營養(yǎng)支持治療課件

危重病人的營養(yǎng)支持劉勝鳳五十七營養(yǎng)支持治療二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)營養(yǎng)支持治療

必須承認在某些病人營養(yǎng)療法的作用相對較小，但在另一些病人營養(yǎng)支持至關(guān)重要。無論臨床病情如何，無論是經(jīng)口飲食、食物添加劑、腸內(nèi)營養(yǎng)還是全腸外營養(yǎng)，原則是一致的：病人完整治療方案中必須包括合理的營養(yǎng)療法。 由于新的研究結(jié)果層出不窮，需要進行交流與普及，特別是有臨床意義的討論。JohnL.RombeauWorldJournalofSurgery1999,23(6營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持概述種類適應癥禁忌癥護理營養(yǎng)支持治療概述：

臨床營養(yǎng)支持療法是臨床醫(yī)師尤其臨床外科醫(yī)師治愈病人的重要手段，其對適時地補充和調(diào)整病人營養(yǎng)狀況、加快病人康復、縮短病程和降低治療費用都具有重要的實際臨床意義。營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)素

營養(yǎng)素是維持人體正常生長、發(fā)育和新陳代謝，人體自身不能合成而需要從外界攝取的物質(zhì)。營養(yǎng)支持治療人體必需的七大營養(yǎng)素

（一）、蛋白質(zhì)（人體的工程師）由22鐘氨基酸組成，是生命的基礎物質(zhì)，占人體重量的16%，用來制造血液、肌肉、皮膚、頭發(fā)、指甲等人體器官，控制人體發(fā)育過程，修補和維持人體組織。廣泛分布于人體組織中營養(yǎng)支持治療（二）、脂肪（人體的燃料）是構(gòu)成人體各種細胞的主要成分之一。1、供給人體所需的能量。2、脂肪分布于人體各大臟器之間，關(guān)節(jié)和神經(jīng)組織的隔離層。保護身體組織，避免機誡摩擦，起著保溫、固定作用。3、促進脂溶性維生素，如維生素

A、D、E、K的消化吸收。4、保護人體皮膚健康。營養(yǎng)支持治療（三）、碳水化合物（人體的驅(qū)動器）碳水化合物也稱糖。是人體能量提供的主要物質(zhì)。1克碳水化合物可在人體內(nèi)放出4千卡熱量。供給肌肉和腦部活動所需的能量，增強耐力和復原能力營養(yǎng)支持治療（四）、維生素（營養(yǎng)催化劑33種）

維生素是細胞的新陳代謝、身體發(fā)育成長、維持人體健康必不可缺少的物質(zhì)。它有助于蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和礦物質(zhì)的吸收和利用。幫助形成血液、細胞、激素、神經(jīng)系統(tǒng)的化學物質(zhì)。營養(yǎng)支持治療1、脂溶性維生素：有A、D、E、K、等。容于脂肪，儲存于人體脂肪組織內(nèi)，保證人體器官的功能健康2、水溶性維生素：溶水而不溶脂，體內(nèi)不能大量儲存，因此每天必需攝入足夠的水溶性維生素以補充人體對它的需要量。3、維生素Ｂ組共有８種：B1、B2、泛酸、煙酸、B6、Ｂ１２、葉酸、生物素。其共同特點是能幫助蛋白質(zhì)分解舊的物質(zhì)，合成新的物質(zhì)營養(yǎng)支持治療（五）礦物質(zhì)：（身心調(diào)控員）礦物質(zhì)包括常量元素和微量元素。1、常量元素：占人體重量的萬分之一以上，如：碳、氫、氧、鈣、磷、鎂、鈉、鉀、等。2、微量元素：占人體重量的萬分之一以下，如鐵、銅、錳、鉻哦、硒等。營養(yǎng)支持治療（六）水（人體的運輸網(wǎng)）水有構(gòu)成體液，輸送營養(yǎng)，調(diào)節(jié)體溫，排除廢物之功能。人體內(nèi)60％是水，水能保證人體血液循環(huán)的量，保持各器官正常新陳代謝。人體水不足會對生命造成危害。營養(yǎng)支持治療（七）纖維（人體的清道夫）粗纖維存在于首次中，如芹菜、韭菜等。能保持人體腸道的清潔，促進腸蠕動，排泄毒素，保證大便的量。在平時的蔬菜中較容易攝取到?？蓭椭?，清除體內(nèi)廢物，減低膽固醇吸收率，產(chǎn)生飽足感受，有助于控制體重。營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持的種類1.腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）勻漿膳、要素膳2.腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)

