學生幫扶助學制度

學生幫扶助學制度醫(yī)院醫(yī)師病歷書寫要求與管理制度一、病歷書寫的一般要求1.病歷書寫應遵守衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，確?？陀^、真實、準確、及時、完整。2.病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，特殊情況可使用藍或黑色油水的圓珠筆。3.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.使用醫(yī)學術語，避免使用俗語。5.日期和時間使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。6.大額資金開支議事制度，重要字段不得有涂改。7.醫(yī)師簽字要簽全名。8.初診病歷書寫要求：⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處臵；⑸有醫(yī)師簽名。9.復診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查；⑷有處臵、復診時間；⑸有醫(yī)師簽名。10.有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。二、門診病歷書寫要求1.門診病人一律建立門診病歷，患者保管。2.病歷應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。三、急診病歷書寫要求1.急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。2.必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。3.危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。四、住院病歷書寫要求1.新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病歷。2.病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。3.醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。五、檢驗和檢查報告單書寫要求1.各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。2.報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。3.檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參考值。4.檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。5.各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。六、醫(yī)患合同書寫要求1.特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。2.在簽署各種醫(yī)患合同時，經治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患方進行溝通。3.各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。4.具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。5.不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫(yī)患合同。6.患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務