凝血功能監(jiān)測(cè)

第四章凝血功能監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)指標(biāo)能夠?yàn)槌瞿系K的患者提供可靠的診斷依據(jù)，并可定量動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)病情的變化。臨床上，對(duì)懷疑有出凝血障礙的病人一般先進(jìn)行出血時(shí)間、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間的測(cè)定，其他實(shí)驗(yàn)室檢查酌情進(jìn)行?，F(xiàn)將有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查分述如下：一．檢查血管壁和血小板相互作用的試驗(yàn)1．出血時(shí)間（bleedingtime,BT）指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需的時(shí)間。主要反映血小板是否能夠迅速粘附、聚集并形成微血栓以堵塞受損傷的血管。正常值Duck法：〈4min，IVY法：0.5~6min。BT延長(zhǎng)，表明有血管壁的嚴(yán)重缺陷（遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）和（或）血小板數(shù)量或質(zhì)量存在缺陷（血小板減少性紫癜、尿毒癥等），但血友病病人的BT正常。2．毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)（capillaryfragilitytest,CFT）又稱束臂實(shí)驗(yàn)，用血壓計(jì)袖帶對(duì)上臂加壓充氣，使上臂毛細(xì)血管受到一定的壓力并根據(jù)受壓部位新出現(xiàn)出血點(diǎn)的數(shù)量判斷毛細(xì)血管的脆性。正常值：男性0~5個(gè)，女性0~10個(gè)。本法簡(jiǎn)單，但特異性較差，對(duì)于一些血小板減少或功能障礙的患者也會(huì)呈陽性反應(yīng)。二．檢查血小板的實(shí)驗(yàn)1．血小板計(jì)數(shù)（bloodplateletcount,BPC）指單位容積的血液中血小板的含量，是臨床上最常用的指標(biāo)。正常值：（100~300）×109/L。若低于正常值則表示血小板減少，常見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥；如果BPC≤50×109/L，應(yīng)想到大量輸血或合并DIC的可能。2．血塊收縮時(shí)間（clotretractiontime,CRT）實(shí)驗(yàn)取靜脈血1ml置于小試管內(nèi)，將其密閉并靜置于37℃的水中至血液凝固，并記錄血塊開始收縮到完全收縮的時(shí)間。正常值：開始收縮時(shí)間為0.5～1h，完全收縮時(shí)間為183．血漿β-血小板球蛋白（β-thromboglobin,β-TG）測(cè)定當(dāng)血小板被激活時(shí)，約70%的β-TG由血小板內(nèi)釋放到血漿中。測(cè)定血漿中β-TG的含量可反應(yīng)血小板的激活情況。正常值：11.8～50.2ng/ml。當(dāng)β-TG大于正常值時(shí)，常提示血栓形成前期或血栓形成。4．血漿血小板第4因子（plateletfactor4,PF4）測(cè)定也是反映血小板被激活的指標(biāo)，其臨床意義與β-TG相同。正常值：2.89±3.2ug/L。三．檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)1．全血凝固時(shí)間（clottingtime,CT）又稱凝血時(shí)間，試管法是指離體靜脈血發(fā)生凝固所需要的時(shí)間，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能。正常值：5～10min。該法雖簡(jiǎn)單，但敏感性與特異性均較差。CT延長(zhǎng)常見于：凝血子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏癥；血管性假血友??；嚴(yán)重的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和纖維蛋白原缺乏癥；纖溶活動(dòng)亢進(jìn)；血液中有抗凝物質(zhì)等。CT縮短見于高凝狀態(tài)。2.激活全血凝固時(shí)間（activatedcoagulationtime,ACT）又稱硅藻土激活凝血時(shí)間，（celiteactivatedclottingtime），將惰性的硅藻土加入血液內(nèi)，以加速血液的凝結(jié)過程。正常值：90-130s。該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測(cè)肝素抗凝效能的指標(biāo)，并用以計(jì)算魚精蛋白拮抗肝素的用量。3.白陶土部分凝血活酶時(shí)間（kaolinpartialthromoplastin,KPTT）在枸櫞酸鈉抗凝的血漿中，加入白陶土部分凝血活酶試劑，孵育一定時(shí)間后加入適量的鈣劑，并測(cè)定血漿凝固的時(shí)間。KPTT延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的各凝血因子活性均低于25%。正常值：32-42s。KPTT較正常對(duì)照延長(zhǎng)10s以上有診斷意義，常見于凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏所致的血友病甲、乙、丙；DIC；纖維蛋白原嚴(yán)重減低等。4.凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)在血漿中加入過量的組織凝血活酶和適量的鈣，觀察血漿凝固時(shí)間。是主要反映外源性凝血系統(tǒng)缺陷的篩選試驗(yàn)，正常值：12±1s。PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上有診斷意義。PT延長(zhǎng)表示先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的單獨(dú)或聯(lián)合缺乏，獲得性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏常見于嚴(yán)重肝病，DIC,阻塞性黃疸，口服抗凝劑過量等。5.簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（simplethromboplastingenerationtest,STGT）用以檢測(cè)內(nèi)源性凝血過程第一階段的凝血因子有無缺陷。本試驗(yàn)較KPTT敏感，正常值11-14s。6.血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen,Fg）雙縮脲測(cè)定法的正常值：2-4g/L。Fg降低見于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、原發(fā)性纖維蛋白溶解癥、重癥肝病等。Fg增高見于血液的高凝狀態(tài)。四．檢查纖維蛋白溶解的實(shí)驗(yàn)1.凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT）在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后血漿凝固所需的時(shí)間。正常值：16-18s，比正常對(duì)照延長(zhǎng)超過3s以上有診斷意義。TT延長(zhǎng)見于：血液FDP增多、血漿中肝素或肝素物質(zhì)含量增高、纖維蛋白原濃度降低、DIC等。2.血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulationtest,3Ptest）正常人3P試驗(yàn)為陰性。3P試驗(yàn)陽性常見于DIC早期，但3P試驗(yàn)的假陽性率較高，必須結(jié)合臨床分析其結(jié)果。3.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（euglobulinlysistest,ELT）主要用來反映纖溶酶原激活物的活性強(qiáng)度，是檢測(cè)纖溶系統(tǒng)活性的方法。正常值90-120min。ELT≤70min，見于DIC繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)、原發(fā)性纖溶癥。ELT延長(zhǎng)見于纖溶活性減低，如血栓栓塞性疾病、抗纖溶藥應(yīng)用過量。4.血清FDP測(cè)定：FDP正常值：1-6mg/L。當(dāng)FDP≥20mg/L有診斷意義。FDP增高見于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶、溶栓療法、尿毒癥、血栓栓塞性疾病等。五．抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量（antithrombinⅢ，AT-Ⅲ：C及AT-Ⅲ：Ag）測(cè)定AT-Ⅲ:C的正常值：96.6%±19.4%；AT-Ⅲ:Ag的正常值：364.1±83.0mg/L。上述兩個(gè)指標(biāo)降低多見于DIC、血栓形成、嚴(yán)重肝病等。六．臨床常見出血性疾病的主要凝血試驗(yàn)檢查疾病出血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)血塊收縮時(shí)間凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間纖維蛋白