營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理課件

營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)與護(hù)理

李環(huán)營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理

一、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理一、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）（一）、概念是指通過(guò)靜脈途徑提供完全和充足的營(yíng)養(yǎng)素，以維持機(jī)體正氮平衡，預(yù)防和糾正熱量及蛋白缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)患者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，加速傷口愈合，促進(jìn)患者健康。營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理（二）：目的患者所需的所有全部營(yíng)養(yǎng)均經(jīng)靜脈途徑提供，替代胃腸道提供機(jī)體所需的已知營(yíng)養(yǎng)素，使胃腸道處于靜止?fàn)顟B(tài)。營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理（三）操作原則1.準(zhǔn)確配制營(yíng)養(yǎng)液一般用1L/3L一次性無(wú)菌輸液袋，將一日液體量均勻混合加入。將電解質(zhì)，水溶性維生素（如水樂(lè)維它），微量元素，胰島素等加入葡萄糖液（或氨基酸中）

↓磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中↓脂溶性維生素加入脂肪乳中↓將含有各種添加物的氨基酸液、葡萄糖液加入輸液袋中

↓最后加入脂肪乳劑↓配制應(yīng)不間斷地一次完成，并不斷加以搖動(dòng)使混合均勻，排除袋內(nèi)多余氣體，夾緊輸入管。

營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理配制注意事項(xiàng)1）TPN的配制是嚴(yán)格無(wú)菌操作的過(guò)程。配制室必須具備凈化條件。配制人員入配制室應(yīng)更衣、帽、口罩、鞋，配制時(shí)應(yīng)減少出入配制室的次數(shù)，非配制人員不得入內(nèi)。在每天配液前必須清潔、消毒配制室，用75%酒精擦拭凈化臺(tái)，紫外線消毒30～60min后方開(kāi)始工作。配制前應(yīng)再次核對(duì)醫(yī)囑，檢查藥品的色澤、透明度、密封性能及有效期。2）葡萄糖注射液不能直接與脂肪乳注射劑混合，應(yīng)先與氨基酸注射液混合后，再與脂肪乳混合。3）鈣、鎂離子不能加入到同一瓶溶液中，含磷酸鹽制劑不能與2價(jià)或3價(jià)離子（如鈣、鎂、鐵）加入到同一瓶溶液中，以免產(chǎn)生沉淀。4）TPN中不可加入其他藥物，如抗生素、抗癌藥物、碳酸氫鈉等。5）配制好的營(yíng)養(yǎng)液及時(shí)輸注，如不能及時(shí)輸注，要求保存于4℃的冰箱內(nèi)，但混合液不宜長(zhǎng)時(shí)間保存，以免儲(chǔ)存溫度影響其穩(wěn)定性，配制好的營(yíng)養(yǎng)液在室溫條件下，24-48小時(shí)內(nèi)使用，嚴(yán)禁加熱使用。營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理2.選擇理想的輸注途徑（1）中心靜脈：以高滲葡萄糖為主要熱源者經(jīng)中心靜脈輸入。中心靜脈因其管徑粗，血流速度快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋?zhuān)灰饘?duì)血管壁的刺激。（2）外周靜脈：用碳水化合物和脂肪乳混合熱源者可經(jīng)周?chē)o脈輸入。預(yù)計(jì)患者只需短期（＜2周）營(yíng)養(yǎng)支持或中心靜脈置管條件差者可經(jīng)周?chē)o脈輸入。營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理3.合適的輸注方式（1）持續(xù)輸注法：將全天的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸入到人體的方法。優(yōu)點(diǎn)：胰島素分泌穩(wěn)定，血糖值波動(dòng)小，對(duì)機(jī)體環(huán)境的影響相對(duì)恒定，患者早期使用，易于適應(yīng)。缺點(diǎn)：胰島素水平一直處于高水平狀態(tài)，阻止脂肪的分解，促進(jìn)脂肪的合成，并使葡萄糖以糖原的形式儲(chǔ)入肝臟，容易引起脂肪肝和肝大。（2）循環(huán)輸注法：是在持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液較穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，縮短輸注時(shí)間，使患者有一段不輸液體的間期。優(yōu)點(diǎn)：適用于需長(zhǎng)期接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)，并且胃腸外營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)與量均已穩(wěn)定，病情也穩(wěn)定的患者。缺點(diǎn)：心功能不全和不能在短期內(nèi)輸入大量液體的患者不宜采用循環(huán)輸注法。營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理4.適應(yīng)癥和禁忌癥（1）適應(yīng)癥外科手術(shù)后患者至少5天不能經(jīng)口或鼻胃管進(jìn)食者胃腸道腫瘤腸道梗阻短腸綜合征急性胰腺炎接受化療的腫瘤患者妊娠劇吐神經(jīng)性厭食者營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理禁忌癥：患者消化系統(tǒng)正常并可以充分利用嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或并發(fā)休克營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理

（四）并發(fā)癥1.導(dǎo)管并發(fā)癥（1）氣胸（2）空氣栓塞（3）靜脈血栓形成（4）靜脈炎營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理2.感染并發(fā)癥（1）引起插管部位感染的原因有由醫(yī)務(wù)工作者的手造成的污染注入受污染的藥液消毒液的污染插入部位的污染（2）觀察：體溫升高，表現(xiàn)在拔管前出現(xiàn)持續(xù)性高熱，伴有寒顫，發(fā)熱在導(dǎo)管拔除后8-12小時(shí)逐漸消退。營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理3.代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂脂肪代謝紊亂肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥氨基酸代謝異常水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理（五）護(hù)理

