呼吸內(nèi)科個(gè)案護(hù)理課件

呼吸衰竭的護(hù)理查房匯報(bào)人：xxx02疾病相關(guān)知識(shí)介紹03治療原則04護(hù)理診斷及措施05健康指導(dǎo)目錄01病例介紹01病例介紹病歷匯報(bào)CASEDESCRIPTION患者張XX男，65歲，20XX年3月28日以“反復(fù)咳嗽咳痰10年，氣促3年，加重1周”入院呼吸內(nèi)科。10年前，患者感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咳痰，為白色泡沫狀痰。近3年來，咳嗽咳痰癥狀頻發(fā)，伴有胸悶氣短，以活動(dòng)后咳嗽為主，偶有呼吸困難，曾數(shù)次入院治療。1周前再次感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咳痰，為白色泡沫狀痰，不易咳出。他在休息時(shí)感到胸悶和呼吸急促。晚上他側(cè)臥休息，伴隨著頭痛和頭暈。他沒有發(fā)冷和發(fā)燒。入社區(qū)醫(yī)院輸液治療后癥狀未見緩解。病歷匯報(bào)CASEDESCRIPTION實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血?dú)夥治觯簆H：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3-：39.5mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：62.5%。常量元素：K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl：93.3mmol/L.肝功：總蛋白：57.9g/L,白蛋白：37.2g/L，球蛋白：20.7g/L，總膽紅素：20.2umol/L凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間：15.3秒，凝血酶原時(shí)間比值：1.28凝血酶時(shí)間15.5秒，部分凝血活酶時(shí)間：30.5秒胸部CT示：胸廓對(duì)稱，肺窗示雙肺紋理增多、增粗02疾病相關(guān)知識(shí)介紹呼吸衰竭定義DEFINITIONOFRESPIRATORYFAILURE各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。呼吸衰竭定義呼吸衰竭分類DEFINITIONOFRESPIRATORYFAILURE按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg;PaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg;PaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常見按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰呼吸衰竭的病因CAUSEOFRESPIRATORYFAILURE12345病因肺組織疾病（肺結(jié)核、肺水腫）胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）氣道阻塞性病變（慢性阻塞性嚴(yán)重哮喘）肺血管病變（肺栓塞）神經(jīng)肌肉病變(重癥肌無力)呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制PATHOGENESIS12345肺通氣功能障礙通氣/血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈樣分流增加彌散障礙氧耗量增加呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制PATHOGENESIS肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。通氣血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時(shí)無效腔通氣。V/Q＜0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。肺動(dòng)-靜脈樣分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動(dòng)-靜脈樣分流增加彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實(shí)現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)CLINICALFEATURE12345呼吸困難發(fā)紺精神、神經(jīng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制PATHOGENESIS呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律和幅度的變化COPD表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)輔助呼吸肌如淺快呼吸、點(diǎn)頭或抬肩等參與呼吸動(dòng)作；當(dāng)同時(shí)進(jìn)行CO2麻醉時(shí)，會(huì)出現(xiàn)淺而緩慢的呼吸或潮式呼吸。危重病人有潮式呼吸、間歇性呼吸或抽泣式呼吸。發(fā)紺發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)SaO2<90%或PaO2<50mmHg時(shí)，口唇、指甲、舌頭等處可出現(xiàn)紫紺。紫紺的程度與還原血紅蛋白的含量有關(guān)，貧血患者紫紺不明顯。休克引起的末梢循環(huán)障礙引起的紫紺（SaO2正常）稱為外周紫紺。SaO2減少引起的發(fā)紺稱為中心性發(fā)紺。精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧時(shí)可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧常表現(xiàn)為智力或定向障礙CO2潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制、失眠、煩躁，甚至譫妄。肺性腦病表現(xiàn)為精神淡漠、肌肉震顫、間歇性抽搐、嗜睡，甚至昏迷血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留體表靜脈充盈，皮膚潮紅，發(fā)熱多汗，球結(jié)膜充血水腫心率加快，血壓升高腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致搏動(dòng)性頭痛嚴(yán)重缺氧、酸中毒→末梢循環(huán)衰竭→血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓→右心衰竭→體循環(huán)充血。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡呼吸衰竭的負(fù)面影響CLINICALFEATURE對(duì)中樞神經(jīng)的影響缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識(shí)障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對(duì)心臟、循環(huán)的影響使HR

