析管路。結(jié)果再次顯示：兩組的60天生存率（CRRT組33%，IHD組32%）和腎臟恢復(fù)沒(méi)有顯著性差異。使用導(dǎo)向模式策略開(kāi)關(guān)保持了2種模式的低交叉率(6％)，證實(shí)2組的不良事件（包括低血壓）的發(fā)生率沒(méi)有差異。最近，PICARD研究者進(jìn)一步反駁了CRRT優(yōu)勢(shì)的推論。通過(guò)比較起始治療時(shí)的不同RRT模式組AKI患者的生存率，用傾向積分方法校正潛在的混雜因素和模式的選擇，結(jié)果示CRRT組60天死亡率高于IHD組。第15頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析模式在CRRT優(yōu)勢(shì)被廣泛接受的情況下，我們?cè)撊绾慰创@些負(fù)面結(jié)果呢？首先，以往的研究比較兩種模式，CRRT組納入的多是現(xiàn)在的治療病例，IHD組納入的是以前的治療病例。這種比較可能會(huì)錯(cuò)誤地將非物理療法方面的改進(jìn)，例如濾過(guò)膜生物相容性和重癥護(hù)理設(shè)備，所致的生存優(yōu)勢(shì)歸功于模式選擇。第二，IHD技術(shù)的發(fā)展提高了其有效性和耐受性，而這方面作用可能被低估了。第三，CRRT能夠消除細(xì)胞因子的理論被質(zhì)疑。細(xì)胞因子更新率高，尤其是在敗血癥時(shí)，CRRT能夠消除細(xì)胞因子是基于其能顯著增加透析液廢液量及膜通透性，以達(dá)到在生理上影響炎癥瀑布效應(yīng)，并能有效地恢復(fù)免疫內(nèi)環(huán)境的平衡，而這在實(shí)際操作中是無(wú)法達(dá)到的。第16頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析模式常規(guī)CRRT與IHD相比缺乏明確的優(yōu)勢(shì)，反而是增加了費(fèi)用（差不多是IHD的兩倍），因而綜合了間歇性和連續(xù)性治療最佳特點(diǎn)的混合透析模式越來(lái)越受到關(guān)注。CRRT混合模式：持續(xù)高通量透析（CHFD）和/或高容量血液濾過(guò)（HVHF）治療有可能更好地清除中等分子量溶質(zhì)，故在膿毒癥相關(guān)的AKI治療中尤為重要。IVIORE（重癥監(jiān)護(hù)高容量治療）研究（NCT00241228）是一個(gè)正在進(jìn)行的關(guān)于HVHF治療患者28日死亡率的實(shí)驗(yàn)，患者分別進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)容量（35ml/kg/h）與高容量（70ml/kg/h）的連續(xù)性血液濾過(guò)治療，試驗(yàn)將在不久后完成。第17頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析模式IHD混合模式：一項(xiàng)比較10名膿毒癥患者超高通量、高分子量阻斷（HCO）的IHD和標(biāo)準(zhǔn)高通量（HF）IHD治療效果的先驅(qū)性試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與HF-IHD相比，HCO-IHD能較好的彌散性清除細(xì)胞因子，并能使血漿細(xì)胞因子水平下降。加速靜脈-靜脈血液濾過(guò)（AVVH）是另一種改進(jìn)的IHD，間斷進(jìn)行血液濾過(guò)，即每日在壓縮的時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行血濾。對(duì)某中心使用AVVH的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析顯示，大容量（36L）的血濾能在壓縮/間歇的時(shí)間段（9小時(shí)）內(nèi)完成，并能有效解決連續(xù)性模式需要抗凝的缺點(diǎn)。約20年以前，持續(xù)低效率透析（SLED）或延長(zhǎng)每日透析（EDD）被認(rèn)為是IHD的改良模式，可能是重癥護(hù)理人員和腎病學(xué)者最熟悉的混合療法。最常由具有雙重功能的IHD機(jī)器完成，它通常規(guī)定每次治療6至12小時(shí)，血液和透析液流量分別設(shè)定為70-250和70-300ml/min。