強化肺功能檢查的質(zhì)量管控

點作者：鄭勁平一、肺功能檢查概念及臨床意義肺功能檢查是呼吸生理檢查的主要組成部分，通過運用呼吸生理知識和現(xiàn)代檢查技術(shù)來動態(tài)了解和探索人體呼吸功能的狀態(tài)。相比而言，人們所熟知的胸部X線影像、CT掃描、呼吸組織病理等檢查反映靜態(tài)的組織學(xué)改變。肺功能檢查已有數(shù)百年的歷史，從最初的肺容量檢查逐漸發(fā)展至呼吸流量檢查、肺內(nèi)氣體交換檢查、呼吸動力學(xué)檢查、運動心肺功能檢查等多種檢查項目和方法，對胸、肺疾病的診斷和鑒別診斷、疾病嚴(yán)重度評估、治療和預(yù)后評估等都有重要的意義，目前已廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)科、外科、麻醉科、兒科、流行病學(xué)、潛水及航天醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。近年國內(nèi)外發(fā)布的眾多呼吸系統(tǒng)疾病診治指南均將肺功能檢查作為呼吸疾病的診斷和嚴(yán)重度分級的重要依據(jù)，'全球慢性阻塞性肺疾病診治創(chuàng)議(GOLD)'以及'全球支氣管哮喘防治創(chuàng)議(GINA)'更將肺功能檢查作為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生部已將肺功能檢查列入第2批'十年百項適宜農(nóng)村和基層技術(shù)推廣項目'。二、嚴(yán)格的質(zhì)量控制是肺功能檢查的生命線在肺功能檢查日益發(fā)展和廣泛應(yīng)用的同時，檢查質(zhì)量卻參差不齊，結(jié)果相互之間的可比性較差，檢查結(jié)果與臨床診斷不符等問題也日漸突出。由于肺功能檢查是醫(yī)學(xué)計量測試，多種因素如檢查儀器、檢查環(huán)境、指導(dǎo)者素質(zhì)、受試者的身體狀況、依從性及配合能力、檢驗人員對所獲得的檢查結(jié)果的解讀和分析能力等都可能對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響。認(rèn)識和深刻理解這些因素，避免不良因素的影響，規(guī)范檢查方法和流程是避免檢查結(jié)果誤差、保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確和解讀合理的必要前提，也是目前臨床上亟需解決的問題。為此，一些國家和地區(qū)先后提出了肺功能檢查的質(zhì)量控制和操作規(guī)范指南。如ATS和ERS聯(lián)合提出的肺功能指南等。肺功能檢查的質(zhì)控也已引起我國肺功能研究人員的重視，如鄭勁平、何權(quán)瀛等相繼發(fā)出呼吁加強肺功能檢查的質(zhì)控并提出質(zhì)控注意事項。我國的肺功能檢查系列指南也從2014年起陸續(xù)推出，以期規(guī)范肺功能的檢查方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，為現(xiàn)代肺功能檢查的質(zhì)量控制和更好地臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。三、我國的肺功能檢查質(zhì)量控制亟待加強肺功能檢查在我國開展已有80多年的歷史，盡管取得了很大的進(jìn)步，但仍存在兩個主要問題，一是該項檢查主要集中于大中型醫(yī)院，而中小型及基層醫(yī)院絕大多數(shù)處于空白，沒有均衡發(fā)展；二是對質(zhì)量控制普遍重視不夠。筆者在全國的巡回交流中發(fā)現(xiàn)，突出的問題包括部分檢查儀器從不進(jìn)行標(biāo)化校驗；沒有注意受試者的狀態(tài)(如是否合并用藥)；檢查操作不規(guī)范；忽視重復(fù)性檢查；檢查結(jié)果只報告數(shù)值，缺乏圖形重現(xiàn)；引用預(yù)計值錯誤；結(jié)果解讀沒有密切聯(lián)系臨床等。鄭勁平發(fā)現(xiàn)我國引用國人預(yù)計值的醫(yī)院僅16.3%；另一方面對于預(yù)計值適用年齡范圍也缺乏足夠的重視，只有16.7%的肺功能室能正確使用兒童肺功能的兒童預(yù)計值。即使大型教學(xué)醫(yī)院也普遍缺乏嚴(yán)格的質(zhì)控意識。高怡等對我國大型綜合性醫(yī)院肺量計檢查報告的質(zhì)量調(diào)查顯示，同時符合ATS/ERS的肺活量測試4項質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的僅占7.2%，可見加強國人對肺功能檢查質(zhì)量控制的認(rèn)識和實踐任重而道遠(yuǎn)。