糖尿病常規(guī)醫(yī)療的眼底照相和糖尿病視網(wǎng)膜病變影像診斷閱片實施指南

糖尿病常規(guī)醫(yī)療的眼底照相和糖尿病視網(wǎng)膜病變影像診斷閱片實施指南目錄背景概要 1MedLink工作站的實施 1設(shè)置用于糖尿病常規(guī)健康管理的眼底照相設(shè)備 2糖尿病常規(guī)健康管理的DR評估程序 2DR篩查閱片 2DR常規(guī)診斷閱片 3DR定量診斷閱片 3眼科健康管理DR評估程序（眼科DR評估） 3眼科DR分級的簡易程序 4ETDRS標準DR評級程序 4開展第三方獨立DR影像診斷服務(wù) 5常規(guī)診斷DR閱片 5定量診斷DR閱片 5臨床實踐中DR閱片程序的實施 5醫(yī)生閱片 6第三方閱片 6DR閱片的系統(tǒng)質(zhì)量控制 6眼科支持的發(fā)展 7培訓項目 7眼底照相培訓 7眼底照相DR閱片培訓 7培訓“培訓講師”模式培訓 7修訂記錄 8背景概要1、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病的其中一種最具特征性的病理變化，和空腹血糖（FPG）、口服葡萄糖載量兩小時后血糖(2-hPG)和糖化血紅蛋白（HbA1c）作為定義糖尿病診斷閾值的病理學參考。隨著高質(zhì)量無創(chuàng)數(shù)字眼底照相技術(shù)和質(zhì)量擔保的DR評估技術(shù)的發(fā)展，DR這一重要的參考指標將可能作為除了FPG，2-hPG和HbA1c外一項重要的常規(guī)系統(tǒng)評估工具，在糖尿病常規(guī)健康管理中應(yīng)用。2.在許多國家，DR是導致人們視力喪失的其中一個主要原因。DR評估在糖尿病常規(guī)健康管理中的應(yīng)用對于早期發(fā)現(xiàn)影響視力的DR的和及時的醫(yī)療干預(yù)來說十分重要。在預(yù)防糖尿病相關(guān)的視力喪失上，比起傳統(tǒng)的眼科專家進行DR篩查的方式，DR評估可能是一種更加有效的方法。3.在糖尿病的常規(guī)健康管理中，定期照相監(jiān)測DR改變也可作為一項有效的病人教育工具，顯著提升病人依從性，因此能更好地提升病人控制糖尿病的水平。MedLink工作站的實施MedLink工作站是由JCPI開發(fā)的，應(yīng)用于IDF-WPRDCMP國際聯(lián)合臨床實踐(JCPI)是由來自北京圣康華醫(yī)院（中國北京市）、威斯康辛大學醫(yī)學和公共衛(wèi)生學院（美國威斯康星州國際聯(lián)合臨床實踐(JCPI)是由來自北京圣康華醫(yī)院（中國北京市）、威斯康辛大學醫(yī)學和公共衛(wèi)生學院（美國威斯康星州麥迪遜市）、奧斯陸大學（挪威奧斯陸市）、國際糖尿病聯(lián)盟西太平洋區(qū)域和中山大學云康健康研究院（中國廣州市）的一組專家創(chuàng)建的針對臨床醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的合作項目。MedLink應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)的每位醫(yī)生的工作站中實施。這將包括在醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中進行MedLink的安裝/整合：病人注冊和歸檔系統(tǒng)：要求在MedLink中安裝“病人信息注冊”功能。護士工作站：要求安裝“病人準備”功能。醫(yī)師工作站：要求安裝眼底拍照申請和查看DR閱片報告的功能。眼底拍照技師工作站。以下任一DR閱片模塊：用于糖尿病常規(guī)健康管理的DR影像閱片模塊（必需模塊）；用于第三方獨立DR閱片中心的DR影像閱片模塊（非必需模塊）；用于眼科的DR影像閱片模塊（非必需模塊）。和建議尚未使用電子病歷（EMR）系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)，和需要基礎(chǔ)臨床記錄質(zhì)量保障支持的醫(yī)療機構(gòu)安裝完整的MedLink基礎(chǔ)臨床記錄系統(tǒng)。