已有文獻(xiàn)報(bào)道其小分子量溶質(zhì)高清除率堪比CRRT，而血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性方面尚有爭(zhēng)議。第18頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析模式可以想象，AKI的體外腎臟支持療法未來(lái)可能是一個(gè)混合的混合技術(shù)！運(yùn)用HCO膜進(jìn)行日常SLED或在壓縮時(shí)間內(nèi)完成HVHF可有效地清除中小分子量溶質(zhì)，而無(wú)需抗凝及犧牲血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。目前，臨床上聯(lián)合應(yīng)用這些混合治療的經(jīng)驗(yàn)有限，因此這些不同透析模式對(duì)AKI治療的確切作用還有待進(jìn)一步研究。總之，關(guān)于選擇那種RRT模式治療AKI尚未達(dá)成共識(shí)。雖然在美國(guó)和世界范圍內(nèi)CRRT治療日益普及，實(shí)際模式仍具有較大的地區(qū)差異。目前沒(méi)有證據(jù)支持某種CRRT優(yōu)于其他治療，亦沒(méi)有證據(jù)顯示CRRT優(yōu)于IHD。因此，RRT模式的選擇仍主要由具有處方權(quán)的內(nèi)科醫(yī)生的偏好和經(jīng)驗(yàn)、及執(zhí)行RRT的技術(shù)條件、經(jīng)濟(jì)狀況和護(hù)理資源所決定。第19頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析劑量現(xiàn)有關(guān)于危重病人RRT影響的試驗(yàn)研究側(cè)重于治療劑量的調(diào)整。在RRT初期，比較分析已經(jīng)開(kāi)始RRT治療的AKI組、維持在高水平的氮質(zhì)血癥組（血BUN>200mg/dl）和維持在較正常的氮質(zhì)血癥組（血BUN維持100-150mg/dl），結(jié)果顯示越早干預(yù)和BUN進(jìn)一步下降均能明顯下調(diào)死亡率，故我們需通過(guò)調(diào)整干預(yù)的時(shí)機(jī)和RRT劑量，使患者的BUN逐步降至更低。透析劑量的量化標(biāo)準(zhǔn)：最近，取代規(guī)定RRT達(dá)到一個(gè)絕對(duì)的BUN水平，采用了源自長(zhǎng)期血液透析領(lǐng)域的尿素清除率這一概念。1、對(duì)于IHD而言，它是一個(gè)無(wú)單位的參數(shù)：KT/Vurea。IHD考慮治療劑量的同時(shí)，治療的頻次也必須考慮。2、CRRT中血液和透析液使用流速很低，生成的超濾液就BUN方面而言與血液是等滲的。因此，廢液量可看作是尿素清除率。CRRT可通過(guò)測(cè)量廢液量與KT/Vurea直接比較尿素清除率，而IHD則不能。第20頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析劑量在過(guò)去十年中，關(guān)于RRT的AKI危重病人的5個(gè)單中心臨床試驗(yàn)已驗(yàn)證了劑量對(duì)死亡率的影響，其劑量使用KT/Vurea或廢液量作為量化標(biāo)準(zhǔn)。第一個(gè)也是唯一一個(gè)IHD研究，通過(guò)比較每日與隔日IHD治療患者的死亡率，得出結(jié)論每日治療能改善死亡率。這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了在危重癥者中要達(dá)到溶質(zhì)清除特別困難（兩組平均KT/Vurea均小于1.0，盡管設(shè)定值為1.2）。其他四個(gè)研究驗(yàn)證了CRRT透析劑量對(duì)預(yù)后的影響。一份研究報(bào)告顯示，就治療停止15天后的患者生存率而言，CRRT的廢液量達(dá)35mL/kg/h組優(yōu)于20mL/kg/h組，但廢液量進(jìn)一步增加（即>35mL/kg/h）并不能產(chǎn)生遞增的益處。另一項(xiàng)調(diào)查中將CVVH的劑量在25mL/kg/h基礎(chǔ)上再增加18mL/kg/h，結(jié)果顯示額外的小分子溶質(zhì)清除率在改善28天生存率方面起重要作用。