麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉前病情估計和術(shù)前準(zhǔn)備麻醉前用藥與輔助用藥

第一章麻醉前病情估計和術(shù)前準(zhǔn)備第一節(jié)麻醉前病情分級參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級Ⅰ級：正常健康。Ⅱ級：有輕度系統(tǒng)疾病Ⅲ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未完全喪失工作能力。Ⅳ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。V級：不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。急癥手術(shù)在每級前加注“急”或（E）。Ⅰ、Ⅱ級病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ級病人麻醉有一定危險性，應(yīng)做好充分麻醉前準(zhǔn)備和并發(fā)癥防治，Ⅳ級病人的危險性極大，應(yīng)做好積極搶救，圍麻醉期隨時都有發(fā)生意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家屬詳細(xì)交代清楚。第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備

一、高血壓病1．高血壓病病人的麻醉風(fēng)險取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心臟、冠脈供血和腎功能等改變。2．高血壓病病人術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術(shù)的危險性更大。3．術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應(yīng)用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功能及水電解質(zhì)平衡后，方可進行手術(shù)麻醉。4．急癥手術(shù)前亦應(yīng)調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備

二、心臟病1．心功能1一2級病人對麻醉耐受性較好，心功能3～4級者對麻醉耐受性差，術(shù)前應(yīng)改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房顫，心室率應(yīng)控制在100次／min以下。室性早搏應(yīng)小于5次／min，除外多源性室性早搏或R0nT，應(yīng)掌握有效控制室性早搏的藥物。2．心電圖明顯異常者，應(yīng)經(jīng)心內(nèi)科會診治療。3．對缺血性心臟病，應(yīng)從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，目前心臟功能代償情況，心肌梗死后6個月以上才能進行選擇性手術(shù)麻醉。4．特殊傳導(dǎo)阻滯并有心動過緩，暈厥史，對藥物治療反應(yīng)差的病人，術(shù)前應(yīng)安置臨時起搏器，已安裝起搏器的病人術(shù)前須經(jīng)心內(nèi)科確定起搏器功能正常；術(shù)中使用電灼器有一定危險性。5．按Goldman心血管功能危險指數(shù)，可作為非心臟手術(shù)的危險性評估（見表1）。第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備

二、心臟病第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備

三、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┖粑щy程度分級0級：平地正常行走無呼吸困難癥狀。1級：能按需行走，但易疲勞。2級：行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。3級：短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。4級：靜息時出現(xiàn)呼吸困難。（二）術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo)1．3、4級呼吸困難。2．肺功能嚴(yán)重減退，肺活量和最大通氣量小于預(yù)計值60%，第一秒時間肺活量小于0.5升，第一秒用力呼氣量小于60%。3．血氣分析：Pa02低于65mmHg，PaC02高于45mmHg。（三）麻醉前準(zhǔn)備1．急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1～2周安排。2．術(shù)前1～2周禁煙。3．肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。4．術(shù)前3～5天用抗生素。5．麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物。6．哮喘病人術(shù)前用支氣管擴張劑及激素治療。7．高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與家屬說明，術(shù)后需使用機械通氣。第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備

四、內(nèi)分泌疾?。ㄒ唬┘谞钕偌膊?．甲狀腺功能亢進病人術(shù)前應(yīng)治療控制（1）心率應(yīng)小于90次／min。（2）血壓和基礎(chǔ)代謝（BMR）正常。（3）蛋白結(jié)合碘4小時小于25%，24小時小于60%。（4）甲亢癥狀基本控制。2．甲狀腺腫瘤較大者，應(yīng)注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有無氣管移位。應(yīng)常規(guī)做頸部正側(cè)位攝片。如有氣管壓迫，移位，應(yīng)清醒氣管插管。術(shù)畢拔管時應(yīng)注意有無可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準(zhǔn)備。（二）糖尿病1．要求術(shù)前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在8.0mmol／L以下。2．術(shù)中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗結(jié)果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。3．急癥手術(shù)，首先應(yīng)查血糖，血清鉀，鈉，氯，pH及尿糖，尿酮體。根據(jù)化驗結(jié)果給予胰島素治療。待尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、電解質(zhì)正常后，方考慮麻醉與手術(shù)。（三）長期使用（6個月以上）腎上腺皮質(zhì)激素的病人，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加大激素劑量，術(shù)中用氫化可的松l00mg～300mg或地塞米松l0mg～20mg。（四）嗜鉻細(xì)胞瘤．術(shù)前用a一受體阻滯劑及p受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細(xì)胞比容低于40%。第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備