1.穿刺置管過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌操作，持續(xù)輸液時(shí)應(yīng)每日更換輸液管道、肝素帽每周更換二次。保持穿刺部位的清潔干燥，穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換無(wú)菌敷料，以后每2-3天更換一次，出現(xiàn)敷料污染、脫落時(shí)隨時(shí)更換。2.觀察穿刺點(diǎn)部位有無(wú)紅腫或血腫，有無(wú)出血，穿刺點(diǎn)上方有無(wú)索狀發(fā)紅、發(fā)硬、水腫或疼痛，及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者自覺(jué)癥狀，防止局部感染。3.妥善固定導(dǎo)管，觀察記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度。避免患肢過(guò)度活動(dòng)，在患者離床活動(dòng)和夜間熟睡翻身時(shí)，要注意保護(hù)，防止因牽拉使導(dǎo)管脫出。煩躁、不合作的患者應(yīng)避開(kāi)關(guān)節(jié)部位，選擇易固定部位的靜脈，并以?shī)A板固定。4.為保持導(dǎo)管通暢，輸液前后應(yīng)用肝素鹽水沖管、封管。24小時(shí)不輸液，早晚各封一次。封管時(shí)不要抽回血，應(yīng)正壓封管，以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。5.嚴(yán)格觀察有無(wú)感染征象，及時(shí)記錄體溫變化。如出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱、白細(xì)胞增高等，排除其他原因，懷疑導(dǎo)管引起感染時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，留取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。6.掌握藥液使用要點(diǎn)，確保輸注安全。營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（一）、概念是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供、補(bǔ)充代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法。營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理（一）目的1.全面、均衡、符合生理的營(yíng)養(yǎng)供給，以降低高分解代謝，提高機(jī)體免疫力。2.維護(hù)胃腸道功能，保護(hù)肝臟功能。3提供經(jīng)濟(jì)、安全的營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理臨床常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液類(lèi)型包括1.氨基酸型

1）平衡型：一般營(yíng)養(yǎng)型

2）疾病適用型2.短肽型劑型有：乳劑、混懸液、粉劑（百普力、百普素）3.整蛋白型劑型有：乳劑、混懸液、粉劑（瑞代、瑞能）營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理（二）給藥途徑（1）口服：輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者可將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑部分經(jīng)口補(bǔ)充。僅作為部分補(bǔ)充或過(guò)渡階段。（2）鼻飼：部分不耐受口服者或嗆咳者或需完全EN者應(yīng)給予鼻飼喂養(yǎng)。有定時(shí)推入法、持續(xù)滴注法，可部分或全量補(bǔ)充EN。（3）胃/腸造瘺：不耐受鼻飼者可行胃鏡做微創(chuàng)胃/腸造瘺。可作為部分或完全補(bǔ)充EN。（4）空腸/胃造瘺：特殊患者在行腹部大手術(shù)時(shí)，必要時(shí)可行空腸/胃造瘺術(shù)。可作為部分或完全補(bǔ)充EN。營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理（三）適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：1.經(jīng)口攝食不足/不能經(jīng)口攝食者。2.胃腸道疾病3.慢性消耗性疾病4.多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者5.其他：術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，心血管疾病，肝功能衰竭，腎衰竭。營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理禁忌癥：1.年齡小于3個(gè)月的嬰兒：不能耐受高張液體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)。2.小腸廣泛切除后6—8周內(nèi)的患者3.處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期中。4.嚴(yán)重吸收不良綜合癥及衰弱的患者5.癥狀明顯的糖尿病，接受高劑量類(lèi)固醇藥物的患者營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理（四）相關(guān)問(wèn)題1.置管相關(guān)問(wèn)題（1）呼吸道誤吸（2）喂養(yǎng)管堵塞（3）鼻咽、食管損傷（4）腹瀉2.營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥（1）惡心、腹瀉（2）便秘3.代謝并發(fā)癥（1）低糖血癥（2）高糖血癥（3）電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理（五）護(hù)理

1.喂養(yǎng)管和輸注護(hù)理1）輸注導(dǎo)管應(yīng)每日更換2)妥善固定導(dǎo)管，注意觀察導(dǎo)管出鼻腔或皮膚處標(biāo)記的變化，防止導(dǎo)管移位、脫出。3）保持喂養(yǎng)管的通暢，輸注前后，每隔4-6小時(shí)用冷開(kāi)水或無(wú)菌水沖洗喂養(yǎng)管，防止官腔堵塞。4）應(yīng)用聚氨酯材料的喂養(yǎng)管，患者耐受性好，可每月更換一次。5）注意保持喂養(yǎng)管外端清潔，并經(jīng)常輕輕移動(dòng)，避免因時(shí)間壓迫食管、鼻腔黏膜，而引起的潰瘍。6）盡可能采用勻速持續(xù)滴注的方式。7）逐漸增加輸注速度和輸液量。8）輸入體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持在37℃左右，必要時(shí)采用加溫設(shè)備。9）注意操作衛(wèi)生，營(yíng)養(yǎng)液如暫時(shí)不用，應(yīng)放入4℃冰箱保存，時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。2.患者的護(hù)