醫(yī)保支付制度改革對藥價(jià)的影響研究

醫(yī)保支付制度改革對藥價(jià)的影響研究【摘要】本文通過對藥品價(jià)格相關(guān)政策與現(xiàn)象的闡述、分析和解讀，研究醫(yī)保支付制度改革作用于藥價(jià)的方式和方法。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付制度改革對藥價(jià)的影響來源于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付方式的改革。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，本身由政府頒布和決定，帶有濃厚的政治性質(zhì)，是政府直接或間接干預(yù)藥品價(jià)格的重要工具。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的改革對藥價(jià)的影響前期通過政策性政府定價(jià)來完成，后期通過醫(yī)保藥品目錄和報(bào)銷比例來完成。而醫(yī)保支付方式對藥價(jià)的影響則一直通過醫(yī)藥行業(yè)關(guān)系的聯(lián)動(dòng)來完成。人民生活水平高了，對健康的要求也越來越高，且醫(yī)保作為醫(yī)藥服務(wù)的主要付費(fèi)方，藥價(jià)的高低不僅僅影響了患者的生活水平，也影響了國家和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的運(yùn)行。所以通過分析醫(yī)保支付制度改革作用于藥價(jià)的途徑，有利于理順醫(yī)保支付制度改革與藥價(jià)的關(guān)系，并為后續(xù)醫(yī)保支付制度改革和控制藥價(jià)提供參考?！娟P(guān)鍵詞】藥價(jià)；醫(yī)保支付制度；政府定價(jià)；藥品價(jià)格形成；醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)注：本論文（設(shè)計(jì)）題目來源于教師的國家級(jí)（或省部級(jí)、廳級(jí)、市級(jí)、校級(jí)、企業(yè)）科研項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)為：2018WQNCX064。Studyontheinfluenceofmedicalinsurancepaymentsystemreformondrugprice[Abstract]Thispaperstudiesthewaysandmeansofthereformofmedicalinsurancepaymentsystemondrugpricebyexpounding,analyzingandinterpretingthedrugpricerelatedpoliciesandphenomena.Itisfoundthattheinfluenceofthereformofthemedicalinsurancepaymentsystemonthedrugpricecomesfromthereformofthepaymentstandardandpaymentmethodofthemedicalinsurance,andthepaymentstandardandpaymentmethodofthemedicalinsurancearepromulgatedanddecidedbythegovernmentitself,whichhasastrongpoliticalnature,isthegovernmentdirectorindirectinterventionindrugpricesanimportanttool.Theinfluenceofthereformofmedicalinsurancepaymentstandardondrugpriceiscompletedbypolicy-orientedgovernmentpricingintheearlystage,andbymedicalinsurancedrugcatalogueandreimbursementratiointhelatestage.Buttheinfluenceofthepaymentmethodofmedicalinsuranceonthepriceofmedicinehasbeendonethroughthelinkageofthepharmaceuticalindustry.ThePeople'slivingstandardishigher,therequesttothehealthisalsohigherandhigher,andthemedicalinsurance,asthemainpayingsideofthemedicalservice,thepriceofthemedicinenotonlyaffectsthepatient'slivingstandard,butalsoaffectstheoperationofthestateandthemedicalinsuranceinstitution.Sobyanalyzingthewayofmedicalinsurancepaymentsystemreformondrugprice,itishelpfultostraightenouttherelationshipbetweenmedicalinsurancepaymentsystemreformanddrugprice,andprovidereferenceforfollow-upmedicalinsurancepaymentsystemreformandcontrollingdrugprice.[Keywords]DrugPrice;MedicalInsurancePaymentSystem;Governmentpricing;DrugPricing;Standardofpaymentforhealthinsurance前言隨著醫(yī)保制度的建立與不斷完善，人民生活水平的提高，各種疾病的蔓延和人口老齡化，參保患者的就醫(yī)需求不斷增加。伴隨而生的是大額的醫(yī)保費(fèi)用支出和醫(yī)保基金的巨大壓力。而醫(yī)藥作為醫(yī)藥服務(wù)的供方，藥品占了醫(yī)保支出費(fèi)用的一半以上，是醫(yī)保基金壓力的重要來源。我國是以社會(huì)醫(yī)療為主的國家，醫(yī)藥服務(wù)的使用者和承擔(dān)者分離，患者享受著服務(wù)，背后的承擔(dān)者卻是醫(yī)保。多年來藥價(jià)虛高，給醫(yī)保基金造成了巨大的壓力，也給國家財(cái)政提出了重大難題，這也是藥價(jià)控制工作迫切的原因。藥價(jià)的虛高主要是因?yàn)樗幤蜂N售環(huán)節(jié)多且銷售成本高，這些被堆積起來的期間成本使得藥價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其實(shí)際的價(jià)值。政府自建國以來就多次直接對藥價(jià)進(jìn)行干預(yù)定價(jià)，但是直接干預(yù)政策的實(shí)施非但沒有將藥價(jià)降下來，反而還因?yàn)檎块T對藥品實(shí)際價(jià)格的掌握不夠，給了藥企提高藥價(jià)的機(jī)會(huì)；而且政府在行業(yè)內(nèi)權(quán)力高度集中，這就導(dǎo)致權(quán)力高度集中下的絕對腐敗，官商勾結(jié)，關(guān)系與職責(zé)模糊不清、利益錯(cuò)綜復(fù)雜，嚴(yán)重危害需方利益。醫(yī)保支付制度改革就是為了讓醫(yī)藥服務(wù)供給方和醫(yī)藥服務(wù)需求方在醫(yī)藥服務(wù)的買賣上達(dá)成對雙方有利的共識(shí)。所以藥價(jià)的不合理增長需要通過不斷改革醫(yī)保支付制度來進(jìn)行控制和調(diào)整。