微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)課件

歡迎指導(dǎo)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)

的臨床應(yīng)用

吳睿微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)

一、顱內(nèi)血腫治療方法的演變與發(fā)展

顱內(nèi)血腫根據(jù)出血性質(zhì)、出血部位、出血量，一般采用非手術(shù)方法治療和手術(shù)治療。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)1、非手術(shù)方法治療：即內(nèi)科保守治療，其目的在于保護(hù)血腫周圍腦組織，預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，防止再出血，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。保守治療僅對出血量少的輕度患者有效。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)2、手術(shù)治療：針對出血量多的危重患者,及時清除壓迫，可使相當(dāng)一部分患者獲得挽救。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)3、治療方法的演變：1903年Cushing最早對1例43歲，女性，“高血壓性腦出血”開展手術(shù)治療，術(shù)后3天死于肺炎。不久，Russel對1例54歲女性實施開顱清除血腫。術(shù)后9個月癥狀改善，成為世界上首例手術(shù)成功的病例。二十世紀(jì)50年代，腦血管造影應(yīng)用于臨床，各國開展的手術(shù)治療，死亡率在32%－65%，手術(shù)治療爭議較大。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)

以上所采用的開顱清除血腫的方法，一般是在顳部行大骨瓣開顱，經(jīng)顳上、中回前部交界處進(jìn)入血腫腔清除血腫，必要時加去骨瓣減壓術(shù)。優(yōu)點：能較徹底清除血腫。缺點：創(chuàng)傷大，年老體弱難以耐受，并發(fā)癥重。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)

二十世紀(jì)70年代，CT問世，腦出血的診斷更為直觀，傳統(tǒng)手術(shù)方法改進(jìn)為“小骨窗清除顱內(nèi)血腫”。優(yōu)點：骨窗小，僅3.0×3.0cm2可抽吸血腫，并能在顯微鏡下止血。缺點：僅適用于出血量＜40ml的殼核或皮質(zhì)下出血。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)

臨床與輔助科室密不可分，臨床治療方法的演變與發(fā)展，離不開檢查技術(shù)的進(jìn)步與支持。同時，新藥的應(yīng)用也使臨床醫(yī)生更好地挽救患者，提高了生存率。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)80年代后，我國一些單位開展了單純鉆孔、錐顱抽吸血腫的方法。以大連醫(yī)科大學(xué)陳犧光教授為代表，開展了微創(chuàng)治療腦出血的革命。當(dāng)時，陳犧光教授采用手錐錐顱，負(fù)壓吸引凝血塊方法，使顱內(nèi)血腫排出體外，提高了一定生存率。優(yōu)點：創(chuàng)傷小，直徑約4-5mm，適應(yīng)癥廣，老年可耐受。缺點：手錐錐顱困難，負(fù)壓吸引再出血發(fā)生率高，損傷腦組織，后遺癥大，有時器械故障。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)94年，北京朝陽醫(yī)院賈保祥教授完成了“顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)”的研究。于1997年5月在全國推廣，2000年被衛(wèi)生部定為“十年百項”計劃項目，得到了全國認(rèn)可。該技術(shù)使用特制穿刺針具，直徑3.0mm，具有正壓粉碎技術(shù)，結(jié)合血腫液化技術(shù)，使血腫排出體外。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、操作簡便、適應(yīng)癥廣、生存率高。缺點：不能直視。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)

二十世紀(jì)未，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)、衛(wèi)星導(dǎo)航技術(shù)在北京、上海、廣州少數(shù)大醫(yī)院開展，但因其設(shè)備昂貴、費用高，臨床推廣應(yīng)用困難。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)二、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除

技術(shù)特點：

1、硬通道技術(shù)：顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)使用的YL－1型穿刺針為專利器械，針鉆一體，密封性好，其顱骨自鎖固定技術(shù)能在1－2分鐘內(nèi)快速進(jìn)入血腫。安全、損傷?。ㄍ鈴絻H3mm），針具能牢固固定在血腫中心，或所需部位，直至血腫清除。避免反復(fù)進(jìn)出血腫引起的損傷。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)顱內(nèi)血腫清除工作原理圖“YL---1型”微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)2、與血腫穿刺針配套使用的球形血腫粉碎器，用正壓的原理，能在血腫立體空間范圍內(nèi)，將血腫液化劑全方位地噴射到血腫各部位，溶解粉碎血塊，清除血腫的效率及安全性高于機械碎吸方法。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)血腫粉碎針噴射立體空間展示微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)3、血腫液化劑：高效安全的血腫液化劑，可將凝血塊液化成顆粒懸液，從穿刺針引流出顱外，對血腫周圍的神經(jīng)組織損傷較小。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)其突出優(yōu)點：1、操作簡便：在床邊即可進(jìn)行，穿刺針在電鉆帶動下1-2分鐘，即可進(jìn)入血腫。而開顱需全麻，手術(shù)時間長。2、創(chuàng)傷?。褐睆絻H3mm，對腦組織損害小,而開顱在手術(shù)過程中增加了對腦的損傷。3、成活率高：2000.7全國24個省、144家醫(yī)院共做4912例，總病死率為12.83%，總致殘率22.5%。對高血壓性腦出血來說，開顱病死率達(dá)40-60%。但開顱對硬膜下，硬膜外血腫有明確療效。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)4、適應(yīng)證廣：微創(chuàng)除多臟器功能衰竭、腦干衰竭外，均可實施，廣州177醫(yī)院做97歲，30天嬰兒均成功。5、費用低：2000.7全國24省、144家醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果：微創(chuàng)一次費用3500元左右。其它6800元左右。6、安全快捷：微創(chuàng)，因此對腦組織損作小，避免了開顱創(chuàng)傷大的危險，其次應(yīng)用沖洗，液化，引流，不易造成再出血，加重病情，手術(shù)非常安全。手術(shù)時間僅需20-40分鐘即可完成。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)缺點：

