外科 下肢骨折與脫位

下肢骨、關節(jié)損傷

髖關節(jié)脫位(HipJointDislocation

)前、后和中心脫位，以后脫位最為常見。髖關節(jié)后脫位機制多由于交通事故后脫位占85%－90%。分類

1、單純性髖關節(jié)后脫位，無骨折，或只有小骨片。

2、髖臼后緣有單塊大骨折片。

3、髖臼后緣有粉碎性骨折，骨折塊可大可小。

4、髖臼緣及壁亦有骨折。

5、合并有股骨頭骨折。髖關節(jié)脫位(HipJointDislocation

)臨床表現(xiàn)

1.外傷史，巨大暴力

2.疼痛，活動受限

3.患肢短縮、屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形

4.可于臀部觸及股骨頭

5.坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)

6.X線髖關節(jié)后脫位短縮、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形髖關節(jié)脫位(HipJointDislocation

)治療：

復位：24－48h內(nèi)最佳固定功能鍛煉髖關節(jié)后脫位提拉復位法（Allis法）髖關節(jié)脫位(HipJointDislocation

)髖關節(jié)前脫位臨床表現(xiàn)

1.外傷史，巨大暴力。

2.患肢呈屈曲、外展、外旋畸形。

3.腹股溝處腫脹，可以摸到股骨頭。

4.X線檢查治療髖關節(jié)前脫位短縮、外展、外旋畸形髖關節(jié)前脫位Allis法復位髖關節(jié)脫位(HipJointDislocation

)髖關節(jié)中心脫位：伴有髖臼骨折分類

1型單純髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折（恥骨部分），股骨頭脫出骨盆腔可輕可重；

2型后壁有骨折（坐骨部分），股骨頭向后方脫出可有可無；

3型髖臼頂部有骨折（髂骨部分）；

4型爆破型骨折，髖臼全部受累。髖關節(jié)脫位(HipJointDislocation

)臨床表現(xiàn)

1.外傷史，巨大暴力。

2.后腹膜出血。

3.大腿上端外側(cè)大血腫。

4.可合并腹部臟器損傷

5.X線檢查，必要時CT。治療先處理休克或內(nèi)臟合并傷保守治療手術治療股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，絕大多數(shù)患者其骨折線均在囊內(nèi)，故又稱為股骨頸囊內(nèi)骨折。多發(fā)于中、老年患者。骨折不愈合率較一般骨折為高，易發(fā)生股骨頭缺血壞死等不良愈后股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)解剖概要

頸干角110o－140o

前傾角12o－15o股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)分型Garden分型：

Ⅰ型不完全骨折，無移位

Ⅱ型完全骨折，無移位

Ⅲ型完全骨折，部分移位

Ⅳ型完全骨折，完全移位骨折部位分型：頭下型：發(fā)生股骨頭壞死機會大經(jīng)頸型基底型股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)分型X線表現(xiàn)分型內(nèi)收骨折：Pauwells角大于50o，骨折面接觸少，不穩(wěn)定。外展骨折：Pauwells角小于30o，骨折面接觸多，較穩(wěn)定。

股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)Ⅰ型Ⅱ型

Ⅲ型

Ⅳ型Garden分型股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)頭下型經(jīng)頸型基底型股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)臨床表現(xiàn)：

1.髖部外傷史

2.髖部疼痛，活動受限

3.屈曲，短縮，外旋畸形股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)治療：

1.保守治療：患肢牽引，穿校正鞋。

長期臥床的并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、靜脈血栓等力學不穩(wěn)定致骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻、下肢外旋短縮畸形長期牽引可致膝關節(jié)僵硬