概論醫(yī)保支付制度改革醫(yī)保支付制度改革的地位與內(nèi)容醫(yī)保管理與醫(yī)療體制改革的重要環(huán)節(jié)是醫(yī)保支付，其在合理配置醫(yī)藥資源與正確引導(dǎo)就醫(yī)和醫(yī)療行為均有重要作用。現(xiàn)如今，世界各國的醫(yī)療費(fèi)都在不斷增加，醫(yī)?；鹬С龈鼮轶@人，醫(yī)療費(fèi)的調(diào)控成為世界性的醫(yī)保管理難題。各國醫(yī)保改革證明了，在社會(huì)醫(yī)保的大環(huán)境下，即使患者分擔(dān)部分成本，但是醫(yī)療費(fèi)也呈現(xiàn)出快速地持續(xù)增長。通過醫(yī)保支付制度改革來對供給方費(fèi)用進(jìn)行控制，既是國際醫(yī)療費(fèi)用控制的基本趨勢，也是國際醫(yī)保改革的通行做法[1]。醫(yī)保支付方式改革只是醫(yī)保支付制度改革的一部分，不管是將按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式改為按病種付費(fèi)的支付方式，還是把按病種付費(fèi)的支付方式改成按病種分值或點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的支付方式，甚至是多種支付方式并存的多元復(fù)合式支付制度[2]，這些都是支付方式改革而并非醫(yī)保支付制度改革，只不過包含在醫(yī)保支付制度改革中。提到藥品價(jià)格，就必須要提醫(yī)保支付制度改革的與藥價(jià)相關(guān)的另一部分，那就是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的改革。如果可以將醫(yī)保支付方式的改革理解為醫(yī)保作為醫(yī)藥服務(wù)購買方規(guī)定支付醫(yī)藥費(fèi)用的單元的改變，如服務(wù)、人頭和項(xiàng)目等；那么醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的改革就是醫(yī)保作為醫(yī)藥服務(wù)購買方在不同的醫(yī)藥服務(wù)定價(jià)體系中支付費(fèi)用所遵循支付標(biāo)準(zhǔn)。也可以理解為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革就是“給多少”的問題，醫(yī)保支付方式改革就是“怎么給”的問題。近年醫(yī)保支付制度改革2017年國家下發(fā)文件，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保支付在醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)療體制改革中的重要作用。且在2017年開始，應(yīng)國家要求全面推廣按病種付費(fèi)方式和完善多種付費(fèi)方式并存的多元復(fù)合的支付方式。既要在地區(qū)范圍內(nèi)保持按病種付費(fèi)方式有一定的數(shù)量，也要同時(shí)推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組的付費(fèi)方式的試點(diǎn)。爭取2020年，在國內(nèi)全面實(shí)施多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，并將改革到醫(yī)藥服務(wù)的各個(gè)方面。但是，醫(yī)保支付制度改革并不發(fā)展的如人民所愿的那般順利。雖然改革得到許多業(yè)內(nèi)人士的肯定，但在實(shí)施過程中，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)這種支付方式的試點(diǎn)卻遭到極大的阻力，因?yàn)樵撝Ц斗绞皆趯?shí)施的過程中，對政策環(huán)境、醫(yī)療體制管理和監(jiān)管與評(píng)估方法等配套設(shè)施的要求很高，而當(dāng)時(shí)的環(huán)境未能提供。直到2018年，國家醫(yī)療保障局組建后對實(shí)施環(huán)境進(jìn)行改善，并下發(fā)通知要求各地醫(yī)保局向國家推薦試點(diǎn)候選城市，改革進(jìn)程才得到快速推進(jìn)。2019年，DRGs試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)，全國有30個(gè)城市被選為試點(diǎn)城市。在這30個(gè)城市內(nèi)按照設(shè)計(jì)、模擬、實(shí)際的路線依次推進(jìn)工作，以求實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的試點(diǎn)目標(biāo)。同年，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作的標(biāo)準(zhǔn)化，國家醫(yī)保局制定了醫(yī)保核心業(yè)務(wù)的編碼規(guī)則和方法，用以構(gòu)建共建共享的醫(yī)保系統(tǒng)。藥價(jià)藥品定價(jià)形式與干預(yù)模式我國實(shí)行的藥品價(jià)格定價(jià)方式有三種：一種是政府直接定價(jià)，就是指一系列列入定價(jià)目錄的麻醉藥、一類精神藥、計(jì)劃免疫藥即各種國家管制藥品，其價(jià)格由政府制定出廠價(jià)；第二種是政府指導(dǎo)價(jià)，就是指對于列入定價(jià)目錄的其他藥品由政府規(guī)定其最高零售價(jià)；第三種是市場定價(jià)，指藥企根據(jù)市場供需關(guān)系自由定價(jià)[3]。我國藥品有兩大類，即處方藥與非處方藥。對藥價(jià)的干預(yù)多為處方藥，非處方藥一般由市場根據(jù)供求狀況自由定價(jià)。價(jià)格干預(yù)模式也有三種：一種是直接藥品定價(jià)，即政府或保險(xiǎn)人根據(jù)藥品的治療價(jià)值、同一或類似藥品的價(jià)格、國際價(jià)格比較以及藥品的成本與藥品制造商進(jìn)行價(jià)格談判。第二個(gè)是參考價(jià)格，由政府或保險(xiǎn)人為同一組藥物設(shè)定，價(jià)格是其所能支付的最高價(jià)格。市場價(jià)格與參考價(jià)格之間的差額由患者或商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。第三個(gè)是利潤控制法，就是通過不同的方式規(guī)范藥品生產(chǎn)商的利潤，以達(dá)到控制藥品價(jià)格的目的。各方利益主體的關(guān)系政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療體制改革進(jìn)程中，因?yàn)檎畬︶t(yī)療服務(wù)的財(cái)政補(bǔ)貼不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其在醫(yī)藥服務(wù)中的壟斷地位銷售藥品獲得收入以補(bǔ)償缺失的勞動(dòng)價(jià)值回報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員本來應(yīng)該以救死扶傷為己任，不應(yīng)被經(jīng)濟(jì)利益左右，但是因?yàn)闆]有取得政府充足的資金支持，因此為了維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在充分利用自身的信息優(yōu)勢和壟斷地位的同時(shí)，將自身的利益最大化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸從非營利性質(zhì)轉(zhuǎn)向營利性質(zhì)。