頭暈眩暈疾病的診斷思路

頭暈/眩暈疾病的診斷思路嘉興市第一醫(yī)院神經內科胡進仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新一般情況：患者沈XX，女，55歲，農民。主訴:頭暈伴視物旋轉15小時?，F病史：患者15小時前在床上突然開始出現頭暈，頭暈持續(xù)性存在，程度重，無法下床活動。伴有視物旋轉，惡心嘔吐10余次。不動和閉眼時頭暈稍好轉但仍存在，改變體位時頭暈加重。無耳鳴聽力下降，無肢體活動障礙，無頭痛等。既往史：有“高血壓、糖尿病”病史，無偏頭痛史，無暈車暈船病史，近期無特殊服藥史。病史體格檢查：BP：140/90mmHg，意識清，腦膜刺激征陰性，顱神經陰性，四肢肌力5級，肌張力正常，病理征陰性。頭暈體格檢查：雙耳聽力粗測正常，雙眼可見快相向右2度水平眼震，平滑追蹤試驗陰性，甩頭試驗左側陽性，指鼻試驗陰性，閉目難立征不合作，直線行走試驗不合作，原地踏步試驗不合作。仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新體格檢查純音聽閾測定：正常。頭顱核磁共振：未見明顯異常。胸部CT、心電圖、上腹部B超及動脈彩超均未見明顯異常。仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新輔助檢查自發(fā)性眼震仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新VHIT仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新診斷前庭神經炎高血壓2型糖尿病仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新1止吐；2激素；3改善前庭局部微循環(huán)；4營養(yǎng)神經；5前庭康復鍛煉。治療仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新治療后頭暈好轉出院。病史：出院1周再次出現頭暈，陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時程度重，伴視物旋轉，持續(xù)10秒左右緩解。躺下和向左翻身時易發(fā)。查體：雙耳聽力粗測正常，雙眼無水平眼震，平滑追蹤試驗陰性，甩頭試驗左側可疑陽性，指鼻試驗陰性，閉目難立征陰性，直線行走試驗陰性，原地踏步試驗陰性，Dix-Hallpike試驗左側陽性。病情演變仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新Dix-Hallpike仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新左側右側文獻復習大多數BPPV為特發(fā)性，但也可能是繼發(fā)性的，如繼發(fā)于頭部外傷、內耳疾病或繼發(fā)于手術和長期臥床?？傊?，任何分離耳石但不完全損傷半規(guī)管功能的內耳疾病，都可能引起繼發(fā)性BPPV。浙江實用醫(yī)學,2016,21(03):172-174.BPPV常為原因不明特發(fā)性但少數也可繼發(fā)于梅尼埃病突發(fā)性耳聾前庭神經炎等內耳疾病、頭部外傷、后循環(huán)缺血、鐙骨術后等。中國醫(yī)藥指南，2013,11(12):584-585.繼發(fā)性BPPV常繼發(fā)于明顯原因，其中頭部外傷和并發(fā)內耳疾病是最普遍的原因。臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009,23（7）：304-306.多數后半規(guī)管BPPV沒有明確的病因，為原發(fā)性的。另有約15%的BPPV繼發(fā)于外周前庭病變，如前庭神經炎或神經迷路炎。Laryngoscope,1996,106:476-478．仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新出院1月時復診仍然有頭暈情況；頭暈持續(xù)性存在，程度輕，無視物旋轉，無惡心嘔吐，行走和活動時稍有漂浮感，無明顯加重緩解因素。查體：雙耳聽力粗測正常，雙眼無自發(fā)性眼震，平滑追蹤試驗陰性，甩頭試驗左側可疑陽性，指鼻試驗陰性，閉目難立征陰性，直線行走試驗陰性，原地踏步試驗陰性，Dix-Hallpike試驗陰性，rolltest陰性。仍然頭暈DHI評分：16分HAMA評分：17分量表評分仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新前庭神經元炎、繼發(fā)性BPPV殘余頭暈癥狀診斷仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新一些患者在耳石復位成功之后遺留有一些非特異性主觀癥狀，表現為持續(xù)性存在的非旋轉性頭暈、昏昏沉沉、行走不穩(wěn)感、飄浮感等癥狀，或患者僅僅在頭部活動、行走和站立時出現上述癥狀，但不伴視物旋轉、惡心嘔吐等癥狀，因此被稱為眩暈后殘余癥狀。發(fā)病率：34%～61%的患者在手法復位成功后存在殘余癥狀。1、PEZZOLIM,GARZAROM,PECORARIG,etal.enignparoxysmalpositionalvertigoandrthostatichypotention[J].ClinAutonRes,2010,20:27-31.2、SEOKJI,LEEHM,YOOJH,LEEDK.Residualdizzinessaftersuccessfulrepositioningtreatmentinpatientwithbenignparoxysmalpositionalvertigo[J].JClinNeurol,2008,4:107-110.3、胡進,傅偉達,尤克,等.繼發(fā)性和原發(fā)性良性發(fā)作性位置性眩暈殘余頭暈癥狀的比較[J].中華全科醫(yī)學,2017,15(10):1694-1696.殘余頭暈癥狀仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新1改善前庭局部微循環(huán)；2營養(yǎng)神經；3抗焦慮治療；4前庭康復鍛煉。