靜脈營養(yǎng)3腸內(nèi)加腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療要素膳的種類營養(yǎng)混懸液百普力（SP）（含短肽，適合胃腸功能不好者）腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞高（TP-HE）（整蛋白，高能量型）

腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液瑞先（TPF）（含整蛋白和膳食纖維）高能量型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液康全甘（MCT）（中鏈甘油三脂含量高，適用于能量需求高的患者）

營養(yǎng)支持治療要素膳的種類腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液瑞代(TPF-D)（含整蛋白和膳食纖維，適用于糖尿病患者）腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液能全力

整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞素（TP）（整蛋白型）無纖維素型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞能（TPF-T）（含整蛋白和膳食纖維，適用于腫瘤患者）腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TDF-DM）（康全力）糖尿病專用型的營養(yǎng)支持治療要素膳的種類營養(yǎng)混懸液百普力（SP）（含短肽，適合胃腸功能不好者）不適用于1－5歲兒童的單一營養(yǎng)來源密閉室溫保存。已打開的瓶子在冰箱內(nèi)4℃條件下最多存放24小時。營養(yǎng)支持治療要素膳的種類腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞高（TP-HE）（整蛋白，高能量型）

腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液瑞先（TPF）（含整蛋白和膳食纖維）高能量型營養(yǎng)支持治療要素膳的種類康全甘（MCT）（中鏈甘油三脂含量高，適用于能量需求高的患者）不需膽鹽和胰脂酶消化，直接門靜脈吸收，不依賴肉毒堿進入線粒體氧化，能夠快速供能，減輕肝臟負擔是術(shù)前營養(yǎng)、腸道準備及肝膽手術(shù)患者首選的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。營養(yǎng)支持治療要素膳的種類腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液瑞代(TPF-D)（含整蛋白和膳食纖維，適用于糖尿病患者）本品含維生素K，對使用香豆素類抗凝劑的患者應注意藥物相互作用。對果糖有先天性不耐受的患者禁用。含鈉較低，可滿足糖尿病患者的需要，單用本品補充營養(yǎng)時應適當補充鈉營養(yǎng)支持治療要素膳的種類腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液能全力

整蛋白纖維型一種以整蛋白為基礎的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,其營養(yǎng)素全面,容易消化,吸收完全,生物利用度高。其滲透壓低可預防滲透性腹瀉,適用于有胃腸道功能,無法正常進食的病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。也可以用于糖尿病患者500mL瓶裝溶液分別有500kcal,375kcal和750kcal三種規(guī)格,營養(yǎng)支持治療要素膳的種類腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞素

TP（整蛋白型無纖維素型）本品不含膳食纖維，可用于嚴重胃腸道狹窄病人；腸瘺病人；術(shù)前或診斷前腸道準備。本品提供長期營養(yǎng)時，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應選用含纖維的營養(yǎng)制劑。注意補鈉。營養(yǎng)支持治療要素膳的種類腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞能（TPF-T）（含整蛋白和膳食纖維，適用于腫瘤患者）本品是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，特別適合于癌癥患者的代謝需要。本品所含ω-3脂肪酸以及維生素A、維生素C和維生素E能夠促進免疫功能，增強機體抵抗力。

此外，膳食纖維有助于維持胃腸道功本品含維生素K，對使用香豆素類抗凝劑的患者應注意藥物相互作用營養(yǎng)支持治療要素膳的種類腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液康全力（TDF-DM）糖尿病專用型對2型糖尿病患者血糖和胰島素均有較好影響，且具有改善胰島素抵抗的作用。對胰島素分泌的影響更小，下一餐前的血糖不會進一步降低，從而使得血糖曲線更加平穩(wěn)，不易發(fā)生低血糖反應。血糖指數(shù)（GI）低營養(yǎng)支持治療血糖指數(shù)血糖指數(shù)（GI）：指參照食物（葡萄糖或白面包）攝入后血糖濃度的變化程度相比，含糖食物使血糖水平相對升高的相對能力。營養(yǎng)支持治療血糖指數(shù)舉例高GI>70：葡萄糖、白面包、蜂蜜