主用應用于全身狀況差，不能耐受手術者

2.手術治療（閉合復位空心釘內(nèi)固定，髖關節(jié)置換術）1）內(nèi)收型骨折和有移位的骨折

2）65歲以上老年人的股骨頭下型骨折

3）青少年的股骨頸骨折

4）股骨頸陳舊性骨折，股骨頸骨折不愈合或影響功能的畸形愈合，骨折合并

股骨頭缺血壞死和或髖關節(jié)骨關節(jié)炎。

股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)空心釘內(nèi)固定的適應癥：

頭下型的GardenⅠ，Ⅱ型基底型骨質(zhì)較好

55歲以內(nèi)的股骨頸骨折骨掃描提示股骨頭有血運患者配合治療大大增加愈合率沒有報導增加頭壞死率仍有較高的中遠期壞死率股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)頭下型,GardenI型股骨頸骨折，空心釘固定股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)髖關節(jié)置換術的適應癥：

70歲以上頭下型GardenⅣ型,部分II.III型

55歲以上部分GardenⅢ.IV型骨質(zhì)疏松者髖關節(jié)置換術的優(yōu)點：

消除了骨折不愈合和股骨頭壞死的可能可以早期下地活動減少了長期臥床的常見并發(fā)癥股骨頸骨折(FemoralNeckFracture

)頭下型,GardenⅣ型股骨頸骨折，全髖關節(jié)置換術股骨粗隆間骨折（IntertrochantericFracture）解剖概要：粗隆間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪力最大的部位；且為骨質(zhì)疏松好發(fā)部位。（股骨矩的存在決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性）分型:Evans分型AO分型Evans分型

Evans分類

I型：單純轉(zhuǎn)子間骨折Ⅱ型：有移位、小轉(zhuǎn)子撕脫骨折

股骨矩完整Ⅲ型：有移位、小轉(zhuǎn)子骨折、股骨矩累及Ⅳ型：大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折V型：反轉(zhuǎn)子間骨折、股矩破壞股骨粗隆間骨折（IntertrochantericFracture）臨床表現(xiàn)：

1.髖部外傷史

2.髖部疼痛，活動受限

3.短縮，外旋畸形股骨粗隆間骨折（IntertrochantericFracture）治療:保守治療手術治療

1.閉合復位DHS（DynamicHipScrew）內(nèi)固定術

2.閉合復位PFN（ProximalFemoralNail）內(nèi)固定術

DHSPFN股骨粗隆間骨折（IntertrochantericFracture）股骨粗隆間骨折（IntertrochantericFracture）股骨干骨折指轉(zhuǎn)子下至股骨髁上這一段骨干的骨折。股骨干的抗彎強度與鑄鐵相近，彈性比鑄鐵好，需遭受強大暴力才能發(fā)生股骨干骨折，同時也使骨折后的愈合與重塑時間較長。周圍有豐富的肌肉組織，血液供應豐富，為骨折愈合提供了較好的環(huán)境。肌肉的牽拉作用，阻礙骨折復位并使之產(chǎn)生較大的移位傾向，給治療帶來諸多不便。股骨干骨折（FemoralShaftFracture）兒童期，可出現(xiàn)青枝骨折。股骨干骨折可分為上1/3、中1/3骨折和1/3骨折。各部位由于所附著的肌肉起止點的牽拉而出現(xiàn)典型的移位。上1/3：近段前、外，遠段上、后移位中1/3：重疊移位，向外成角下1/3：遠段向后移位股骨干骨折（FemoralShaftFracture）臨床表現(xiàn):1.外傷史

2.大腿腫脹、皮下瘀斑。

3.局部出現(xiàn)成角、短縮、旋轉(zhuǎn)等畸形。

4.注意檢查肢體血運與感覺

5.失血性休克表現(xiàn)

6.X線檢查股骨干骨折治療牽引石膏外固定內(nèi)固定股骨干骨折（FemoralShaftFracture）治療:手術治療（指征）

1.保守治療失敗；2.同一肢體多處骨折；3.血管神經(jīng)損傷4.老人骨折5.陳舊骨折畸形愈合；6.開放骨折股骨干骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定股骨干骨折（FemoralShaftFracture）股骨干骨折，板釘固定兒童股骨干骨折，外固定架固定髕骨骨折（PatellaFracture）解剖：

髕骨是人體最大的籽骨，參與構成伸膝裝置，并與股骨髕面形成髕股關節(jié)。病因：

直接暴力股四頭肌強烈收縮髕骨骨折（PatellaFracture）臨床表現(xiàn):