治療仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新1、頭暈只是一種癥狀，并非是我們的最終診斷；2、頭暈還要進行詳細的病史詢問和體格檢查；3、同一個患者在不同的時期的頭暈，也有可能是不同的疾病；4、如果患者就診的時間是在疾病后期，我們是否可以正確進行識別；5、頭暈的診斷一定要關注患者的耳朵和眼睛，它往往可能是打開診斷大門的鑰匙?？偨Y和反思仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新頭暈：讓醫(yī)生也頭暈的癥狀仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新頭暈/眩暈是神經科最常見的主訴之一仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新頭暈是常見的臨床癥候，是各醫(yī)院門診就診的常見癥狀之一；在一個基于老年人的調查中，眩暈占頭暈的比例高達56.4%；許多研究報道，眩暈影響到20%~30%一般人群；國內人群眩暈患病率約為0.5%，占神經內科門診患者的5%~10%，住院患者的67%。神經科頭暈病因復雜，包括多種疾病仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新2006年10月—2010年5月之間在海軍總醫(yī)院神經內科門診就診的頭暈患者現狀仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新頸椎病？腦動脈供血不足？如何化繁為簡，減少誤診仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新1問診；2床旁查體；3針對性輔助檢查；4診斷性治療。頭暈/眩暈診斷思路四步仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新第一步：頭暈的問診仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新病史最重要Theneurologichistoryisthemostimportantcomponentofneurologicdiagnosis.頭暈的癥狀界定仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新走路不平衡感頭昏暈厥前狀態(tài)眩暈內科其它疾病或精神源性疾病中樞性&周圍性前庭功能障礙后期，深感覺障礙（脊髓后索），小腦疾病心源性休克、低血糖、惡性心律失常頭暈的具體描述仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新起病形式（突然、急性、慢性）；病程，癥狀嚴重程度；癥狀持續(xù)時間（秒、分鐘、小時、天）；單次、發(fā)作性或持續(xù)性；誘發(fā)因素（位置、頭運動、直立、視覺、聲音、食物和藥物、氣候、月經等）；伴隨癥狀（頭痛、耳蝸癥狀、顱神經表現、自主神經癥狀、共濟運動等）；個人史（神經感覺系統(tǒng)疾病、內科疾病、心血管疾病、精神障礙、藥物等）。仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新癥狀持續(xù)時間秒：BPPV、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、VP分鐘：TIA、VP數十分鐘-數小時：MD數天-數周：VN、突聾、后循環(huán)出血/梗死、MS多變性：VM（數秒-數天）持續(xù)性：頭昏（精神源性或其他內科系統(tǒng)性疾?。┤蕫踻敬業(yè)|務實|創(chuàng)新單次or反復單次：VN、突發(fā)性耳聾、后循環(huán)卒中反復：VP、BPPV、MD、VM仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新誘發(fā)因素無明顯誘因：VN、PCI、MD行走加重：雙側前庭神經病、亞聯(lián)、脊髓梅毒、多感覺神經損害頭位改變(重力方向)：BPPV轉頭：前庭陣發(fā)癥、旋轉椎抬手：鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、SSCD特定場合、應激：精神源性激素改變等：VM仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新伴隨癥狀-聽力下降聽力下降MD、DEH、突發(fā)性耳聾、耳硬化癥后循環(huán)缺血、前庭神經元炎、BPPVVM、VP仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新第二步：頭暈的床旁體檢一、生命體征監(jiān)測血壓測量血壓。血壓過高、過低均可伴發(fā)頭暈癥狀；雙側血壓檢查，鎖骨下動脈盜血綜合征；臥立位血壓檢查，直立性低血壓。呼吸呼吸過快或過慢及異常呼吸節(jié)律可出現頭暈呼吸節(jié)律異?？梢娪谥袠猩窠浵到y(tǒng)疾病。脈搏如果出現異常脈搏要警惕心血管疾病急性發(fā)作，可危及生命。脈搏減弱，脈搏短拙，交替脈等，應及時做進一步檢查。體溫發(fā)熱同時伴突發(fā)眩暈患者，要注意中樞性發(fā)熱疾病，如腦出血、腦炎等。仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新第二步：頭暈的床旁體檢二、意識狀態(tài)是周圍性和中樞性眩暈鑒別的關鍵。意識狀態(tài)異常包括：嗜睡、昏睡、昏迷、意識模糊及譫妄等。包括顱內感染／非感染性疾病，如腦炎、腦血管病、腦腫瘤等。仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新第二步：頭暈的床旁體檢三、眼部檢查(瞳孔和眼動檢查)1、瞳孔包括瞳孔的形態(tài)、對稱性、對光反射等。雙側瞳孔大小不等，和(或)瞳孔對光反射遲鈍或消失的患者。2、眼球運動檢查：一般按左一左上一左下，右一右上一右下的順序。多由顱腦外傷、鼻咽癌、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變等引起。3、自發(fā)性眼震：患者固定頭位，眼球隨目標方向移動。一般從正中開始，分別向左、右、上、下的順序進行檢查。4、誘發(fā)性眼震：位置試驗、凝視、甩頭、搖頭、聲音誘發(fā)、

