東坡中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)方案

武定縣東坡中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案目標(biāo):經(jīng)過醫(yī)療質(zhì)量管理組織，依據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、獎懲方法，對全院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施考評評價(jià)，責(zé)任追究，關(guān)鍵實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)療技術(shù)管理，我院關(guān)鍵專業(yè)部門質(zhì)量管理，以達(dá)成完成質(zhì)控指標(biāo)，確保醫(yī)療安全目標(biāo)，提升我院醫(yī)療服務(wù)功效，提升醫(yī)療績效，提升病人滿意度。實(shí)施方案：一、健全院科兩級質(zhì)量管理組織，實(shí)施院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、獎懲方法。二、關(guān)鍵實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)療技術(shù)管理，本院關(guān)鍵專業(yè)部門質(zhì)量管理。三、明確各組織職責(zé)，崗位職責(zé)，嚴(yán)明紀(jì)律。四、組織落實(shí)，實(shí)施管理計(jì)劃，加強(qiáng)檢驗(yàn)，督導(dǎo)反饋整改，循環(huán)實(shí)施，連續(xù)改善。細(xì)則及附件1、管理組織及職責(zé)，工作制度。2、支持文件（各管理組織工作統(tǒng)計(jì)）。3、法律、法規(guī)、制度職責(zé)、管理手冊、診療技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、工作步驟、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、獎懲、改善方法等。內(nèi)容1、明確院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事質(zhì)量管理、病案質(zhì)量管理及醫(yī)院感染管理小組組員組成，各管理組織職責(zé)，工作制度，專、兼職質(zhì)控人員職責(zé)。2、各管理組織、組員履職統(tǒng)計(jì)。院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：潘新良（衛(wèi)生院院長）副組長：張志輝（衛(wèi)生院副院長）成員：武亮（綜合醫(yī)療科主任）張燕（護(hù)理科主任）付忠祥（藥劑科主任）王瓊芬（婦產(chǎn)科主任）職責(zé)：1負(fù)責(zé)本院醫(yī)療護(hù)理、藥事、病案等全方面質(zhì)量管理。明確院長為全院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量管理，推行醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善領(lǐng)導(dǎo)和決議工作。院長定時(shí)參與質(zhì)量管理活動，每十二個(gè)月作一次全院質(zhì)量管理匯報(bào)。2．領(lǐng)導(dǎo)小組主抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、病案管理，建立為改善醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案，信息系統(tǒng)，為醫(yī)療工作運(yùn)行提供設(shè)備及后勤保障。3、制訂和修改醫(yī)院質(zhì)量控制方案，審議、制訂和修改質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和考評措施，定時(shí)召開全院醫(yī)療質(zhì)量控制工作會議。4、定時(shí)對醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行研究，制訂全院性質(zhì)量管理計(jì)劃。5、開展全員質(zhì)量教育、努力提升全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識，對全院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施目標(biāo)管理，實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理，建立醫(yī)療責(zé)任追究制度，責(zé)任到人。6、組織、領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑質(zhì)量檢驗(yàn)和評選工作。