適度GI55-70：全麥面包、黑/白米

低GI<55：牛奶、酸奶、蘋果、菜豆營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持的目的？營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療目的

預防和糾正營養(yǎng)不良增強機體防御能力促使創(chuàng)傷愈合和組織修復治療診斷輔助手段營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良對機體的危害胃腸道免疫系統(tǒng)傷口愈合（包括吻合口）營養(yǎng)支持治療1.過低營養(yǎng)對胃腸道的危害營養(yǎng)不良： 作為所有臟器的一部分，缺乏營養(yǎng)物質(zhì)；作為胃腸道本身，缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)（物理刺激、促進局部營養(yǎng)胃腸道激素釋放、改善腸道血供，刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)）功能受抑制：營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收免疫功能（IgA,GALT,VitA,Gln)藥物代謝（細胞色素P-450）腸道屏障功能營養(yǎng)支持治療Ifthegutfunction,

usethegut!如果腸道有點作用就要利用它營養(yǎng)支持治療2.營養(yǎng)不良對免疫系統(tǒng)的危害缺乏蛋白質(zhì)：抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細胞免疫受抑制脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏導致花生四烯酸的合成減少，導致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終導致免疫調(diào)控受抑制。能量與蛋白質(zhì)缺乏：IgA、巨噬細胞功能、補體系統(tǒng)、抗體親和細胞因子產(chǎn)生減少微量營養(yǎng)物質(zhì)：T和B細胞（Zn)營養(yǎng)支持治療3.過低營養(yǎng)對傷口的影響傷口：炎癥過程延長、纖維化受阻、纖維母細胞增殖、蛋白多糖、膠原合成、神經(jīng)血管生成和傷口塑形減少（慢）。影響傷口愈合：蛋氨酸、組氨酸、精氨酸。影響膠原合成：鎂、銅、鈣、鐵、鋅（上皮化減慢、傷口拉力降低、膠原力量減少）營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑經(jīng)胃管和胃造口管給予經(jīng)胃十二腸管和胃腸管給予經(jīng)小腸造口管給予經(jīng)瘺口給予經(jīng)口給予營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑營養(yǎng)支持治療回腸造口術(shù)營養(yǎng)支持治療復而凱螺旋形鼻腸管復而凱空腸造口管復而凱球囊型胃造口管復而凱經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口管營養(yǎng)支持治療腸外營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）特點：

通過胃腸外途徑提供機體所需全部營養(yǎng)素。經(jīng)靜脈內(nèi)輸給－靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療腸外營養(yǎng)的途徑1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）營養(yǎng)支持治療腸外營養(yǎng)液的成分氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水和其他重要營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)評定維持治療補充治療胃腸道能否安全應用經(jīng)腸營養(yǎng)可以不能腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療鼻腸管喂養(yǎng)誤食可能有否鼻十二指腸管或鼻空腸管鼻胃管營養(yǎng)供給是否適當繼續(xù)可以不足加腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療經(jīng)腸營養(yǎng)腸吸收狀況較差良好預消化型整蛋白膳管飼>6w腸造口是否鼻腸管營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持的的適應癥腸外營養(yǎng)的適應癥：無法從胃腸道正常攝食代謝亢進，分解代謝旺盛經(jīng)口攝入不足，如燒傷、嚴重創(chuàng)傷或感染等胃腸道需要休息或吸收不良。潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長期腹瀉。壞死性胰腺炎、急性腎衰、心衰、肝昏迷等營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持的的適應癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食或經(jīng)口飲食有困難的病人。如：昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食，使用呼吸機的患者上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌癥：胃潴留或腸梗阻消化道活動性出血腸道感染、嚴重腹瀉休克等營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持的意義滿足病人營養(yǎng)需要改善營養(yǎng)狀況，提高對治療的耐受性促進疾病恢復增強免疫力，減少并發(fā)癥降低死亡率，縮短病程營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持的護理腸外營養(yǎng)的護理腸內(nèi)營養(yǎng)的護理營養(yǎng)支持治療腸外營養(yǎng)并發(fā)癥機械性：損傷（與中心靜脈置管有關(guān)）感染性:敗血癥(內(nèi)源和外源性),是主要并發(fā)癥代謝性:高血糖、低血糖、高脂血癥、膽汁瘀積和肝臟損害，與病人臟器代謝狀況及配方的合理性有關(guān)營養(yǎng)支持治療TPN的護理