政府給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬不足以體現(xiàn)其自身的價(jià)值，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)需要維護(hù)，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)積極性學(xué)需要提高，這就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員獲取額外收益提供了空間。盡管在不斷改革，也實(shí)行全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但是效果都不明顯，結(jié)果也不能讓人滿意。藥企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)藥服務(wù)是高技術(shù)的行業(yè)，需要大量專業(yè)人才，掌握行業(yè)內(nèi)的領(lǐng)先技術(shù)、獲得先進(jìn)信息資源，加之患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的高度依從性，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療關(guān)系中具有難以動(dòng)搖的壟斷地位。藥企為了實(shí)現(xiàn)利益最大化，最好的選擇就是跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，藥企提高藥價(jià)獲取利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫忙銷售賺取回扣，實(shí)現(xiàn)雙贏。但是這雙贏的背后，高昂的藥價(jià)極大的損害了藥品費(fèi)用支付方的利益?；颊吲c醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在患者接受治療的過程中，由于醫(yī)療服務(wù)對專業(yè)知識(shí)和技術(shù)要求很高，一般患者不具備這樣的專業(yè)知識(shí)，導(dǎo)致了患者在治療過程中十分依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，對他們提供的建議和行為選擇可謂言聽計(jì)從，這就能合理解釋了醫(yī)療服務(wù)中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。而且藥價(jià)在政府的長期干預(yù)下，藥價(jià)的市場化特點(diǎn)不突出，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員就在政府的保護(hù)傘下謀取不合理利益。醫(yī)保支付制度改革對藥價(jià)的影響醫(yī)保支付制度改革對藥價(jià)的影響有兩個(gè)方面，一個(gè)是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，另一個(gè)是醫(yī)保支付方式。自建國初到政府取消藥品定價(jià)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)一直作為政府直接藥品定價(jià)存在，直接作用于藥品價(jià)格。我國藥品價(jià)格的歷史就是政府藥品定價(jià)史，雖然也曾有短暫的放開定價(jià)時(shí)期，但是政府對藥價(jià)的監(jiān)測和控制也是很強(qiáng)的。政府取消藥品定價(jià)后，為發(fā)揮市場的作用，把藥品價(jià)格交由市場決定，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對藥價(jià)的影響才從直接作用轉(zhuǎn)變?yōu)榕c醫(yī)保政府方式類似的間接作用。該間接作用皆需要通過對各個(gè)利益主體的牽制與制衡完成。但是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)影響要加的手段是醫(yī)保藥品目錄和報(bào)銷比例，通過藥品目錄牽制藥企，有意愿進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品，為謀得長久穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)利益就要將藥價(jià)降至醫(yī)?；鹚艹惺艿姆秶煌ㄟ^報(bào)銷比例影響社會(huì)對藥品的需求，報(bào)銷比例高的必然比相似功能藥品報(bào)銷比例低的需求量高。而醫(yī)保支付方式影響藥價(jià)的手段是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，即通過三醫(yī)聯(lián)動(dòng)調(diào)整醫(yī)藥行業(yè)錯(cuò)綜復(fù)雜的利益關(guān)系鏈，切斷不合理的利益關(guān)系，引導(dǎo)各個(gè)主體回歸本質(zhì)。政府取消藥品定價(jià)之前，藥品價(jià)格取決于政策“規(guī)定”，而藥品定價(jià)取消后，藥品價(jià)格取決于各主體關(guān)系“制衡”。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)影響藥價(jià)形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥價(jià)的關(guān)系醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)保改革的核心，而在醫(yī)藥領(lǐng)域，醫(yī)保支付制度改革的核心是由醫(yī)藥服務(wù)政府定價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)藥服務(wù)供需雙方共同構(gòu)成的新型市場定價(jià)。醫(yī)藥價(jià)格的實(shí)質(zhì)就是各種支付方式下的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[4]。從分擔(dān)比例來看，醫(yī)保的功能是在社會(huì)共同籌資下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分散和轉(zhuǎn)移。但是這種分散和轉(zhuǎn)移是有一定比例的，因?yàn)槿绻颊咴谥委煹倪^程中，不用承擔(dān)任何的醫(yī)藥費(fèi)用，那么醫(yī)療行為就會(huì)得不到約束，這肯定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)藥服務(wù)資源的浪費(fèi)，醫(yī)保基金的壓力也會(huì)更大。不斷權(quán)衡兩者分擔(dān)的費(fèi)用比例，使之達(dá)到合理水平是個(gè)人分擔(dān)政策的核心，使之在適當(dāng)?shù)某袚?dān)范圍內(nèi)，既能讓參保人參與到費(fèi)用支付中來，承擔(dān)責(zé)任，有費(fèi)用意識(shí)不至于浪費(fèi)醫(yī)藥服務(wù)資源；又不至于讓其發(fā)生經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。從醫(yī)保基金支付制度來看，醫(yī)?；鹉軌蛑С龅馁Y金與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)期望得到的收入是一對矛盾，只能在雙方的權(quán)衡中協(xié)商以求得合理的制衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)多方共贏。