7、督促、檢驗(yàn)管理工作實(shí)施落實(shí)情況，對實(shí)施力差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度科室或個(gè)人提出處理及更正意見，對實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量好科室或個(gè)人進(jìn)行表彰或獎勵提議，方便連續(xù)改善工作。8、常常調(diào)查研究，定時(shí)開展醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)覺醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題和隱患，立即加以糾正，采取行之有效改善方法。9、領(lǐng)導(dǎo)小組每六個(gè)月召開一次會議，匯報(bào)六個(gè)月來醫(yī)療、護(hù)理管理工作情況，并研究下六個(gè)月工作計(jì)劃，制訂實(shí)施方法。形成質(zhì)量匯報(bào)方便匯報(bào)。10．領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組：組長：張志輝組員：武亮、韓玉華、王瓊芬、張燕、付忠祥質(zhì)控小組職責(zé)：1、在院醫(yī)療質(zhì)量管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，具體組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系，對照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施檢驗(yàn)，落實(shí)獎懲方法并統(tǒng)計(jì)。2、定時(shí)開展醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)覺醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題和隱患，立即加以糾正，采取行之有效改善方法并作統(tǒng)計(jì)。3、落實(shí)責(zé)任追究制度并統(tǒng)計(jì)，4、建立關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵部門，關(guān)鍵崗位管理檔案。5、制訂本院全員質(zhì)量、安全教育、三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施并負(fù)責(zé)考評、統(tǒng)計(jì)。6、指導(dǎo)各科室質(zhì)量管理小組開展工作,匯總科室質(zhì)量管理小組質(zhì)管信息,定時(shí)分析,作出總結(jié)匯報(bào)并向上級匯報(bào)工作。.質(zhì)控小組工作制度1、每三個(gè)月對照標(biāo)準(zhǔn)對全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考評及評價(jià)。2、落實(shí)責(zé)任追究制度并統(tǒng)計(jì)。3、按本院全員質(zhì)量、安全教育、三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施并負(fù)責(zé)考評、統(tǒng)計(jì)。4、每三個(gè)月匯總科室質(zhì)量管理小組質(zhì)管總結(jié)，形成院季度質(zhì)量管理總結(jié)，開展醫(yī)療質(zhì)量分析。發(fā)覺醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題和隱患，立即加以糾正，采取行之有效改善方法并作統(tǒng)計(jì)。5、每三個(gè)月對關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵部門，關(guān)鍵崗位進(jìn)行一次檢驗(yàn)監(jiān)控，作好統(tǒng)計(jì)。6、不定時(shí)地開展手術(shù)、非手術(shù)科室質(zhì)量管理檢驗(yàn)，關(guān)鍵檢驗(yàn)運(yùn)行病歷質(zhì)量，圍手術(shù)期及麻醉安全管理。7、不定時(shí)地開展門診、急診、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像持質(zhì)量管理檢驗(yàn)。8、協(xié)同各專業(yè)（病案、藥事、院感）質(zhì)控小組定時(shí)開展工作。專兼職質(zhì)控員職責(zé)1、起草和修改醫(yī)、技、藥質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢驗(yàn)評定措施。2、起草和修改醫(yī)、技、藥質(zhì)量控制方案、計(jì)劃、方法。3、組織進(jìn)行全院病歷書寫步驟質(zhì)檢、終末質(zhì)檢和全院醫(yī)療質(zhì)控平時(shí)質(zhì)檢和季度質(zhì)檢，匯總質(zhì)檢結(jié)果，分析質(zhì)量問題，評價(jià)管理效果。每三個(gè)月向組長匯報(bào)小組醫(yī)療質(zhì)量檢驗(yàn)情況。4、立即向科室質(zhì)管組織反饋質(zhì)量問題，提出改善方法，督促處理存在問題，確保醫(yī)療安全。