但是其他試驗(yàn)得出了相反的結(jié)論。一項(xiàng)雙中心RCT將少尿的危重病人分為“高容量''（45mL/kg/h）CVVH治療組與''低容量''（20mL/kg/h）CVVH治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的28天的死亡率沒(méi)有差異。最近一個(gè)比較35mL/kg/h和20mL/kg/hCVVHDF治療患者的30天存活率的調(diào)查得出了與該實(shí)驗(yàn)一致的結(jié)果。第21頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析劑量最近，唯一一個(gè)旨在研究腎臟支持治療的劑量或‘強(qiáng)度’對(duì)發(fā)生AKI的危重病患者死亡率影響的多中心試驗(yàn)發(fā)表了其研究結(jié)果，即急性腎功能衰竭臨床試驗(yàn)研究網(wǎng)（ATN）。它特點(diǎn)在于:1、綜合使用RRT，而不限定于一種模式。2、設(shè)定IHD的KT/Vurea為1.2。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者（心血管SOFA評(píng)分≤2）接受IHD治療，而血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（心血管SOFA評(píng)分>2,）根據(jù)當(dāng)?shù)夭僮鳁l件接受CVVHDF或SLED治療。受試者被隨機(jī)分配到兩個(gè)干預(yù)組：強(qiáng)化治療組接受每周6次的IHD或SLED，或35ml/kg/h的CVVHDF，次強(qiáng)化治療組則接受每周3次的IHD/SLED、或20ml/kg/h的CVVHDF。兩組的院內(nèi)存活率或60天的存活率、及任一其他次要終點(diǎn)事件（包括腎功能恢復(fù)及非腎臟的器官衰竭率）無(wú)顯著差異。ATN研究的結(jié)果不應(yīng)該被曲解為RRT“劑量”無(wú)關(guān)緊要，他們的意見(jiàn)是：接受每周3次IHD/SLED治療患者KT/Vurea超過(guò)1.2，和接受CVVHDF治療患者廢液流速大于20ml/kg/h，不能降低總體死亡率也不能改善幸存者的腎功能轉(zhuǎn)歸。*SOFA：序貫器官功能不全評(píng)分系統(tǒng)第22頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析劑量目前正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)有助于進(jìn)一步理解RRT劑量對(duì)患者預(yù)后的影響：RENAL研究：比較ICU中常規(guī)劑量（40mL/kg/h）與強(qiáng)化劑量（25mL/kg/h）開(kāi)始治療后90天內(nèi)的死亡率IVOIRE研究：比較在感染性休克和發(fā)生AKI患者中高容量（70mL/kg/h）和‘’標(biāo)準(zhǔn)‘’容量（35mL/kg/h）CVVH的治療結(jié)果。第23頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-透析劑量盡管實(shí)驗(yàn)的主題是研究RRT的劑量，但迄今為止已發(fā)表的觀察或觀察性研究均明確表明，臨床醫(yī)師很大程度上忽視了或者說(shuō)至少未完全采用ICU中的RRT“劑量”的概念。其原因是，他們認(rèn)為AKI的毒性僅部分與小分子溶質(zhì)清除有關(guān)，因此只集中修改這一部分的處理并不能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的改善。尿素清除率，不管其數(shù)值有多大或是通過(guò)哪種腎臟支持治療達(dá)到的，均與和中等分子量或細(xì)胞因子清除率或尿毒癥的其他方面無(wú)關(guān)，而后者是影響結(jié)果的重要因素。RRT進(jìn)一步提高尿素清除率對(duì)非尿素小分子量溶質(zhì)，以及中大分子量溶質(zhì)影響無(wú)差異，甚至可能是負(fù)面影響。此外，AKI的是一種極端的炎癥狀態(tài)，任何模式的RRT都可能使其惡化，而不是改善炎癥狀態(tài)。因此，當(dāng)RRT得尿素清除率超過(guò)最低閾值后，任何基于其遞增產(chǎn)生的益處很有可能被RRT治療的增加導(dǎo)致炎癥狀態(tài)的加重抵消了。第24頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月AKI的透析治療