Valsalva誘發(fā)。仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新第二步：頭暈的床旁體檢周 圍中 樞自發(fā)眼震類型水平略扭轉常無垂直純水平垂直固 視抑制不抑制改變凝視方向不變可變掃 視正常慢/欠沖/過沖平滑追蹤平滑頓挫搖頭試驗水平反向VOR抑制抑制失敗甩頭試驗掃視無掃視仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新凝視誘發(fā)眼震仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新甩頭試驗仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新交替遮蓋試驗仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新Dix-Hallpike試驗后半規(guī)管BPPV的診斷仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新Roll-test水平半規(guī)管BPPV的診斷仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新第二步：頭暈的床旁體檢四、腦膜刺激征1、頸強直：患者仰臥，檢查者以一手托患者頸部，另一只手置于患者胸前作屈頸動作。2、克氏征：患者仰臥，一側下肢髖、膝關節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。3、布氏征：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。當頭部前屈時，雙髖與膝關節(jié)同時屈曲為陽性。五、病理反射仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新第二步：頭暈的床旁體檢六、肌力與肌張力交叉性癱瘓(對側肢體癱瘓及同側腦神經損害)多見于腦干病變。

肌張力錐體束、錐體外系損傷均有肌張力增高；MSA。七、顱神經三叉神經、面神經、舌咽、迷走神經、舌下神經八、共濟運動指鼻試驗、Romberg、直線步行試驗、原地踏步試驗等；遺傳性共濟失調。仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新第三步：針對性輔助檢查純音聽閾檢查、VNG、vHit、VEMP老年患者長時間持續(xù)存在的孤立性眩暈1長時間持續(xù)存在孤立性眩暈伴血管危險因素，Hit陰性2長時間持續(xù)存在孤立性眩暈伴方向改變GEN3急性自發(fā)性眩暈及新發(fā)癥狀頭痛，尤其是枕部頭痛4有血管危險因素，急性眩暈和聽力喪失的病人，無梅尼埃病病史5仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新第三步：需要進行核磁共振的情況仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新第四步：診斷性治療排除中樞性眩暈后考慮BPPV：手法復位考慮VM：西比靈、阿米替林考慮突發(fā)性耳聾、前庭神經元炎：營養(yǎng)神經、激素治療。5353例神經科頭暈門診患者的病因分析Brandt

2005仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新眩暈疾病的主要病因眩暈約占所有頭暈的半數LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.

1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.

HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134.仁愛|敬業(yè)|務實|創(chuàng)新眩暈的主要病因

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