5、對兼職質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，對兼職質(zhì)控人職員作進(jìn)行督導(dǎo)評價(jià)，不停提升全院質(zhì)控水平。科室質(zhì)量控制小組科室組長成員婦產(chǎn)科王瓊芬韓玉華護(hù)理科張燕楊念慈、左春蘭、李長蓉綜合醫(yī)療科武亮韓玉華、張志輝、楊武藥劑科付忠祥朱子蓮、魯曉峰公衛(wèi)科彭嬌馬蘭英、潘繼榮、張海燕科室質(zhì)量控制小組職責(zé)1、科室質(zhì)量控制小組組長為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，直接領(lǐng)導(dǎo)科室開展質(zhì)量管理，定時(shí)研究本科室質(zhì)量管理，每三個(gè)月作一次醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)。2、按院醫(yī)療質(zhì)量管理方案要求。結(jié)合科室實(shí)際情況制訂出本科室切實(shí)可行質(zhì)量管理方案，將醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善作為關(guān)鍵并組織實(shí)施，方案必需包含本科室醫(yī)療技術(shù)，本科室所包含專業(yè)部門質(zhì)量管理，包涵全程質(zhì)量管理，配合院級質(zhì)控組織如院感，輸血，藥事，病案，護(hù)理等質(zhì)控小組工作，負(fù)責(zé)組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)。安排科內(nèi)考評并統(tǒng)計(jì)，3、作好年度計(jì)劃，日常質(zhì)控管理有統(tǒng)計(jì)，定時(shí)有總結(jié)，定時(shí)形成質(zhì)管匯報(bào)。4、完成上級交辦臨時(shí)工作住院科室質(zhì)量控制小組工作制度一、制訂年度科室工作計(jì)劃，負(fù)責(zé)全科日常醫(yī)療質(zhì)量管理，具體做好或督促做好以下事項(xiàng)：1、督促做好每日或適時(shí)統(tǒng)計(jì)：2、按時(shí)交接班，每班一次并做好統(tǒng)計(jì)；病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院經(jīng)科室討論并取得科主任同意并立即統(tǒng)計(jì)。3、實(shí)施危重、疑難病人會診制度，隨時(shí)按要求實(shí)施，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。4、死亡病例討論，按要求要求進(jìn)行，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。5、醫(yī)療糾紛、事故處理、登記、立即匯報(bào)，立即統(tǒng)計(jì)；醫(yī)療糾紛和缺點(diǎn)討論登記，立即進(jìn)行。6重視醫(yī)患溝通，立即發(fā)覺并幫助化解矛盾。7、設(shè)備維修統(tǒng)計(jì)，立即進(jìn)行；設(shè)備保養(yǎng)按要求進(jìn)行。8、病歷、處方、申請單按要求進(jìn)行檢驗(yàn)，立即總結(jié)。二、每個(gè)月一次統(tǒng)計(jì)：9.科室質(zhì)量，安全隱患檢驗(yàn)登記。10.科室生產(chǎn)安全檢驗(yàn)登記。11.政治學(xué)習(xí)（有統(tǒng)計(jì)、講稿、筆記）。12.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（有統(tǒng)計(jì)、講稿、筆記）。三、每三個(gè)月一次統(tǒng)計(jì)：13.主任研究本科室質(zhì)量管理。14.進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)。15.醫(yī)療質(zhì)量、關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵崗位、監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。16.進(jìn)行三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)，考評。四、每六個(gè)月一次統(tǒng)計(jì)：17.每六個(gè)月進(jìn)行一次質(zhì)量安全教育培訓(xùn)。五、每十二個(gè)月一次統(tǒng)計(jì)：18.多種管理文件資料和完善規(guī)章制度。19.診療常規(guī)、操作規(guī)程，按醫(yī)院和專業(yè)發(fā)展，每十二個(gè)月調(diào)整，必需時(shí)立即調(diào)整。20.意外事件（停水、停電、停氣）預(yù)案演練。院藥事管理小組組長：潘新良副組長：張志輝成員：馬蘭英、武亮、付忠祥附：臨床用藥督導(dǎo)小組和ADR監(jiān)測小組名單組長張志輝副組長付忠祥成員朱子蓮、武亮、王瓊芬、韓玉華院藥事管理小組職責(zé)：（一）認(rèn)真落實(shí)實(shí)施《藥品管理法》，根據(jù)《藥品管理法》等相關(guān)法律法規(guī)制訂本院相關(guān)藥事管理工作規(guī)章制度；