所以，有一個(gè)國家或地區(qū)的總量預(yù)算是支付制度的第一個(gè)環(huán)節(jié)。在總量預(yù)算的控制下，支付制度的第二個(gè)環(huán)節(jié)就是各種支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)直接干預(yù)藥價(jià)的歷程醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)從狹義來說，就是醫(yī)保支付藥品目錄內(nèi)藥品費(fèi)用制定的一套標(biāo)準(zhǔn)，這是在國家制定醫(yī)保藥品目錄之后才出現(xiàn)的。而從廣義上來說，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)包括一系列政府頒布的用以調(diào)整和控制藥價(jià)支付的政策性標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫄v史，從建國初到2015年政府取消藥品定價(jià)前，政府利用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革通過頒布法律的形式直接對藥品進(jìn)行定價(jià)。這里指的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是廣義的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，包括了政府一系列政策性調(diào)整和控制藥價(jià)的措施。建國初，藥品與其他商品一樣，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的環(huán)境下完全由政府定價(jià)和調(diào)配，藥品出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)和零售價(jià)都按照固定的加成率進(jìn)行加成[5]。后來為了迎合改革開放和社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，多數(shù)藥品開始取消加成定價(jià)，實(shí)行自由定價(jià)，特殊物品繼續(xù)實(shí)行加成定價(jià)。藥價(jià)放開后，因?yàn)檎O(jiān)管寬松，藥企的數(shù)量激增，醫(yī)藥市場的競爭激烈。此時(shí)藥品種類多樣，先進(jìn)的藥品生產(chǎn)技術(shù)和管理方法也得到引進(jìn)。但是此時(shí)的藥價(jià)隨著大量的資金投入也逐漸上升，而且藥價(jià)的增速大于人民收入的增速，藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未與藥價(jià)開放相適應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)依然被政府用低價(jià)控制著，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過銷售高價(jià)藥來獲得利益收入以求生存，以藥補(bǔ)醫(yī)的雛形形成[6]。由于很多原因，這個(gè)階段的藥品價(jià)格上升迅速，且藥品流通秩序十分混亂，加之政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持不到位等原因致使大量問題的產(chǎn)生，這就導(dǎo)致了1996年開始政府再次管制藥價(jià)。1996年后，既有政府定價(jià)也有市場定價(jià)，順加作價(jià)法和制定最高零售價(jià)是定價(jià)的側(cè)重點(diǎn)[7]，且醫(yī)保目錄內(nèi)的和特殊的藥品均歸政府管理[8]。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)間接干預(yù)藥價(jià)2015年標(biāo)志著政府將藥價(jià)定價(jià)權(quán)交給市場的《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》出臺(tái)。除麻醉藥品與第一類精神藥品，其他藥品的定價(jià)均依靠市場決定。這表明在醫(yī)藥領(lǐng)域，直接干預(yù)型的政府定價(jià)時(shí)代結(jié)束，以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為核心的間接干預(yù)走上歷史舞臺(tái)。藥價(jià)的最終決定權(quán)在經(jīng)濟(jì)市場，這和我國的社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制也是相匹配的，政府的作用從直接決定轉(zhuǎn)變成為市場發(fā)展提供良好的政策與監(jiān)督環(huán)境。而這個(gè)政策就是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，其對藥價(jià)的影響通過醫(yī)保目錄和報(bào)銷比例來完成。手段：醫(yī)保藥品報(bào)銷比例與醫(yī)保目錄調(diào)整醫(yī)保目錄與報(bào)銷比例，實(shí)際上是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)藥品價(jià)格的手段，是“制衡”的一種手段。醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品依靠醫(yī)保給付的保障，往往需求量大、利潤豐厚且回報(bào)穩(wěn)定，藥企通過降價(jià)換量，以達(dá)到藥品生產(chǎn)商、銷售商與醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有利可圖的共贏局面。藥品廠商為使藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄往往舍棄暫時(shí)的藥價(jià)利益，主動(dòng)降價(jià)，以謀取更長久的穩(wěn)定的利益，這是大多數(shù)藥企面對醫(yī)保目錄調(diào)整的態(tài)度與選擇。但是，實(shí)際上面對藥品目錄的調(diào)整，藥品生產(chǎn)商、銷售商會(huì)有兩種截然不同的反應(yīng)：一種是降價(jià)，以求得進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄的機(jī)會(huì)，至于降價(jià)的幅度，主要依靠集中帶量采購的以量換價(jià)和進(jìn)行藥價(jià)談判。另一種就是藥價(jià)不變，甚至提高價(jià)格。這種反應(yīng)是針對那些無意愿或者能夠進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄希望不大的藥品來說的。2019年，國家醫(yī)保局出臺(tái)了《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》，該方案強(qiáng)調(diào)在綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ耐瑫r(shí)，要堅(jiān)持基本的醫(yī)保定位。醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整方案仍然貫徹療效確切、價(jià)格偏低的藥物通過常規(guī)方式納入甲類目錄，而那些臨床必須、價(jià)格較高的專利、獨(dú)家藥品，則要等待集中采購談判降價(jià)后，再準(zhǔn)入乙類目錄的準(zhǔn)入方式。