1.外傷史

2.膝前方腫脹，壓痛

3.膝關節(jié)活動障礙

4.X線檢查手術適應癥

1有移位的髕骨橫形，斜形骨折

2粉碎性髕骨骨折，關節(jié)不平整

3外固定失敗或者畸形愈合影響功能的手術種類

克氏針張力帶內(nèi)固定記憶合金髕骨爪髕骨骨折（PatellaFracture）髕骨骨折，張力帶固定髕骨骨折（PatellaFracture）髕骨骨折，記憶合金技術膝關節(jié)半月板損傷解剖：供血特點、內(nèi)C外O、盤狀半月板功能：1穩(wěn)定2緩沖3潤滑4協(xié)同損傷機制膝關節(jié)半屈、內(nèi)收或外展、重力擠壓、旋轉(zhuǎn)力量半月板損傷類型臨床表現(xiàn)與診斷：急性期劇痛、伸不直、關節(jié)積血、晚期疼痛、活動彈響可有交鎖、關節(jié)間隙壓痛、麥氏實驗、研磨實驗、蹲走實驗現(xiàn)仍需MRI或關節(jié)鏡確診治療：石膏固定內(nèi)鏡手術脛骨平臺骨折（TibialPlateauFracture）病因分類:

1.單純脛骨外髁劈裂骨折。

2.外髁劈裂合并平臺塌陷骨折

3.單純平臺中央塌陷骨折。

4.內(nèi)側(cè)平臺骨折，可表現(xiàn)為單純脛骨內(nèi)髁劈裂骨折或內(nèi)側(cè)平臺塌陷骨折。

5.脛骨內(nèi)、外髁骨折。

6.脛骨平臺骨折同時有脛骨干骺端或脛骨干骨折。脛骨平臺骨折（TibialPlateauFracture）治療原則：

應盡量使關節(jié)面解剖復位，恢復關節(jié)面的完整手術適應癥1開放性脛骨平臺骨折以及合并血管神經(jīng)損傷2明顯移位的單髁骨折和有移位的雙髁骨折3合并脛骨干骺端的骨折以及有關節(jié)平面塌陷的骨折手術種類

1接骨板螺釘內(nèi)固定2拉力螺釘內(nèi)固定3LISS脛骨平臺骨折（TibialPlateauFracture）脛腓骨干骨折（TibialandFibularShaftFracture）解剖：脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。脛骨的營養(yǎng)血管從中上1/3交界處進入骨內(nèi)，因此下1/3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合。脛腓骨干骨折特點：

1.多為開放性骨折2.易合并發(fā)感染3.中下1/3骨折易發(fā)生延遲愈合或不愈合4.常有脛前軟組織缺損和骨外露5.易并發(fā)骨筋膜室綜合征直接暴力

脛腓骨在同一平面骨折

間接暴力腓骨骨折高于脛骨骨折面脛腓骨干骨折（TibialandFibularShaftFracture）治療：脛腓骨骨干骨折治療目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復脛骨上、下關節(jié)面的平行關系，恢復肢體長度。不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況時，采用切開復位內(nèi)固定：①手法復位失??；②嚴重粉碎性骨折或雙段骨折；③污染不重，受傷時間較短的開放性骨折手術適應癥

1開放性脛骨骨折2脛骨骨折合并血管神經(jīng)損傷的3脛骨骨折合并骨筋膜綜合征的4脛骨骨折有旋轉(zhuǎn)移位、縮短移位的手術種類1接骨板螺釘固定2髓內(nèi)釘內(nèi)固定3外固定架固定脛腓骨干骨折（TibialandFibularShaftFracture）AO板釘固定脛腓骨干骨折（TibialandFibularShaftFracture）髓內(nèi)釘固定踝部骨折（AnkleFracture）解剖：

脛腓骨遠端組成踝穴并與距骨構成關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶（距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶）下脛腓韌帶，又稱脛腓橫韌帶踝部骨折（AnkleFracture）分型：

AO分型

A型韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折

B型韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折

C型韌