除此之外，安裝MedLink系統(tǒng)還需要基礎(chǔ)硬件設(shè)備，如臺式電腦和打印機（供醫(yī)師、護士、技師和管理人員使用），以及寬頻互聯(lián)網(wǎng)連接（帶有安全的本地服務(wù)器）。設(shè)置用于糖尿病常規(guī)健康管理的眼底照相設(shè)備免散瞳眼底照相是糖尿病常規(guī)健康管理的推薦適用技術(shù)不推薦在常規(guī)糖尿病健康護理實踐中使用散瞳眼底照相，尤其是眼前房角閉合高發(fā)的種族群體，如亞洲人和愛斯基摩人（因紐特人不推薦在常規(guī)糖尿病健康護理實踐中使用散瞳眼底照相，尤其是眼前房角閉合高發(fā)的種族群體，如亞洲人和愛斯基摩人（因紐特人）。在糖尿病常規(guī)護理科室中安裝眼底照相設(shè)備包括在半昏暗的房間里安裝免散瞳眼底照相機，以及在接待/準備區(qū)域中安裝視力檢查表。接收醫(yī)師的照相申請和上傳診斷閱片所需的眼底照片通過裝有基于云平臺的工作站（MedLink）的臺式電腦中進行。強烈推薦糖尿病常規(guī)護理科室的護士接受眼底照相的培訓，而不是聘請新的技師專門完成拍照的工作。糖尿病常規(guī)健康管理的DR評估程序用于糖尿病常規(guī)健康管理實踐的DR評估程序是基于“DR早期治療研究組（EDTRS）”分類系統(tǒng)，為了臨床醫(yī)生的日常實踐而開發(fā)。質(zhì)量控制流程在項目的運營中起到了關(guān)鍵作用?；A(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生實踐中有三種不同的DR評估程序，分別是篩查閱片、診斷閱片和定量診斷閱片。DR篩查閱片DR篩查閱片（即一級閱片）也稱為基層水平閱片。篩查閱片程序是一種為降低某些基層護理人員的操作難度，使他們能在沒有困難的情況下立即開始工作而設(shè)計的方式。篩查閱片者的工作任務(wù)與診斷閱片者相同，但為了減輕他們的負擔，篩查閱片者不需要區(qū)分某些精細的視網(wǎng)膜變化的形態(tài)學特征，如微血管瘤和出血點，硬性滲出和玻璃膜疣。臨床醫(yī)生應(yīng)對自己的病人進行篩查閱片。篩查閱片發(fā)現(xiàn)任何可疑病變的照片將自動提交到指定的DR閱片中心，進行診斷閱片。篩查閱片的主要目的是發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜異常。經(jīng)過一段時間，篩查閱片者累積了DR閱片的知識和技能后，建議他們進行（并轉(zhuǎn)至）DR診斷閱片。篩查閱片只在臨床醫(yī)生不能進行診斷閱片的情況下應(yīng)用。DR常規(guī)診斷閱片常規(guī)診斷閱片（即二級閱片）室為常規(guī)臨床實踐而設(shè)計。常規(guī)診斷閱片的目的是確認DR的病變元素并隨診觀察病變的影像變化。常規(guī)診斷閱片可以由臨床醫(yī)生自己進行（由醫(yī)生為自己的病人進行閱片，即常規(guī)閱片或醫(yī)生閱片），或者通過購買第三方DR閱片中心服務(wù)進行（即第三方閱片）。如果發(fā)現(xiàn)威脅視力的DR，臨床醫(yī)生可將病人轉(zhuǎn)診至眼科專家，進行散瞳眼底照相和定量閱片（如果當前的眼底照片覆蓋的眼底區(qū)域小于90度）。如果眼底照片覆蓋的眼底區(qū)域大于90度，臨床醫(yī)生可以將照片發(fā)送到第三方DR閱片中心，由他們進行定量閱片。定量診斷閱片結(jié)果將作出進一步的眼科檢查和治療建議。患有非糖尿病視網(wǎng)膜病變和眼底影像不可讀的病人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)也將轉(zhuǎn)診眼科。DR定量診斷閱片理論上，所有糖尿病病人都可進行定量診斷DR閱片。這是DR影像診斷的最佳選項，可為臨床醫(yī)生提供更完整的病人狀況的信息。然而，對病人來說，定量診斷閱片的價格是流程中的不便利因素（該過程需要進行免散瞳照相，除非廣角激光掃描眼底拍照可用），除此之外還有費時（需等待視力檢查和第三方影像閱片的預(yù)約）、涉及人力資源（社會成本）以及病人的額外經(jīng)濟支出。因此，對每一名糖尿病病人來說，定量診斷閱片作為臨床常規(guī)檢查既不必需也不實際。