四、強化肺功能檢查質(zhì)量控制的措施1．提高對肺功能檢查質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識：如前所述，嚴(yán)格的質(zhì)量控制是肺功能檢查的生命線。因此必須通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)和制度規(guī)范，提高臨床醫(yī)師和肺功能檢查人員對肺功能檢查質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識，并在檢查中貫徹實施肺功能檢查的各項質(zhì)量控制措施。2．選用合格的肺功能儀器并強制校驗：對于肺功能儀器檢測的主要指標(biāo)如氣體流量、容積、呼吸時間、氣體壓力、阻力以及氣體成分等，其量程、精度、重復(fù)性、零位計算標(biāo)準(zhǔn)、誤差允許范圍等質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合相應(yīng)的技術(shù)要求。我國已頒布肺量計標(biāo)準(zhǔn)，目前正在進(jìn)行修訂完善。儀器校準(zhǔn)是用于保障肺功能儀器測定準(zhǔn)確的關(guān)鍵程序之一，包括流量/容積校正、檢測氣體濃度校正和壓力校正等。應(yīng)使校正后的實際測量值與理論值之間的誤差縮小到可接受范圍。3．創(chuàng)建良好的檢查環(huán)境：肺功能檢查所處的環(huán)境可對檢查結(jié)果造成影響，有些影響甚至是巨大的，但卻往往易被忽略。實驗室面積不宜過小，應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)備，室內(nèi)的溫度、濕度應(yīng)當(dāng)相對恒定，肺功能室內(nèi)應(yīng)保持安靜。4．提高工作人員的素質(zhì)：肺功能檢查人員應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)并通過考核，具備呼吸生理的基礎(chǔ)理論知識，了解檢查項目的臨床意義，掌握各項檢查的操作步驟和質(zhì)量要求，同時，工作人員應(yīng)有良好的服務(wù)態(tài)度，以取得受試者的信任與配合。在指導(dǎo)受試者檢查的過程中應(yīng)適當(dāng)運用動作、語音，或可配合使用動畫演示來提示、鼓勵患者完成檢查動作，必要時需身體力行。檢查過程中對患者的努力程度及配合與否應(yīng)做出迅速判斷，最好在檢查中能實時觀察受試者的流量或容積圖形(流量容積曲線和時間容積曲線等)，檢查后能迅速讀取數(shù)據(jù)，并判斷其變異，以了解實驗的重復(fù)性，保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。這一點對檢查的質(zhì)量保證很重要。5．鼓勵受試者良好的配合：肺功能檢查與其他檢查相比的特別之處，在于絕大多數(shù)的檢查均需要受試者的良好配合，否則不能進(jìn)行或檢查結(jié)果不被接受。因此，在檢查前技術(shù)員需耐心、仔細(xì)、全面地向受試者介紹試驗的目的、方法，讓受試者了解整個檢測過程(步驟、方法、時間、注意事項等)，以取得受試者最大程度的理解和配合。測試前讓受試者在旁觀摩或觀看視頻錄像等有助于其了解試驗過程和加快實驗的進(jìn)度，提高受試者配合的質(zhì)量。6．選取恰當(dāng)?shù)恼ｎA(yù)計值：肺功能檢查的結(jié)果是否正常，需與正常預(yù)計(參考)值進(jìn)行比較。而選取恰當(dāng)?shù)念A(yù)計值是提高正確診斷的必要措施?？蓞⒖枷嗨茥l件的正常人(如年齡、身高、體重、性別、種族、工作強度等相同)或所推導(dǎo)的預(yù)計值，或選用其他預(yù)計值并加上適當(dāng)?shù)某C正系數(shù)。選用預(yù)計方程時應(yīng)注意該方程測試的年齡范圍，超過該范圍誤差增大。應(yīng)盡量避免年齡范圍的外推。如果患者的年齡或身高超過了參照人群，在診斷時應(yīng)注明。7．結(jié)合臨床準(zhǔn)確解讀肺功能檢查結(jié)果：肺功能檢查后即可得到檢查結(jié)果，但如何評估結(jié)果并將結(jié)果和臨床診治相聯(lián)系，是肺功能檢查能否真正應(yīng)用于臨床的關(guān)鍵。肺功能診斷應(yīng)首先回顧及評價檢查的質(zhì)量。目前一些肺功能儀已有自動質(zhì)量控制分析軟件協(xié)助，但仍需要檢查人員結(jié)合檢查過程中的實際情況給出真