2019年醫(yī)保談判藥品準(zhǔn)入名單公布后，在通過談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的97個(gè)藥品品種里，有27個(gè)續(xù)約藥品平均降幅達(dá)到26%，有70個(gè)新增藥品平均降價(jià)幅度高達(dá)60%。經(jīng)過三個(gè)多月的談判，有17種抗癌藥平均降價(jià)56.7%后被納入乙類目錄，當(dāng)前還有大批重大疾病藥品正在談判中或尚未進(jìn)入談判名單。雖然藥價(jià)降了，但是藥企通過降價(jià)換量的方式也可以實(shí)現(xiàn)良好的經(jīng)濟(jì)效益。也有部分藥品因價(jià)格較高仍未進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄中，以治療丙肝的藥品索磷布韋維帕他韋為例，該藥目前是國內(nèi)唯一的全基因口服式藥物，療效確切，但其價(jià)格較為昂貴，高達(dá)2.32萬元/盒，因未被納入醫(yī)保藥品目錄，無法得到醫(yī)保的報(bào)銷，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)可接受度和使用率較低，不僅無法滿足基本醫(yī)療需求，也不利于藥品廠商的長遠(yuǎn)發(fā)展。由此，我們可以看出來在藥品價(jià)格這方面也是有舍才有得的。制藥廠商和銷售商只有舍棄一時(shí)的利益，將藥價(jià)降至醫(yī)保所能承受的范圍之內(nèi)，才有可能進(jìn)入醫(yī)保目錄，以求得更大的經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)保藥品目錄對藥企的影響是很大的，藥品進(jìn)入目錄意味著藥品在長時(shí)間內(nèi)的需求穩(wěn)定，在利潤的驅(qū)動(dòng)下，藥企會(huì)有很強(qiáng)烈的進(jìn)入醫(yī)保目錄的動(dòng)力。這個(gè)動(dòng)力促使他們寧愿放棄短期的高額利益，最大程度的降低藥價(jià)以求贏得長久穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)利益。藥企作為醫(yī)藥市場的前沿主體，處于醫(yī)藥市場和醫(yī)保支付信息的優(yōu)勢地位。允許藥企申報(bào)，通過引入藥品生產(chǎn)和銷售領(lǐng)域的競爭機(jī)制，可以反向刺激藥企的競爭，鼓勵(lì)藥品市場的創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的良性發(fā)展，充分發(fā)揮市場在經(jīng)濟(jì)中的作用，緩解重大疾病依賴高價(jià)進(jìn)口藥的現(xiàn)狀，滿足參保人醫(yī)療需求的同時(shí)減少醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用，維持基金的穩(wěn)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。我國醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的支付方式改革和醫(yī)保目錄調(diào)整等控費(fèi)措施共同推進(jìn)，試圖通過控制醫(yī)保費(fèi)用的支出來緩解醫(yī)保基金的壓力，其中限制基金報(bào)銷范圍的控費(fèi)措施主要是通過調(diào)整醫(yī)保目錄來實(shí)現(xiàn)的。我國的醫(yī)保藥品目錄在性質(zhì)上屬于典型的“正目錄”，即以正面列舉的方式規(guī)定哪些藥品以及藥品適應(yīng)癥可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷，而不在醫(yī)保藥品目錄中的藥品則只能由患者自費(fèi)承擔(dān)，無法通過醫(yī)?；饒?bào)銷。醫(yī)保目錄的調(diào)整，讓許多的患者可以實(shí)現(xiàn)門診報(bào)銷，從而增加患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的可能，進(jìn)而減少患者的住院需求，這樣可以在減少醫(yī)?；鹬С雠c個(gè)人負(fù)擔(dān)的時(shí)候，也相應(yīng)推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。醫(yī)保支付方式影響藥價(jià)現(xiàn)行醫(yī)保支付方式目前，盡管國內(nèi)外有很多種支付方式，有按人頭付費(fèi)的，有按總額付費(fèi)的，也有按床日付費(fèi)的，還包括近年來國內(nèi)外都很熱門的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，但是最常用和使用最普遍的還是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。這是一種后付制的支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者無需過多考慮醫(yī)藥費(fèi)用問題，因此不會(huì)節(jié)約資源節(jié)省費(fèi)用，這種方式對醫(yī)療服務(wù)沒有起到約束與牽制作用或作用不明顯，造成長期以來醫(yī)?；鸬木薮髩毫Γ試鴥?nèi)外紛紛對預(yù)付制的支付方式進(jìn)行探索，以圖在總額預(yù)算基礎(chǔ)下，對醫(yī)藥領(lǐng)域各個(gè)主體的行為選擇進(jìn)行約束與控制。醫(yī)保支付方式改革，用以打破利益關(guān)系鏈，使各主體回歸本質(zhì)、各施其職，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥領(lǐng)域常態(tài)化運(yùn)作。醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企都是醫(yī)藥領(lǐng)域的主體，長期以來，形成了一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的以利益為基礎(chǔ)的關(guān)系。如果僅對其中單一的主體進(jìn)行改革，會(huì)動(dòng)搖其他的主體，而且難以取得成功。解決藥品價(jià)格問題必須要利用三者之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，將三者的關(guān)系理清，并讓各自回歸本質(zhì)。醫(yī)保支付方式影響藥價(jià)長期以來，為報(bào)答醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品銷售的推動(dòng)，制藥廠商或銷售中間商常以隱形或顯性的方式回饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而醫(yī)院開給患者的藥品價(jià)格和醫(yī)藥代表賣給醫(yī)院的藥品價(jià)格相差很大，其中反映出來的不僅是銷售的期間成本大，還有巨額的回扣利潤。正是這些成本使得達(dá)到患者手中的藥品的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其實(shí)際價(jià)值，藥價(jià)虛高現(xiàn)象嚴(yán)重。藥價(jià)虛高根源于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能足額支付醫(yī)生的人力價(jià)值時(shí)，醫(yī)生以藥品價(jià)格虛高部分形成的收益，用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低估的損失，即以藥品利潤補(bǔ)償醫(yī)生應(yīng)得收入，也就是“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象[9]。