但是，常規(guī)診斷程序中發(fā)現(xiàn)/懷疑威脅視力的DR病變時意味著需要散瞳/廣角照相和定量診斷DR閱片。定量診斷DR閱片也可在臨床試驗中，和臨床醫(yī)生認為必要的特殊情況下進行。定量診斷DR閱片要求眼底照片覆蓋90度的眼底。當使用傳統(tǒng)的光學眼底照相機（大約50度單象限），要求進行散瞳的ETDRS7個象限的眼底照相。在散瞳眼藥水應(yīng)用在病人雙眼之前，應(yīng)在眼科中評估和消除散瞳禁忌癥。如果使用廣角（大于90度）激光掃描眼底照相機拍攝免散瞳眼底照片，這些照片可直接發(fā)送到第三方DR閱片中心進行定量診斷DR閱片。這種情況下不需要將患者轉(zhuǎn)診至眼科專家，由他們進行散瞳閱片。如產(chǎn)生不可讀的眼底影像，病人應(yīng)被轉(zhuǎn)診至眼科專家處進行眼科檢查。由ETDRS開發(fā)的對糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴重程度的分級程序是臨床試驗中的金標準，當前IDF-WPR項目的定量診斷閱片程序是改編自該程序。ETDRS的DR分級系統(tǒng)的程序非常復(fù)雜，由臨床醫(yī)生獨立完成是不現(xiàn)實的。因此，必須由專門的第三方獨立DR影閱片中心提供影像診斷服務(wù)。眼科健康管理DR評估程序（眼科DR評估）一般來說，DR被認為是眼部疾病，在許多發(fā)展和發(fā)展中國家，它也是現(xiàn)今導致人們失明的主要原因。預(yù)防DR相關(guān)的失明已逐漸變成全球公共衛(wèi)生的其中一項最高級優(yōu)先事項。用于及時眼科干預(yù)的DR評估對威脅視力的DR的治療以及預(yù)防DR相關(guān)的失明非常重要。眼科DR評估要求標準散瞳ETDRS7個象限的照片或廣角（大于90度）激光掃描照片。眼科DR分級的簡易程序盡管ETDRS被認為是DR嚴重程度分級的金標準，也被廣泛地用于糖尿病研究和臨床試驗中，但是，對眼科專家來說，ETDRS在臨床實踐中的應(yīng)用過于復(fù)雜。而且ETDRS分級的細致性也遠遠超過臨床工作中失明預(yù)防和眼科干預(yù)的需要。為了促進對威脅視力的DR的篩查和發(fā)現(xiàn)DR眼科干預(yù)的臨界值，需要一種更為簡單和實際的DR分類系統(tǒng)。許多國家和眼科健康管理組織已經(jīng)開發(fā)了自己的用于眼科臨床實踐DR分類系統(tǒng)。但這些專有系統(tǒng)的應(yīng)用帶來了數(shù)據(jù)比對和專業(yè)溝通上的問題。2001年，為了促進不同國家和臨床醫(yī)生的溝通，美國眼科學會（AAO）組建了專家團隊，達成共識并制定了更為簡單的標準的可操作的基于ETDRS的臨床分類系統(tǒng)。團隊從共識中開發(fā)了一個五個階段的DR嚴重性分類系統(tǒng)，名為“國際臨床糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病黃斑水腫疾病分級評分系統(tǒng)”。這個簡化的DR分級程序?qū)⒅攸c放在發(fā)現(xiàn)威脅病人視力的DR關(guān)鍵風險情況，也即需要及時眼科干預(yù)的情況。在世界范圍內(nèi)，該國際DR分級已經(jīng)被眼科臨床實踐廣泛接受。國際DR分類的應(yīng)用對眼科實踐來說非常有用。其他醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員也易于應(yīng)用該分類進行威脅視力的DR的篩查，促進DR相關(guān)的失明的預(yù)防。建議眼科醫(yī)生采用國際DR分類系統(tǒng)進行DR評級。臨床醫(yī)生可能需要有資質(zhì)的DR閱片中心為他們的臨床實踐提供質(zhì)量控制支持。因為已存在國際DR分類系統(tǒng)，為了專業(yè)溝通的有效性，不推薦在常規(guī)眼科健康管理中使用國家專用的DR分類系統(tǒng)。如果眼科健康管理需要第三方DR閱片服務(wù)，建議將采用ETDRS閱片的照片轉(zhuǎn)換成采用國際DR分類系統(tǒng)閱片。