Bp,心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮對(duì)呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧引起的織損傷PaO2和PaCO2>50mmHg時(shí)腎血管痙攣低PaO2增加腎臟EPO分泌，繼發(fā)性紅細(xì)胞增加，并增加循環(huán)血液粘度 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響常引起酸代謝和高鉀血癥慢性呼吸衰竭常伴有低氯血癥血?dú)夥治隹梢耘袛嚯娊赓|(zhì)酸堿失衡的類型！03治療原則治療原則12345678保持氣道通暢，吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))，Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給(<35%)增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)械通氣糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！積極處理原發(fā)病或誘因保護(hù)腦細(xì)胞功能并發(fā)癥的防治,如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理休息、營養(yǎng)支持(高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食)。氧療的護(hù)理CLINICALFEATURE合理應(yīng)用氧療氧療有效指標(biāo)：患者煩躁轉(zhuǎn)平靜，心率減慢，血壓上升，呼吸平穩(wěn)，皮膚紅潤(rùn)溫?zé)?，紫紺消失如果氧濃度高于60%并持續(xù)超過24小時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制等。對(duì)于II型呼吸衰竭患者，應(yīng)給予低濃度（25%-29%）、低流量（1-2L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，避免缺氧快速糾正而導(dǎo)致呼吸中樞抑制。如果呼吸器與呼吸中樞興奮劑配合使用，可以實(shí)現(xiàn)氧氣濃度的輕微增加。吸氧時(shí)，若呼吸困難減輕、心率減慢、紫紺減輕，則說明氧療有效；如果呼吸緩慢或意識(shí)障礙加深，應(yīng)警惕二氧化碳潴留。04護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施NURSINGDIAGNOSISANDMEASURES營養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)。12345678氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)。活動(dòng)無耐力：與長(zhǎng)期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血護(hù)理診斷及措施NURSINGDIAGNOSISANDMEASURES12345患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善?；颊叩暮粑劳〞常粑螒B(tài)得到糾正患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕?；颊邔⒛鼙ＷC攝入足夠的液體和電解質(zhì)患者能認(rèn)識(shí)增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性氣體交換受損與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)護(hù)理措施建議患者絕對(duì)臥床休息，保持舒適的姿勢(shì)，如坐位或半坐位，以利于呼吸。按照醫(yī)生指導(dǎo)吸氧，供氧時(shí)觀察氧療效果。如果呼吸困難緩解、心率減慢、紫紺減輕、面色紅潤(rùn)，說明供氧有效。密切監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律和深度。鼓勵(lì)和幫助患者有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。1234清理呼吸道無效與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)護(hù)理措施保持病房空氣清新，每天給病房通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。指導(dǎo)和協(xié)助患者采取舒適的體位，如直臥位、半臥位，并定期更換，以利排痰。給患者吸濕氧，增加動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于神智正常的人，鼓勵(lì)他們有效咳嗽和排痰。對(duì)于身體虛弱無咳嗽咳痰者，宜定期幫助其翻身，由外向內(nèi)、由下向上輕拍背部，以促進(jìn)痰液排出。

12453營養(yǎng)失調(diào)與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)，低于機(jī)體需要量護(hù)理措施評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充水分，防止便秘和腹瀉；少吃多吃。增進(jìn)食欲：保持口腔清潔，飯前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供舒適的用餐環(huán)境，避免飯后仰臥。123焦慮與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)護(hù)理措施心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等休閑活動(dòng)。家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。132知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)護(hù)理措施向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護(hù)理方法。指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。1243活動(dòng)無耐力與長(zhǎng)期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理措施鼓勵(lì)患者在可耐受活動(dòng)范圍內(nèi)保持體力活動(dòng)。根據(jù)病情或病人需要協(xié)助日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食。對(duì)于體弱、疲倦的患者：①保證患者睡眠充足；②與患者商量制定活動(dòng)計(jì)劃，先在床上活動(dòng)肢體，然后繞床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，只要患者能耐受即可；③患者外出檢查時(shí)，護(hù)士應(yīng)陪同。

1243有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護(hù)理方法。指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。1243潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血護(hù)理措施觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。觀察嘔吐物和糞便性狀12435護(hù)理診斷及措施NURSINGDIAGNOSISANDMEASURES護(hù)理評(píng)價(jià)病人呼吸困難緩解123456能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，減輕或消除焦慮改善營養(yǎng)未發(fā)生并發(fā)癥積極配合治療7睡眠質(zhì)量改善05健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)HEALTHGUIDE絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。123456配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分）飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，宜少食多餐。盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)7若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉HEALTHGUIDE呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)為了預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會(huì)調(diào)整自己的活動(dòng)量，學(xué)習(xí)放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會(huì)噘嘴呼吸，通過縮小的口型讓氣體均勻呼出，腹部凹陷，隔膜放松。呼氣，呼氣與吸氣時(shí)間之比為2：1或3：1，以感覺不費(fèi)力為適度，每天兩次，每次10-15分鐘，呼吸頻率為每分鐘8-12次。指導(dǎo)有效咳嗽患者應(yīng)盡量坐著，做5～6次淺而慢的呼吸，然后深吸氣至橫膈膜完全放下，屏住呼吸3～5秒，然后收縮嘴唇，慢慢呼出腔內(nèi)的空氣。肺部通過口腔，然后深吸一口氣。屏住呼吸3-5秒，身體前傾，從胸部短促而有力地咳嗽2-3次。咳嗽的同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助咳出痰液。也可以讓患者俯臥，屈膝。在橫膈膜和腹肌收縮的幫助下，腹壓升高，咳出痰液。呼吸衰竭治療新進(jìn)展HEALTHGUIDE1由于患者呼吸衰竭進(jìn)展快，缺氧嚴(yán)重，傳統(tǒng)做法是給予患者氣管插管機(jī)械通氣（有創(chuàng)通氣）以改善缺氧。2但這個(gè)患者患有多發(fā)性骨髓瘤，應(yīng)用過大量化療藥物，身體免疫力低下，一旦插管后容易加重肺部感染，使治療難度加大。3醫(yī)生選擇了無創(chuàng)正壓通氣，不用插管，通過