而這些現(xiàn)象導(dǎo)致的最終結(jié)果是羊毛出在羊身上，高額的藥價(jià)承擔(dān)者仍然是患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)。醫(yī)保支付方式的改革對藥價(jià)的影響相對于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的改革對藥價(jià)的影響是間接的，其主要是通過對各利益主體的行為約束和控制來減少藥品生產(chǎn)和銷售的期間成本，以達(dá)到藥價(jià)控制的作用。醫(yī)保支付方式改革有利于規(guī)范、監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員的行為，對“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象有遏制作用，有助于藥價(jià)的控制和調(diào)整。在我國醫(yī)保改革、醫(yī)療體制改革和藥品價(jià)格改革的歷程中可以看出，單一的改革無法推動(dòng)積極有效的改革。必須要多管齊下，兼顧好各方利益，有各方利益主體共同推進(jìn)才能取得成效。政府取消藥品定價(jià)后，醫(yī)保支付制度改革推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，全方面對藥品價(jià)格進(jìn)行控制才是醫(yī)?？刭M(fèi)的關(guān)鍵。手段：三醫(yī)聯(lián)動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)通俗的講，就是醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)。因?yàn)樵卺t(yī)藥領(lǐng)域，不管做任何改革，三者都會(huì)作為醫(yī)藥領(lǐng)域的利益主體發(fā)生反應(yīng)，所有的改革都必須要三者配套實(shí)施，其表現(xiàn)出來的是醫(yī)藥領(lǐng)域的整體性與復(fù)雜性[10]。離開了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的改革難以推進(jìn)。而在三者錯(cuò)綜復(fù)雜的利益關(guān)系鏈形成離不開醫(yī)保支付方式的影響。雖然我國現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式有很多，但是各地普遍使用的還是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式中，由于支付方式為后付制，即患者先治療再報(bào)銷，患者治病有醫(yī)保報(bào)銷且患者對需要專業(yè)知識(shí)的疾病救治缺乏認(rèn)知，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有極大的依從性，所以治療用藥幾乎是完全依照醫(yī)生的安排，患者對藥價(jià)沒有意識(shí)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式下，由于醫(yī)保的支付是按照服務(wù)項(xiàng)目來給付的，跟藥價(jià)的高低無關(guān)。藥價(jià)高是按項(xiàng)目給付，藥價(jià)低也是按項(xiàng)目給付。而高價(jià)藥或者價(jià)格高的藥能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員帶來更高的經(jīng)濟(jì)收益，所以，這就促使了醫(yī)務(wù)人員使用高價(jià)藥，導(dǎo)致市場上高價(jià)藥擠出低價(jià)藥現(xiàn)象嚴(yán)重，支付方式的選擇，不能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為形成壓制，大量高價(jià)藥的使用不僅對醫(yī)?；鹪斐赏{，還在總體上提高了藥價(jià)。再有就是藥企，藥企是以營利為目標(biāo)的，銷量穩(wěn)定的情況下，藥價(jià)越高其盈利越多。藥品作為特殊的商品，在一般情況下，其需求量是相對穩(wěn)定的，所以藥價(jià)高對藥企是有利的。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式對患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為沒有約束力。因?yàn)橛嗅t(yī)保報(bào)銷，患者沒有藥價(jià)意識(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中又有壟斷地位，加之藥價(jià)高能為其帶來更可觀的收益。為使自身利益最大化，尤其是在政府補(bǔ)貼不足的情況下，藥企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的合理性確實(shí)存在。不同的醫(yī)保支付方式影響了醫(yī)藥行業(yè)各利益主體的行為選擇。主體之間的利益都是息息相關(guān)的，關(guān)系也十分復(fù)雜。在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式下，藥品價(jià)格高并不會(huì)給藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來負(fù)面影響，反而會(huì)帶來可觀的收益。而作為損失最大的醫(yī)保機(jī)構(gòu)卻該支付方式的選擇人掌握著支付方式的選擇權(quán)。利益主體之間錯(cuò)綜復(fù)雜的利益關(guān)系是聯(lián)動(dòng)的，只要其中一個(gè)環(huán)節(jié)遭受到破壞，其他的關(guān)系也會(huì)受到抑制和破壞。通過醫(yī)保支付方式的改革可對主體的行為進(jìn)行約束，從而打破主體之間的利益輸送，這也是醫(yī)保支付制度改革的重要目標(biāo)。

境外醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥價(jià)形成的經(jīng)驗(yàn)研究自由定價(jià)模式美國政府不直接干預(yù)藥價(jià)的形成，藥品價(jià)格通過市場競爭來決定，并隨著市場的供需關(guān)系的變化。美國的醫(yī)保模式與我國不同，是以私人保險(xiǎn)為主的。藥價(jià)是由制藥企業(yè)考慮藥品的競爭程度、市場規(guī)模、購買方談判力量、替代產(chǎn)品的數(shù)量、藥品研發(fā)成本因素，通過與不同的購買方進(jìn)行談判或集中采購的方式確定的[11]。私人保險(xiǎn)公司支付的價(jià)格是藥品批發(fā)價(jià)直接減去管理組織與藥局協(xié)商好的折扣得到的價(jià)格。對于住院用藥，美國采取DRGs支付方式結(jié)算，對醫(yī)院的補(bǔ)償數(shù)額按照分組情況來確定，與實(shí)際診療產(chǎn)生的費(fèi)用無關(guān)。美國負(fù)擔(dān)藥費(fèi)有兩種方式：一種是定額負(fù)擔(dān)，即給予門診患者固定的額度，超出額度的不負(fù)責(zé)。另一種是定率負(fù)擔(dān)，即將藥費(fèi)劃分為不同檔次，各個(gè)檔次有不同的比率，藥費(fèi)累計(jì)越高患者負(fù)擔(dān)的比率越小。利潤控制與價(jià)格補(bǔ)償模式非處方藥不納入醫(yī)保給付，由市場定價(jià)。英國管控通過藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)估的處方藥，這些藥品又包括專利和非專利處方藥。