這將為糖尿病常規(guī)健康管理提供更多的病人糖尿病視網(wǎng)膜微血管并發(fā)癥的信息，同時也滿足眼科健康護理的需要。ETDRS標準DR評級程序1.盡管在糖尿病常規(guī)健康管理實踐中，ETDRS標準DR評級是一個更好的評級系統(tǒng)，能觀察細微的DR改變，但這也遠遠超出眼科實踐的需要，即尋找值得進行眼科干預(yù)的威脅視力的視網(wǎng)膜病變臨界點。在眼科健康管理中直接應(yīng)用ETDRS標準DR評級系統(tǒng)是不常見的。2。ETDRS系統(tǒng)能給出DR嚴重性評分（從糖尿病常規(guī)健康管理服務(wù)或從臨床試驗中），并易于轉(zhuǎn)換成國際DR分級評分。3.ETDRSDR評級系統(tǒng)最適用于需要觀察DR病變細微變化的醫(yī)學研究和臨床試驗。在這種情況下，建議使用第三方獨立閱片中心提供的診斷閱片服務(wù)。開展第三方獨立DR影像診斷服務(wù)在資源允許的情況下，鼓勵在醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)區(qū)域性DR閱片中心，為其他醫(yī)療結(jié)構(gòu)提供第三方獨立DR閱片服務(wù)。區(qū)域性DR閱片中心可為其他醫(yī)療機構(gòu)提供常規(guī)診斷閱片或定量診斷閱片（ETDRS），或兩者兼?zhèn)洹Ｍǔ鹘y(tǒng)的免散瞳照片將采用常規(guī)診斷閱片程序分級。散瞳ETDRS7個象限的標準照片將采用ETDRS定量診斷閱片程序分級。廣角（大于90度）激光掃描眼底照片可基于臨床醫(yī)生的需求，采用常規(guī)診斷閱片程序或ETDRS程序。常規(guī)診斷DR閱片在DR閱片中心，常規(guī)診斷閱片將由一名主要閱片者進行。接下來由第二名獨立的閱片者進行閱片。系統(tǒng)將自動分析兩名閱片者閱片結(jié)果的一致性。兩名閱片者的表現(xiàn)將由當責醫(yī)生評估。如果兩名閱片者的閱片結(jié)果的差別具有臨床意義，閱片結(jié)果將被判定。當責醫(yī)生將基于主要閱片者的評估結(jié)果發(fā)放最終報告評估閱片結(jié)果的定義：如果發(fā)現(xiàn)兩名閱片者閱片結(jié)果之間產(chǎn)生有臨床意義的不一致，且閱片者的閱片結(jié)果評估閱片結(jié)果的定義：如果發(fā)現(xiàn)兩名閱片者閱片結(jié)果之間產(chǎn)生有臨床意義的不一致，且閱片者的閱片結(jié)果正在被評估時，閱片者的工作將被停止。所有由該閱片者閱片的照片將被發(fā)送至其他閱片者進行重新評估。同時分析產(chǎn)生不一致的原因。定量診斷DR閱片散瞳ETDRS7個象限的標準照片或免散瞳廣角（大于90度）激光掃描眼底照片可進行定量診斷閱片（ETDRS標準）。在閱片中心的影像診斷報告中，為了常規(guī)眼科實踐的需要，ETDRS的DR嚴重性評分可轉(zhuǎn)換成傳統(tǒng)的眼科DR評級分數(shù)（例如國際DR分級系統(tǒng)）。正如美國威斯康辛大學醫(yī)學和公共健康學院的眼底照片閱片中心的“糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）彩色照片評估程序”中所描述的，在DR閱片中心，定量診斷閱片有一個用于質(zhì)量控制的多步驟評估。簡單來說，這組成了使用MedLinkDR評估模塊時由不同的閱片者進行的兩種獨立評估。兩名閱片者之間的一致性將由系統(tǒng)自動分析。如果系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)兩名閱片者閱片結(jié)果不一致，系統(tǒng)將作出判定。在經(jīng)過判定評估后，當責醫(yī)生將基于主要閱片者的閱片結(jié)果發(fā)放最終報告。臨床實踐中DR閱片程序的實施臨床實踐中有兩種不同的DR照片閱片方法，即由臨床醫(yī)生閱片（即醫(yī)生閱片）和由第三方閱片中心閱片（即第三方閱片）。無論選擇哪一種方法，日常臨床實踐中以適合臨床機構(gòu)的方式實施DR閱片程序都是非常重要的。醫(yī)生閱片鼓勵醫(yī)生為自己的病人進行常規(guī)DR閱片，由第三方閱片中心提供質(zhì)量控制支持常規(guī)診斷閱片的程序的開發(fā)是為了臨床醫(yī)生日常臨床實踐中DR閱片診斷的便利和準確性。