TPN支持全過程中護理工作十分重要，歸納起來有以下三個方面：

1．導管的護理首先做好心理護理，置管前做好病人思想工作，解除恐懼心理和后顧之憂。注意導管的長度，固定，有無滑脫，扭曲，打折，堵塞等。營養(yǎng)支持治療TPN的護理置管術(shù)后應及時換藥。使用導管時要嚴格無菌操作。定時沖管，防止阻塞。密切觀察生命體征變化，如體溫升高等，觀察有無導管的感染等，置管處有無紅腫熱痛等，導管拔出后最好應作細菌學培養(yǎng)。營養(yǎng)支持治療2．TPN液的配制

配制室內(nèi)要嚴格消毒：空氣、地面、操作臺嚴格查對醫(yī)囑按規(guī)定順序混合營養(yǎng)液各種操作都要遵循嚴格無菌的原則營養(yǎng)支持治療3．病情觀察做好記錄和資料登記觀察評定營養(yǎng)狀況TPN后觀察治療反應，正確記錄進出量。按醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能、血脂及血、尿常規(guī)。營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)的護理鼻飼管放置、固定鼻飼管選擇

一般采用鼻胃管鼻腸管

有胃排空異?；驀乐氐氖车婪盗鞑∪吮３謱Ч芡〞?，預防堵塞營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)的護理經(jīng)鼻飼給藥

注意暫停30min并避免與營養(yǎng)液混合，給藥前和給藥后都要用20ml溫水沖管，確保鼻胃管在位通暢。營養(yǎng)液溫度的控制

35℃～37℃

必要時使用增溫器。

臥位選擇

抬高床頭30度，鼻飼后至少30分鐘后再放平床頭。氣管切開病人鼻飼前應放氣，之后應沖氣。注意氣管的固定。營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)的護理營養(yǎng)液的使用

用前檢查營養(yǎng)液的保質(zhì)期，搖勻，用前先抽吸胃管，確定無胃潴留后再用營養(yǎng)液，開瓶后寫開瓶時間，放置冰箱，24小時內(nèi)可用。各種營養(yǎng)代謝的監(jiān)測了解生化指標及營養(yǎng)情況口腔護理

及時清除嘔吐物和口腔分泌物，確?？谇磺鍧崳苑乐舷⒆龊闷つw護理每2小時翻身按摩一次，保持床單位的整潔，應用氣墊床，防止褥瘡

營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)的護理心理護理

危重病人有多種引流管及疼痛、刺激等感到不適，當應用營養(yǎng)液時，需要反復進行，并可能產(chǎn)生腹脹、腹瀉等不適，多與患者溝通。

積極做好各種并發(fā)癥防治及處理。備好各種搶救用物，以應急需之用營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥阻塞誤吸感染惡心、嘔吐、腹瀉、便秘代謝異常脫水營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)的護理常見各種并發(fā)癥及處理：1．導管阻塞

最常見

導管內(nèi)徑口細，胃管時間長，營養(yǎng)液濃度高，滴速慢及未按要求沖洗管道有關(guān)，同時由于喂藥時碾磨不細及注水不夠也可引起喂養(yǎng)管阻塞。

處理方法：應用溫開水加壓沖洗及負壓抽吸并反復捏擠體外管道部分，調(diào)整病人體位，也可用碳酸飲料或蘇打及酶溶液沖洗管道6～８h再用滅菌水或溫開水沖洗，如無效，需重新置管。營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)的