1、不是直視手術(shù)

2、血腫清除欠完全。應(yīng)用范圍：高血壓性腦出血、外傷性顱內(nèi)血腫（硬外、硬下）、腦室、小腦、丘腦出血等。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)三、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)的臨床應(yīng)用。1、治療原則：2、急診處理要點：3、適應(yīng)證：4、禁忌證：5、手術(shù)時機：6、術(shù)前準(zhǔn)備：7、手術(shù)方案選擇：8、手術(shù)操作方法9、常見血腫治療要點10、術(shù)后處理：11、再出血處理：12、預(yù)后分析：微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)1、治療原則：①注意保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過度，禁忌忽高忽低。②調(diào)控血壓至適當(dāng)水平，避免影響腦血流灌注。③維持體內(nèi)環(huán)境恒定：K＋、Na+,血糖、補液、24h尿量。④嚴(yán)格無菌操作原則。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)2、急診處理要點：①一般緊急治療；1）迅速建立靜脈通道2）暫禁食水3）保留尿管通暢4）保持呼吸道通暢，吸氧，清除氣道異物，必要時氣管插管或切開。5）糾正心功能，改善心肌缺血、缺氧。6）控制高溫。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)②維持生命體征穩(wěn)定：監(jiān)護(hù)患者意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、體溫、尿量，及時發(fā)現(xiàn)異常變化，盡早處理。③維持水、電解質(zhì)平衡：液體平衡：尿量＋500ml，體溫升1℃+300ml,電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，及時糾正。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)④脫水劑使用：指征：病情嚴(yán)重或有一側(cè)瞳孔散大。首次清除血腫不滿意顱內(nèi)壓過高或CT示腦水腫明顯

CT示中線移位，環(huán)池結(jié)構(gòu)不清方法：20%甘露醇液125m，Bid、ivgtt,或與速尿（甘油果糖）交替使用，5-7d,建議：除占位效應(yīng)明顯，病情危重外，6h內(nèi)，酌情慎用高滲脫水劑，以減少繼續(xù)出血的危險。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)⑤具有手術(shù)指征的顱內(nèi)血腫，一但決定手術(shù)，應(yīng)在最佳時間內(nèi)進(jìn)行。對將要出現(xiàn)，或已出現(xiàn)腦疝的患者，應(yīng)盡快實施手術(shù)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)3、適應(yīng)證：①高血壓性腦出血：1）腦葉出血≥30ml2）基底節(jié)區(qū)出血≥30ml3）丘腦出血≥10ml4）小腦出血≥10ml5)腦室鑄型出血，阻塞性腦積水6）出血量未達(dá)手術(shù)指征，但有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)②外傷性顱內(nèi)血腫：1）急性硬膜外，硬膜下血腫，幕上≥30ml,幕下≥10ml2）亞急性、慢性硬膜下血腫。3）顱腦損傷并發(fā)腦室出血，阻塞性腦積水。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)③其它類型的顱內(nèi)血腫：1）新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫2）溶栓、抗凝治療后的顱內(nèi)出血3）Moyamoya病或不明原因的顱內(nèi)血腫。④特殊：開顱手術(shù)前贏得時機的一種措施

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)4、禁忌證：①腦干功能衰竭②凝血機制障礙，有嚴(yán)重的出血傾向，血友?、勖鞔_的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的腦出血。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)5、手術(shù)時機：①自發(fā)性腦出血：1）病情進(jìn)展快，CT復(fù)查血腫明顯增大，有腦疝趨勢或已經(jīng)腦疝者，應(yīng)立即手術(shù)。2）病情穩(wěn)定，建議在發(fā)病6h左右進(jìn)行。3）部分內(nèi)科保守治療后，仍昏迷嗜睡，CT示有占位效應(yīng)，中線移位，可手術(shù)清除。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)②外傷性顱內(nèi)血腫：1）急性硬膜外、硬膜下血腫，原則上盡早手術(shù)。2）亞急性、慢性硬膜下血腫，可擇期手術(shù)。3）腦挫裂傷，腦腫脹嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫，應(yīng)開顱手術(shù)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)6術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前檢查1）實驗室檢查：血、尿常規(guī)，血糖、凝血四項。2）其他檢查，選做ECG、CT、血生化、肝、腎功能。②術(shù)前藥物疼痛---杜冷丁煩燥――安定③剃頭備皮：④簽手術(shù)同意書微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)⑤藥品、器械準(zhǔn)備1）消毒—碘伏、酒精鎮(zhèn)靜劑—安定、氯丙唪、異丙嗪止痛劑――杜冷丁止吐劑――胃復(fù)安局麻藥――2%利多卡因血腫沖洗、液化劑――0.9%NS，尿激酶、肝素、透明質(zhì)酸酶。止血劑――立止血，腎上腺素、地塞米松、冰鹽水。脫水、利尿劑――20%甘露醇，甘油果糖、速尿、地塞米松。降壓、急救、心肺復(fù)蘇藥品。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)2）器械：電鉆YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針手術(shù)包：敷料、彎盤、量杯、手術(shù)剪、血管鉗5ml注射器6具、10ml注射器2-3具膠布、引流袋。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)3）手術(shù)室：紫外線燈手術(shù)床吸氧、吸痰裝置心電監(jiān)護(hù)儀急救藥品車微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)7、手術(shù)方案選擇：