（二）確定本院用藥目錄和處方手冊；

（三）審核本院擬購入藥品及新藥上市后臨床觀察申請；

（四）制訂本院新藥引進(jìn)規(guī)則，建立新藥引進(jìn)評審教授庫，隨機(jī)抽取組成評委，負(fù)責(zé)對新藥引進(jìn)評審工作；（五）定時(shí)分析本院藥品使用情況，組織評價(jià)本院所用藥品臨床療效和安全性，提出淘汰藥品品種意見；

（六）組織檢驗(yàn)毒、麻、精神等藥品使用和管理情況，發(fā)覺問題立即糾正；

（七）組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本院臨床各科室合理用藥。

（八）加強(qiáng)對藥學(xué)部門，臨床藥學(xué)，

藥品臨床應(yīng)用，藥品供給，調(diào)劑，藥學(xué)研究管。

臨床用藥督導(dǎo)小組和ＡＤＲ監(jiān)測小組職責(zé)臨床用藥督導(dǎo)小組工作制度1.臨床用藥督導(dǎo)小組由臨床藥師、中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)療技術(shù)人員、業(yè)務(wù)院長組成。2.以服務(wù)病人為中心，遵照藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)、本院臨床診療規(guī)范，開展臨床合理用藥監(jiān)督、指導(dǎo)、評審工作，開展藥品安全性監(jiān)測，關(guān)鍵對用藥失誤、濫用藥品、抗菌藥品臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)測。3.參與臨床藥品診療方案設(shè)計(jì)、實(shí)施和監(jiān)測，重視臨床用藥理論總結(jié)和用藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)累積。4.組員定時(shí)（每七天三次）參與臨床查房、會診和病例討論，參與危重患者救治和藥品診療方案確實(shí)定和實(shí)施，對藥品診療提出提議5.深入臨床了解藥品應(yīng)用情況，進(jìn)行診療藥品監(jiān)測，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；負(fù)責(zé)搜集、整理和核實(shí)ADR匯報(bào)并立即上報(bào)。6.指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提供最新實(shí)用藥品信息和藥品咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識。7.幫助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，搜集、整理、分析、反饋藥品安全信息；8.結(jié)合臨床用藥，開展藥品評價(jià)和藥品利用研究。9.必需堅(jiān)持面向臨床，為患者和臨床服務(wù)宗旨，常常和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通和交流，促進(jìn)合理用藥，安全用藥。10.定時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)臨床用藥和臨床藥品使用管理情況；向藥學(xué)部門藥學(xué)技術(shù)人員通報(bào)臨床用藥情況，方便掌握臨床用藥動態(tài)，確保臨床安全合理藥品供給。11.各項(xiàng)工作，全部應(yīng)有詳實(shí)工作統(tǒng)計(jì)和相關(guān)工作匯報(bào)，并分類建檔保管。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組組長：張志輝副組長：武亮成員;付忠祥、魯曉峰、張燕、韓玉華藥品不良反應(yīng)兼職上報(bào)員張志輝藥品不良反應(yīng)監(jiān)測匯報(bào)管理制度：1、依據(jù)《藥品不良反應(yīng)匯報(bào)和監(jiān)測管理措施》及《云南省省藥品不良反應(yīng)匯報(bào)和監(jiān)測管理實(shí)施措施》相關(guān)要求制訂本制度2、藥品不良反應(yīng)實(shí)施逐層、定時(shí)匯報(bào)制度3、成立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組，負(fù)責(zé)我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及匯報(bào)。本院醫(yī)務(wù)人員全部有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及匯報(bào)義務(wù)。發(fā)覺藥品不良反應(yīng)匿而不報(bào)按《藥品不良反應(yīng)匯報(bào)和監(jiān)測管理措施》要求處理。4、匯報(bào)程序：本院醫(yī)務(wù)人員發(fā)覺藥品不良反應(yīng)應(yīng)立即向藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組匯報(bào)，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)、調(diào)查、分析、評價(jià)，并填寫《藥品不良反應(yīng)/事件匯報(bào)表》，每三個(gè)月集中向縣藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心匯報(bào)，其中新或嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)覺之日起15日內(nèi)匯報(bào)，死亡病例須立即匯報(bào)。5、《藥品不良反應(yīng)/事件匯報(bào)表》填報(bào)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、完整、正確。兼職人員在預(yù)匯報(bào)前應(yīng)對病例匯報(bào)進(jìn)行審查，不合格匯報(bào)不應(yīng)錄入。6、對本院經(jīng)營、使用藥品所發(fā)生不良反應(yīng)進(jìn)行分析、評價(jià)，采取一定方法降低和預(yù)防藥品不良反應(yīng)反復(fù)發(fā)生。7、用語含義：（一）藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常使用方法用量下出現(xiàn)和用藥目標(biāo)無關(guān)或意外有害反應(yīng)。（二）藥品不良反應(yīng)匯報(bào)和監(jiān)測是指藥品不良反應(yīng)發(fā)覺、匯報(bào)、評價(jià)和控制過程。（三）新藥品不良反應(yīng)是指藥品說明書中未載明不良反應(yīng)。（四）藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)是指因服用藥品引發(fā)以下?lián)p害情形之一反應(yīng)：1．引發(fā)死亡；2．致癌、致畸、致出生缺點(diǎn)；3．對生命有危險(xiǎn)并能夠造成人體永久或顯著傷殘；4．對器官功效產(chǎn)生永久損傷；5．造成住院或住院時(shí)間延長。醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：潘新良副組長：張志輝、張燕成員：武亮、韓玉華、楊念慈、左春蘭、王瓊芬、付忠祥、朱子蓮、魯曉峰其中張志輝同志為兼職院感辦主任。附：科室醫(yī)院感染管理小組名單科別組長成員（兼職人員）綜合醫(yī)療科武亮韓玉華、張志輝、楊武婦產(chǎn)科王瓊芬韓玉華藥劑科付忠祥朱子蓮、魯曉峰護(hù)理科張燕楊念慈、左春蘭、李長蓉公衛(wèi)科彭嬌潘繼榮、馬蘭英醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