-小結(jié)顯而易見(jiàn)，如果想要進(jìn)一步改善AKI的危重患者的預(yù)后，需要在選擇RRT模式之外改進(jìn)護(hù)理方案、增加RRT劑量超過(guò)最低閾值。但最近研究復(fù)雜疾病的單方面治療的試驗(yàn)說(shuō)明了這種方法的局限性。AKI的病理生理復(fù)雜，如想治療成功，可能需要多方面的探討。我們寄希望于更全面的RRT策略盡早出現(xiàn)。第25頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇藥理干預(yù)和今后方向以往的AKI的藥物治療學(xué)試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)令人失望。最近常把AKI看作是損傷后普遍的典型的分子反應(yīng)觸發(fā)的多系統(tǒng)的功能障礙，這就使得AKI和其治療的策略需再次調(diào)整。目前正在積極探究干預(yù)措施，作為目前新出現(xiàn)的具有藥理作用的治療AKI的藥品，其中胰島素強(qiáng)化治療（IIT）和促紅細(xì)胞生成素（EPO）目前已投入使用治療危重癥。第26頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月（1）胰島素強(qiáng)化治療與血糖管理高血糖已成為評(píng)估危重疾病，包括腎功能衰竭、結(jié)局的一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因子。治療高血糖對(duì)疾病結(jié)局的有什么影響，包括對(duì)AKI的進(jìn)展有什么影響，成為最近研究的焦點(diǎn)。Leuven研究證實(shí)：IIT降低血糖能顯著減低ICU患者死亡率，及降低需行RRT的急性腎功能衰竭的發(fā)病率。也有薈萃分析得出以下結(jié)論：IIT對(duì)于AKI的有利作用可能為AKI的一級(jí)預(yù)防而不是逆轉(zhuǎn)已經(jīng)存在的腎功能損害。可能機(jī)制：1、血糖代謝障礙可通過(guò)增加副作用如敗血癥相關(guān)AKI，間接對(duì)腎功能造成負(fù)面影響。2、高血糖可通過(guò)加速危重病人的急性炎癥反應(yīng)和加劇氧化應(yīng)激加劇直接導(dǎo)致腎損傷。3.IIT通過(guò)其調(diào)脂作用來(lái)充當(dāng)內(nèi)毒素清除劑，阻止腎臟損傷。4、IIT也可通過(guò)調(diào)整內(nèi)皮細(xì)胞（細(xì)胞間粘附分子和E-選擇素）的異常活化和紊亂的內(nèi)皮型一氧化氮的合成來(lái)降低腎損傷。第27頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月（1）胰島素強(qiáng)化治療與血糖管理目前IIT在危重病人治療中的干預(yù)作用存在爭(zhēng)議。ICU患者血糖控制指南早期深受Leuven試驗(yàn)的影響，然而，近日這個(gè)具有里程碑意義的研究，在其設(shè)計(jì)和泛化至所有危重癥方面受到了挑戰(zhàn)。此外，研究發(fā)生或未發(fā)生感染性休克危重病人的強(qiáng)化血糖治療的兩個(gè)歐洲的RCTs（VISEP、GLUCONTROL），因其存在安全方面的原因而提前結(jié)束了。目前，一個(gè)大型的多中心隨機(jī)試驗(yàn)（NICE-SUGAR）正對(duì)不同危重癥患者進(jìn)行研究，以驗(yàn)證Leuven研究的結(jié)果，并以需行RRT的腎臟結(jié)局作為預(yù)設(shè)的次要終點(diǎn)。直到結(jié)果得出之前，建議在應(yīng)用IIT及放寬血糖的控制方面均應(yīng)慎重。第28頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月（2）促紅細(xì)胞生成素EPO被證實(shí)有獨(dú)立于造血以外的細(xì)胞保護(hù)作用：調(diào)節(jié)分裂、血管修復(fù)、氧