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概念無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation,NPPV)是指不經(jīng)人工氣道而給予的機(jī)械通氣。NPPV操作簡(jiǎn)便,患者易接受,而且氣道損傷和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥少,已成為重癥監(jiān)護(hù)室、急診室和普通病房救治慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydiseases,COPD)急性加重期、心源性肺水腫等急性呼吸衰竭的一線治療手段。NPPV在病情相對(duì)穩(wěn)定的門(mén)診患者中的應(yīng)用始于20世紀(jì)80年代,當(dāng)時(shí)主要是采用持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)機(jī)治療阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS),繼后NPPV還相繼用于慢性充血性心力衰竭(簡(jiǎn)稱慢性心衰)相關(guān)性睡眠呼吸障礙(sleep-disorderedbreathing)、肥胖低通氣綜合征(obesity-hypoventilationsyndrome,OHS)、慢性限制性通氣功能障礙(神經(jīng)肌肉疾病和胸廓畸形)、嚴(yán)重穩(wěn)定期COPD呼吸衰竭和重疊綜合征等。如何選擇恰當(dāng)?shù)臒o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和通氣模式,保證治療效果和安全性一直是廣大臨床醫(yī)師和患者關(guān)心的問(wèn)題。有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的明顯益處非創(chuàng)傷感染率低,幾乎沒(méi)有VAP直接損傷輕微并發(fā)癥少而輕微對(duì)于已插管的病人有助于早日脫機(jī)輔助呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)明顯減少插管率、縮短插管時(shí)間、縮短ICU住院時(shí)間有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用氣管插管前準(zhǔn)備協(xié)助脫機(jī)和拔管后的治療夜間低通氣的治療康復(fù)和預(yù)防呼吸衰竭有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇無(wú)創(chuàng)通氣的早期介入指征
PH<7.35PaCO2>=55mmHg或PaCO2>=50mmHg,伴有夜間低氧(SpO2<88%)或PaCO2>=50mmHg并有因高碳酸血癥呼衰反復(fù)就診(>2年)有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥(1)COPD因合并感染而病情急劇惡化者支氣管哮喘患者呼衰早期輕度低氧血癥或高碳酸血癥者COPD患者的康復(fù)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇者各型肺水腫(如心衰、淹溺、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者)有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)適應(yīng)癥(2)任何原因?qū)е碌姆亲枞酝馔V梗ㄈ玮?、觸電、藥物中樞病損)全身麻醉患者蘇醒期間呼吸支持,麻醉術(shù)中、術(shù)后或并發(fā)癥引起的暫時(shí)性呼吸困難心胸外科、腹部外科術(shù)后呼吸生理功能的維護(hù)急性呼衰氣管插管或氣管切開(kāi)前ARDS有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)適應(yīng)癥(3)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)重疊綜合征胸壁及N-M疾患引起的呼衰高位硬膜外腔阻滯時(shí)的呼吸抑制重癥肌無(wú)力有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的禁忌癥絕對(duì)禁忌:心跳呼吸停止誤吸可能性高合并其他器官功能衰竭(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等)大咯血有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的禁忌癥絕對(duì)禁忌:昏迷或全麻意識(shí)喪失患者鼻出血、鼻竇炎、中耳炎患者,面部創(chuàng)傷或術(shù)后或畸形不合作者有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的禁忌癥相對(duì)禁忌:氣道分泌物多/排痰困難嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<45mmHg)/嚴(yán)重酸中毒(PH<7.2)有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇有創(chuàng)呼吸機(jī)的缺點(diǎn)
創(chuàng)傷性高感染率:呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、鼻竇炎費(fèi)用昂貴醫(yī)護(hù)人員工作量大:機(jī)器調(diào)試、病人的監(jiān)護(hù)、血?dú)獗O(jiān)護(hù)、無(wú)菌操作有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用指征判斷是否行機(jī)械通氣的參考條件呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者呼吸頻率>35-40次/分或<6-8次/分呼吸節(jié)律異?;蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg,尤其是吸氧后仍<50mmHg;PaCO2進(jìn)行性升高,PH動(dòng)態(tài)下降;有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)即可開(kāi)始機(jī)械通氣治療自主呼吸頻率>正常的3倍或<1/3者;自主潮氣量<正常1/3者;生理無(wú)效腔/潮氣量>60%者;肺活量<10-15ml/kg者;PaCO2>50mmHg(慢阻肺除外)且有繼續(xù)增高趨勢(shì),或出現(xiàn)精神癥狀者;有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)即可開(kāi)始機(jī)械通氣治療PaO2<正常值的1/3;最大吸氣壓力<25cmH2O者(閉合氣路,努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓);肺內(nèi)分流>15%者有創(chuàng)呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇兼顧考慮動(dòng)態(tài)觀察病情變化,若使用
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