根據(jù)不同出血形狀，出血部位、出血量、選擇單針或雙針穿刺。①類圓形或橢圓形的顱內(nèi)血腫，＜50ml，做單針穿刺。②丘腦出血＜10ml，基底節(jié)出血＜20ml，但破入腦室者，做單側(cè)腦室引流及置換。③丘腦出血≥10ml，基底節(jié)出血≥20ml,破入腦室，做血腫穿刺及同側(cè)腦室引流。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)④大量或不規(guī)則血腫，做雙針穿刺：先做低層面，再做高層面，行對口沖洗和引流。⑤大量出血，破入腦室呈鑄型，選擇雙針穿刺＋腦室引流。⑥小腦出血，先行側(cè)腦室引流，再做血腫穿刺。⑦硬膜外、硬膜下血腫，根據(jù)血腫量，做單針或雙針穿刺。⑧原發(fā)性腦室出血，行單側(cè)或雙側(cè)腦室引流＋置換。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)穿刺點選擇原則：①避開重要血管和功能區(qū)②表淺血腫選擇在靠近血腫的顱骨部位。③硬膜外，硬膜下血腫穿刺點選擇在血腫最厚處。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)8、手術(shù)操作方法①血腫量計算：多田氏公式血腫量＝長徑×短徑×層面×П/6②血腫定位：1）CT片定位2）標(biāo)志物定位3）CT下定位微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)③血腫沖洗液，液化劑配方：1）沖洗液配方：NS

500ml+肝素12500u最常用沖洗液冰NS

500ml＋腎上腺素1mg有出血傾向用2）液化劑配方：NS3ml+尿激酶10000-50000u＋肝素12500u＋透明質(zhì)酸酶1500u凝血塊液化用NS3-5ml+尿激酶1-5萬u，腦室出血，急性硬膜下，硬膜外血腫用。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)④具體操作步驟1）根據(jù)出血部位選仰臥位或側(cè)臥位。2）常規(guī)消毒、局麻3）用所需長度穿刺針安裝在電鉆上4）開鉆進(jìn)入顱骨、硬膜后，剪斷卡環(huán)，撥鉆頭，插入鈍頭針芯，推入血腫中心。5）沖洗，根據(jù)情況推入液化劑。6）復(fù)查CT后決定下一步治療。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)9、常見血腫治療要點①丘腦血腫治療要點:1）治療原則：早期減少血腫壓迫、減輕腦水腫及繼發(fā)腦損傷。血腫＜10ml,癥狀輕，無腦積水不須手術(shù)；血腫≥10ml,未破入腦室，僅行血腫穿刺血腫≥10ml，破入腦室，做血腫穿刺＋單側(cè)或雙側(cè)腦室引流。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)2）、處理方法：準(zhǔn)確穿刺是關(guān)鍵。沖洗時每次＜3ml,不能過大負(fù)壓抽吸，不能高正壓沖洗。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)治療前微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)治療后微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)②小腦血腫治療要點：1）治療原則：小腦血腫易致阻塞性腦積水，顱內(nèi)壓增高，腦疝形成，因此，應(yīng)先做腦室外引流，解除腦積水，避免腦疝形成，，再清除血腫。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)2）處理方法：告知患者病情危重性，備皮，積極術(shù)前準(zhǔn)備定位最好在CT下進(jìn)行。手術(shù)體位：側(cè)臥位、患側(cè)向上、頭前屈.首次穿刺抽血不一定太多，應(yīng)重復(fù)2-3次沖洗。只要血腫對四腦室、腦干壓迫基本解除，占位效應(yīng)不明顯時，可及時撥針，但要繼續(xù)保留腦室引流，必要時置換。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)治療前微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)治療后微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)

③腦室鑄型治療要點：1）治療原則：盡快使腦脊液循環(huán)暢通，清除積血，降低顱壓。2）處理方法：液化劑用單一尿激酶，每4-6h一次。配合置換。高位引流。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)治療前微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)治療后微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)治療前微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)治療后微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)硬膜外血腫治療前微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)硬膜外血腫治療后微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)-(1)慢性硬膜下血腫治