對于專利處方藥，政府實(shí)施間接監(jiān)管，藥費(fèi)的價(jià)格是藥企的年度利潤減去價(jià)格減讓。對普通處方藥實(shí)行新的補(bǔ)償價(jià)格制度。在確定仿制藥的報(bào)銷價(jià)格時(shí)，英國采用了大多數(shù)制造商都能生產(chǎn)的仿制藥定價(jià)方法，即根據(jù)制造商的銷售價(jià)格和利潤分解確定最終報(bào)銷價(jià)格。在英國，醫(yī)院使用的藥物成本包括在醫(yī)療服務(wù)的總成本中。保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)不必單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，但藥品費(fèi)用包括在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總額中，以“結(jié)果”支付。門診病人的費(fèi)用由國家衛(wèi)生服務(wù)部門支付，國家衛(wèi)生服務(wù)部門支付的是藥物的原始廣告價(jià)格減去實(shí)際折扣后的康復(fù)費(fèi)用。此外，為了控制藥品成本，醫(yī)生開具的處方數(shù)量有一定的限額。對于藥品負(fù)擔(dān)方式，英國患者對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品是不需要支付費(fèi)用的。參考定價(jià)模式徳國和臺(tái)灣的藥品定價(jià)均實(shí)行參考定價(jià)[12]，就是政府或保險(xiǎn)人將藥品分成多組，藥品參考價(jià)格就是同一組別的藥品平均價(jià)格。藥品平均價(jià)是該組藥品所能支付價(jià)格的上限，若藥品價(jià)格高于給付上限，那么價(jià)格上限與藥品市場價(jià)格之間的差額需要由患者承擔(dān)。這種制度能夠很好的控制藥企的行為，因?yàn)榧词顾帍S可以自由定價(jià)，但是在激勵(lì)的藥品市場競爭之下，民眾為維護(hù)自身經(jīng)濟(jì)利益對價(jià)格變動(dòng)十分敏感，藥廠如果將藥價(jià)迅速提高或明顯高于同類藥品，那么其藥品的市場占有率降低的風(fēng)險(xiǎn)非常大，這就導(dǎo)致藥企在進(jìn)行藥品定價(jià)時(shí)多以藥品參考價(jià)格為基準(zhǔn)，這樣國家在合理降低藥價(jià)的同時(shí)，也間接影響的藥費(fèi)支出的不合理增長。因此該政策可視作政府管制與市場機(jī)能的完美結(jié)合。在德國，可納入保險(xiǎn)的一般是得到上市許可的藥品。德國健采用總額預(yù)算制度，除了有醫(yī)師處方，否則非處方要不納入保險(xiǎn)給付。住院的藥品費(fèi)用不實(shí)行單獨(dú)結(jié)算；門診按醫(yī)師所開的藥量計(jì)酬[13]。

建議及時(shí)完善醫(yī)保目錄準(zhǔn)入與退出制度就醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的準(zhǔn)入制度來說，我們要在整合和分類藥品價(jià)格、需求、臨床結(jié)果及對基金預(yù)算影響等大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，兼顧基本藥品需求和基金負(fù)擔(dān)能力，對藥品成本和效益進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，不能只關(guān)注價(jià)格因素。藥品的退出影響患者用藥的連續(xù)性，關(guān)系著藥企的實(shí)體利益，在制度設(shè)計(jì)上具有很大的阻力和難度。此外，政府不能以公共利益為由，隨意變更先前的政策決定和政府行為，使相關(guān)利益主體的合理利益受損。政府在制定目錄退出機(jī)制時(shí)必須要保護(hù)藥品生產(chǎn)商和銷售商的合理利益，以免引起大規(guī)模的行政訴訟[14]。2019年的目錄調(diào)整規(guī)定，除了國家藥品監(jiān)管部門禁止的藥品要退出目錄，其他藥品不得隨便退出。但是，在實(shí)際上這個(gè)規(guī)定只是禁止了違法藥品，對于那些過時(shí)的藥品有序退出醫(yī)保目錄的方法卻不作具體規(guī)定。如今醫(yī)保目錄“嚴(yán)進(jìn)少出”甚至是“只進(jìn)不出”的狀態(tài)，使得大量無效和低效藥獲得了醫(yī)保報(bào)銷保障，這不僅對醫(yī)?；鹪斐蓸O大的浪費(fèi)，也不符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律。所以，定期調(diào)整藥品目錄，為新舊藥的更新?lián)Q代提速，充分利用政策工具，積極引入藥品市場競爭機(jī)制，通過市場對經(jīng)濟(jì)的作用來實(shí)現(xiàn)降低藥價(jià)的目的，并對藥企形成壓力，促使其自動(dòng)退出過時(shí)的藥品，減少醫(yī)保對低效藥和無效藥的支出。通過完善醫(yī)保目錄準(zhǔn)入和退出機(jī)制，優(yōu)化目錄內(nèi)的藥品結(jié)構(gòu)，將更多危及患者生命的有效藥品納入目錄，為其提供報(bào)銷空間，更好的保障迫切的醫(yī)療需求。注重聯(lián)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)管理處于藥品銷售終端主導(dǎo)地位的是公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付制度改革和藥價(jià)管理中，扮演最重要角色的是聯(lián)系多方核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。由于政府資金投入不足，致使其被迫或主動(dòng)尋找額外補(bǔ)償。藥品銷售費(fèi)用中的高額回扣和折扣，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的額外補(bǔ)償。且在長期的這種藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作中，形成了一種深根蒂固的利益關(guān)系。這種關(guān)系對患者和醫(yī)保費(fèi)用的支出都是極大地威脅。因此建議在藥品價(jià)格監(jiān)管上注重聯(lián)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)管理。首先是激發(fā)協(xié)議醫(yī)師主動(dòng)管理動(dòng)力，可通過優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理辦法，加大獎(jiǎng)勵(lì)條款，明確合理施治、合理用藥的協(xié)議醫(yī)師獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則，樹立醫(yī)療保障機(jī)制下的優(yōu)秀醫(yī)者形象，提升醫(yī)師積極性。其次是促進(jìn)公立醫(yī)院自主提升醫(yī)療質(zhì)量，科學(xué)制定公立醫(yī)院管理指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療收入中醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值、藥品、耗材、檢查等各類收入構(gòu)成更加科學(xué)合理。