一名經(jīng)培訓的臨床醫(yī)生可輕易地在幾分鐘內(nèi)完成一次閱片。。常規(guī)診斷閱片的程序的開發(fā)是為了臨床醫(yī)生日常臨床實踐中DR閱片診斷的便利和準確性。一名經(jīng)培訓的臨床醫(yī)生可輕易地在幾分鐘內(nèi)完成一次閱片。臨床醫(yī)生可采用以下閱片流程：DR篩查閱片：如果臨床醫(yī)生認為進行常規(guī)診斷閱片有一定難度，可只進行DR篩查閱片。在這種情況下，要求第三方閱片中心提供診斷閱片支持。DR常規(guī)診斷閱片：在使用JPCI的DR模塊（與MedLink平臺結(jié)合）時，大多數(shù)臨床醫(yī)生對這種閱片方式并不會感到特別困難。因此，推薦臨床醫(yī)生在日常臨床實踐中為他們的病人進行常規(guī)DR評估（即二級閱片）。簡化程序的眼科DR閱片，如國際DR分類：該流程為眼科專家而設(shè)。當使用JCPI的DR模塊（與MedLink平臺結(jié)合）時，采用這種方式的眼科專家講可能獲得系統(tǒng)質(zhì)控支持。醫(yī)生閱片的優(yōu)勢是其效率。醫(yī)生不需要等待第三方閱片中心出具閱片報告。醫(yī)生需記住，有需要時，他們可隨時尋求第三方閱片中心的常規(guī)診斷閱片、簡化眼科DR閱片或定量閱片服務(wù)。第三方閱片第三方DR閱片中心的DR閱片服務(wù)在以下情景中實施：對于已有篩查閱片實踐的機構(gòu)，他們需要簽訂合同的第三方服務(wù)機構(gòu)提供常規(guī)DR評估（二級閱片）服務(wù)。對于選擇由第三方閱片中心提供所有DR閱片服務(wù)的機構(gòu)，在這種情況下，簽訂合同的第三方閱片中心將為機構(gòu)醫(yī)生的日常臨床實踐提供日常常規(guī)DR評估（二級閱片）和定量閱片服務(wù)。這些機構(gòu)的醫(yī)生自身不進行任何閱片工作。ETDRSDR分級系統(tǒng)（三級閱片）。ETDRS程序涉及非常復(fù)雜的流程，由臨床醫(yī)生自己完成是不現(xiàn)實的。因此，要求專門的第三方DR閱片中心提供影像診斷服務(wù)。DR閱片的系統(tǒng)質(zhì)量控制要求在所有合作機構(gòu)中進行對閱片的系統(tǒng)質(zhì)量控制，也稱為機構(gòu)間質(zhì)控，包括一般醫(yī)療機構(gòu)和第三方閱片服務(wù)中心。所有DR閱片程序，包括篩查閱片、常規(guī)診斷閱片和定量診斷閱片，應(yīng)包括在系統(tǒng)質(zhì)量評估中。系統(tǒng)質(zhì)控的流程包括從每一間機構(gòu)中的所有DR閱片中抽取閱片，進行系統(tǒng)復(fù)查閱片，并通過參考閱片中心或糖尿病視網(wǎng)膜病變影像診斷質(zhì)量保障服務(wù)中心（QASC）QASC是QASC是JPCI的一個機構(gòu)，位于圣康華醫(yī)院（中國北京市）。在大多數(shù)情況下，對全科醫(yī)生閱片者的系統(tǒng)質(zhì)控服務(wù)將由區(qū)域參考閱片中心執(zhí)行，而所有閱片中心的系統(tǒng)質(zhì)控服務(wù)將由QASC執(zhí)行。系統(tǒng)質(zhì)控是一種針對一般醫(yī)療機構(gòu)和第三方閱片中心閱片結(jié)果的回顧性分析。系統(tǒng)質(zhì)控的目的是保持每名醫(yī)生、每個醫(yī)療機構(gòu)和獨立DR閱片中心閱片結(jié)果的一致性。系統(tǒng)質(zhì)控的結(jié)果不影響現(xiàn)有的DR閱片報告，但將用于閱片者或閱片中心閱片表現(xiàn)的持續(xù)提升。眼科支持的發(fā)展眼科專家和全科醫(yī)生的聯(lián)合服務(wù)是綜合糖尿病健康服務(wù)的必要組成部分。通常免散瞳照片（ETDRS7個象限標準照片）在眼科內(nèi)拍攝，并發(fā)送到閱片中心進行ETDRS分級。當發(fā)現(xiàn)威脅視力跡象，或眼底影像清晰度不足以進行DR評估，推薦進行散瞳ETDRS7個象限標準眼底照相。適用時，可應(yīng)用光學相干斷層掃描（OCT）進行黃斑檢查。在給予