五、腎臟疾病第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備

六、肝臟疾病第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備

七、血液病麻醉前準(zhǔn)備：1．糾正貧血，血紅蛋白達90g/L以上。2．血小板要求在6×l09/L以上低于6×l09/L慎用硬膜外阻滯。3．其他血液病，如白血病，血友病等應(yīng)由血液科做特殊術(shù)前準(zhǔn)備。八、其他疾?。ㄒ唬┟撍半娊赓|(zhì)紊亂1．較長時間不能進食及用脫水利尿劑的病人，術(shù)前應(yīng)該依化驗檢查及體檢予以輸液糾正，必要時根據(jù)中心靜脈壓補充液體。2．血清鉀、鈉、酸堿狀態(tài)，應(yīng)糾正到正常范圍。（二）急診病人，應(yīng)按病情的輕重緩急，做必要術(shù)前準(zhǔn)備，適當(dāng)糾正水，電解質(zhì)和酸堿紊亂，補充血容量。急性大出血病人，應(yīng)邊輸血輸液邊搶救，立即麻醉和手術(shù)。第二章麻醉前用藥與輔助用藥第二章麻醉前用藥與輔助用藥第一節(jié)麻醉前用藥一、麻醉前用藥的目的1．避免或減少病人情緒緊張和焦慮，便于麻醉誘導(dǎo)和管理，提高機體對局部麻醉藥的耐受性。2．降低機體代謝，提高痛閾，減少麻醉藥用量。3．預(yù)防和減少麻醉藥的不良反應(yīng)。4．抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，減少腺體分泌，保持術(shù)中呼吸道通暢，解除或減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。二、分類1．鎮(zhèn)靜催眠藥如苯巴比妥鈉、地西泮、咪達唑侖。2．麻醉性鎮(zhèn)痛藥如哌替啶、嗎啡等。3．抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿。4．抗組胺藥。三、劑量與用法（一）全身麻醉術(shù)前晚口服地西泮或瞇達唑侖。術(shù)前一小時肌注苯巴比妥，或咪達唑侖，東莨菪堿或阿托品。亦可用哌替啶、嗎啡替代苯巴比妥。（二）部位麻醉術(shù)前晚口服地西泮或咪達唑侖。術(shù)前一小時肌注苯巴比妥或哌替啶或嗎啡；東莨菪堿或阿托品。第二章麻醉前用藥與輔助用藥（三）小兒麻醉前用藥劑量1．苯巴比妥2～3mg/kg2．咪達唑侖0.05～0.1mg/kg3．氟哌利多0.05mg/kg4．嗎啡0.05～0.1mg/kg5．哌替啶0.5～1mg/kg6．東莨菪堿0.007～0.01mg/kg7．阿托品0.01mg/kg（四）注意事項1．老年，體弱一般情況較差者，麻醉前用藥量應(yīng)減少，重危病人可不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。2．呼吸功能代償不全，顱內(nèi)壓高及產(chǎn)婦禁用有抑制呼吸作用藥，禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。呼吸系統(tǒng)炎癥、痰液較多者，慎用抗膽堿藥。3．心動過速，甲狀腺功能亢進，高熱者禁用阿托品。4．年輕，體壯，情緒緊張，甲狀腺功能亢進病人，麻醉前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用藥劑量，可適當(dāng)增加。5．小兒對鎮(zhèn)痛藥耐量小，易引起呼吸抑制，其劑量應(yīng)依全身狀態(tài)嚴(yán)格按體重計算。6．小兒腺體分泌旺盛，抗膽堿藥劑量宜偏大。第二章麻醉前用藥與輔助用藥（五）麻醉前用藥規(guī)范1．麻醉前用藥應(yīng)由麻醉科醫(yī)師根據(jù)需要開醫(yī)囑，由病房護士執(zhí)行；急診或特殊病人可由手術(shù)室護士執(zhí)行。2．根據(jù)麻醉方法和病情選擇藥物種類、用量、給藥途徑和時間；一般在麻醉前30～60min肌內(nèi)注射，急診或特殊病人可于麻醉前15～30min靜脈注射。常用藥物及用量可參考表1-2。第二章麻醉前用藥與輔助用藥第二章麻醉前用藥與輔助用藥第二節(jié)輔助用藥一、適應(yīng)證1．部位麻醉病人情緒緊張或有內(nèi)臟牽拉不適者，在麻醉效果確