（一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理方面法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制訂本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度、醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；

（二）依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)、關(guān)鍵科室建設(shè)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)設(shè)施和工作步驟進(jìn)行審查并提出意見；

（三）研究并確定本院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃實(shí)施進(jìn)行考評和評價(jià)；

（四）研究并確定本院醫(yī)院感染關(guān)鍵部門、關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵步驟、危險(xiǎn)原因和采取干預(yù)方法，明確各相關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中責(zé)任；

（五）研究并制訂本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或特殊病原體感染病例等事件時(shí)控制預(yù)案；

（六）建立會議制度，定時(shí)研究、協(xié)調(diào)和處理相關(guān)醫(yī)院感染管理方面問題；

（七）依據(jù)本院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)實(shí)狀況，配合藥事管理小組提出合理使用抗菌藥品指導(dǎo)意見；

（八）其它相關(guān)醫(yī)院感染管理關(guān)鍵事宜醫(yī)院感染管理部門及醫(yī)院感染管理兼職人員職責(zé)：（一）對相關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行檢驗(yàn)和指導(dǎo)；

（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)原因進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制方法并指導(dǎo)實(shí)施；

（三）對醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理小組或醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人匯報(bào)；

（四）對醫(yī)院清潔、消毒滅菌和隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

（五）對傳染病醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

（六）對醫(yī)務(wù)人員相關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行匯報(bào)和調(diào)查分析，提出控制方法并協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門進(jìn)行處理；

（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染培訓(xùn)工作；

（九）參與抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作；

（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證實(shí)進(jìn)行審核；

（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面科研工作；

（十二）完成醫(yī)院感染管理小組或醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人交辦其它工作。院感辦工作制度一、認(rèn)真落實(shí)《中國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理措施》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理措施》和本院感染管理相關(guān)要求。二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對策、方法、效果評價(jià)和登記匯報(bào)制度，定時(shí)或不定時(shí)進(jìn)行核查。三、感染管理科定時(shí)或不定時(shí)深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。四、定時(shí)或不定時(shí)進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤10%。五、分析評價(jià)醫(yī)院感染病例匯報(bào)資料，立即采取有效方法，降低多種感染危險(xiǎn)原因，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。六、常常和檢驗(yàn)科親密合作，了解我院病原微生物檢測和耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素管理措施而且不定時(shí)檢驗(yàn)督促實(shí)施。七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理宣傳教育，提升醫(yī)護(hù)人員監(jiān)控水平。院病案管理小組組長：張志輝成員：武亮、魯曉峰、韓玉華、楊武、張燕、楊念慈其中張志輝同志為病案兼職質(zhì)控員病案管理小組職責(zé)：1、根據(jù)《云南省省病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》和《病歷書寫質(zhì)控考評評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行我院病歷培訓(xùn),考評，落實(shí)獎懲方法。管理目標(biāo)為本院甲級病歷>70%,無丙級病歷,步驟質(zhì)量及終末質(zhì)量合格,關(guān)鍵專業(yè)部門外婦科,內(nèi)科運(yùn)行病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo),2、負(fù)責(zé)建立我院病歷步驟質(zhì)量和終末質(zhì)量督查制度，負(fù)責(zé)我院病案質(zhì)量管理工作。3、負(fù)責(zé)制訂全院病案質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃，對學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考評、獎懲有要求。4、負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室病案管理工作落實(shí)情況。5、每個(gè)月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn),考評評價(jià),結(jié)果評定并提出改善要求,并作統(tǒng)計(jì),6、決定相關(guān)病案書寫和管理教育、培訓(xùn)計(jì)劃和要求。7、定時(shí)向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報(bào)全院病案質(zhì)量相關(guān)事項(xiàng)。8、負(fù)責(zé)病案管理小組會議統(tǒng)計(jì)并形成質(zhì)量匯報(bào)，提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。9、建立病案管理制度，建立病案借閱、使用及復(fù)印管