找準(zhǔn)政府和市場的定位我國實(shí)行社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)，政府對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的干預(yù)定位只能是為更好的發(fā)揮市場在經(jīng)濟(jì)生活中的作用營造良好的環(huán)境。從我國政府對藥品直接進(jìn)行定價(jià)的歷史來看，政府定價(jià)不僅對真實(shí)的價(jià)格認(rèn)知有很大的偏差，價(jià)格管制的限額太高，還容易產(chǎn)生監(jiān)管權(quán)力的濫用。腐敗的權(quán)力運(yùn)用又為藥品利益各主體相互勾結(jié)以謀取暴利提供了機(jī)會(huì)，使得藥品領(lǐng)域的關(guān)系更加的錯(cuò)綜復(fù)雜。政府對藥價(jià)進(jìn)行多次直接管控，不僅沒有使藥品價(jià)格下降，反而在政府的直接干預(yù)下藥價(jià)高漲，人民群眾哀聲遍地。藥品屬于私人物品，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中的組成部分，因此藥品價(jià)格可以在市場的作用下形成。在健全的市場經(jīng)濟(jì)體制下，藥品價(jià)格可以得到良性的發(fā)展和控制，政府的作用在于為市場的正常運(yùn)行服務(wù)，使市場機(jī)制的優(yōu)勢得到更好地發(fā)揮?？v觀國內(nèi)外藥品定價(jià)史，藥品定價(jià)是依靠市場機(jī)制發(fā)揮作用的，政府努力做好監(jiān)督和引導(dǎo)，為市場發(fā)展提供良好環(huán)境的工作就可以了。所以我國在改革的過程中應(yīng)堅(jiān)持市場化改革方向，動(dòng)員社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)藥市場，通過市場競爭形成藥品的實(shí)際交易價(jià)格，相關(guān)政府的角色也應(yīng)由藥品價(jià)格的管制者轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤肥袌龈偁幹刃蚝秃侠韮r(jià)格形成機(jī)制的維護(hù)者[15]?？偨Y(jié)隨著參?；颊叩木歪t(yī)需求不斷增加，加之長期以來藥品價(jià)格虛高，醫(yī)保費(fèi)用支出和醫(yī)保基金壓力巨大。在醫(yī)保費(fèi)用支出中，藥品費(fèi)用支出占了一半以上，是醫(yī)保基金壓力的重要來源。所以高質(zhì)量的藥品和合理的藥品價(jià)格是人民群眾的迫切需求。醫(yī)保支付制度改革就是為了讓醫(yī)藥服務(wù)供給方和醫(yī)藥服務(wù)需求方在醫(yī)藥服務(wù)的買賣上達(dá)成對雙方有利的共識(shí)。所以要控制藥價(jià)必須要依靠醫(yī)保支付制度改革，一是通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的改革來完善藥品定價(jià)，二是通過醫(yī)保支付方式的改革來牽制和協(xié)調(diào)各利益相關(guān)者。從國內(nèi)外醫(yī)保支付制度和藥價(jià)的歷史發(fā)展來看，在藥品價(jià)格形成中，政府扮演的角色應(yīng)該是輔助，即作用在于為市場服務(wù)，使市場機(jī)制更好地發(fā)揮?，F(xiàn)如今，在積極發(fā)揮市場機(jī)制的前提下，藥價(jià)應(yīng)當(dāng)交由市場決定，而醫(yī)保支付制度中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付方式的作用都應(yīng)該是通過主體間的牽制達(dá)成的，是間接的。參考文獻(xiàn)楊敬宇,燕武.醫(yī)保支付制度改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn).2016(12):39-42.蔡海清.關(guān)于醫(yī)保支付制度改革的三點(diǎn)思考[N].中國醫(yī)療保險(xiǎn).2019-6-6.伊利.我國藥品價(jià)格形成機(jī)制研究[D].山東.山東大學(xué)，2009.熊先軍.厘清醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的定義和內(nèi)涵[N].中國勞動(dòng)與社會(huì)保障報(bào).2015-7-7(004).劉國慶,江旺祥.現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售價(jià)格形成機(jī)制探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013(10):24-26.王薇.中國藥品價(jià)格規(guī)制改革效果的實(shí)證研究[D].遼寧.東北財(cái)經(jīng)大學(xué),2012.江穎萍.中國藥品價(jià)格規(guī)制策略研究[D].J江西.南昌大學(xué),2012.唐圣春.市場經(jīng)濟(jì)條件下我國藥品價(jià)格規(guī)制研究[D].湖北.華中科技大學(xué),2009.朱恒鵬.藥價(jià)改革源頭在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2015(2):25-26.陳昊.推醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策的現(xiàn)實(shí)羈絆[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào).2015-6-15(F02).沈洪濤.中國藥品價(jià)格管制問題研究[D].黑龍江.哈爾濱工業(yè)大學(xué),2014.張杰,熊先軍,李靜湖.臺(tái)灣煎包藥品價(jià)格與支付管理體系[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013(4):67-70.姚冬寧,邵蓉.德國藥品參考定價(jià)制度對我國的啟示[J].價(jià)格理論與實(shí)踐,2014(09):60-62.浮文婷.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整：基本醫(yī)保定位與經(jīng)濟(jì)性考量之比例原則[J].北京化工大學(xué)學(xué)報(bào),2020(1):83-89.申靜靜.藥品價(jià)格形成機(jī)制與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的研究[D].北京:首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué),2017:1-72.致謝本文在譚清立老師的指導(dǎo)下完成的，論文在老師嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的治學(xué)態(tài)度下進(jìn)行了多次修改，每次都傾注了老師大量的心血。老師的細(xì)心與耐心教導(dǎo)使我克服了寫作過程的艱難，一次次的鼓勵(lì)使我堅(jiān)持下來，在寫作的過程中，老師和我一起努力著，從未放棄過，一路在奔跑。他用行動(dòng)告訴我不要輕易放棄，這不僅讓我在寫作過程中受益，我相信，這會(huì)使我的一生都受益?，F(xiàn)在論文的寫作已經(jīng)要結(jié)束了，在此向我的導(dǎo)師表達(dá)衷心的感謝！感謝評(píng)閱本論文的老師們。

論文的綜合研究法介紹1.什么是綜合研究法所謂綜合研究法就是綜合運(yùn)用相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行研究的方法。姜亮夫說："最近，我寫《楚辭通故自序》說到了一-些治學(xué)方法，我綜合了一