《四川省病案質(zhì)控指標(biāo)檢查表》填報(bào)指南

病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)檢查要點(diǎn)指導(dǎo)手冊(cè)四川省病案質(zhì)量控制中心1病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)檢查要點(diǎn)文本說(shuō)明：1、參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》、《四川省住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021版)》等相關(guān)文件，制定本手冊(cè)用于填報(bào)《四川省病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)檢2、患者在住院期間多次行某種檢查或診療行為時(shí)，單次不符合則判定為該項(xiàng)指標(biāo)不符合。3、檢查表中質(zhì)控指標(biāo)問(wèn)題描述有多種選項(xiàng)，且同時(shí)滿足2種及以上時(shí)，優(yōu)先選擇前面的選項(xiàng)。一、病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性指標(biāo)(一)指標(biāo)四：入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率注釋：入院記錄在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)占抽查住院患者病歷總數(shù)的比例。(二)指標(biāo)五：手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成率注釋：手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)占抽查住院手術(shù)患者病歷總數(shù)的比例。(三)指標(biāo)六：出院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率2注釋：出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成的病歷數(shù)占抽查出院患者病歷總數(shù)的比例。(四)指標(biāo)七：病案首頁(yè)24小時(shí)內(nèi)完成率注釋：病案首頁(yè)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成的病歷數(shù)占抽查出院患者病歷總數(shù)的比例。二、重大檢查記錄符合率(一)指標(biāo)八：CT/MRI檢查記錄符合率1.病程與醫(yī)囑不一致檢查要點(diǎn)：1)病程有CT/MRI檢查記錄，無(wú)醫(yī)囑；2)醫(yī)囑中有CT/MRI檢查且已執(zhí)行，病程無(wú)記錄；3)病程與醫(yī)囑均有CT/MRI檢查內(nèi)容，但二者不一致。2.報(bào)告單不完整檢查要點(diǎn)：CT/MRI檢查次數(shù)與影像報(bào)告單數(shù)量不一致。3.檢查結(jié)果無(wú)記錄檢查要點(diǎn)：CT/MRI影像報(bào)告結(jié)果在病程中未記錄。4.檢查結(jié)果無(wú)分析檢查要點(diǎn)：CT/MRI檢查結(jié)果陽(yáng)性無(wú)分析。(二)指標(biāo)九：病理檢查記錄符合率31.報(bào)告單不完整檢查要點(diǎn)：行病理檢查的患者無(wú)對(duì)應(yīng)的病理檢查報(bào)告單。2.取材情況無(wú)記錄檢查要點(diǎn)：1)有病理檢查的手術(shù)患者，取材情況在手術(shù)記錄、病程中2)有病理檢查的非手術(shù)患者，取材情況在病程中未記錄。3.病理結(jié)果無(wú)記錄檢查要點(diǎn)：病理檢查結(jié)果在手術(shù)記錄、病程中未記錄。(三)指標(biāo)十：細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄符合率注釋：此處細(xì)菌培養(yǎng)不是狹義的針對(duì)細(xì)菌的培養(yǎng)，而是泛指細(xì)菌、真菌及病毒檢查等微生物培養(yǎng)。1.病程與醫(yī)囑不一致檢查要點(diǎn)：1)病程有細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄，無(wú)醫(yī)囑；2)醫(yī)囑中有細(xì)菌培養(yǎng)檢查且已執(zhí)行，病程無(wú)記錄；3)病程中有檢查記錄，有醫(yī)囑，但二者不一致。2.報(bào)告單不完整檢查要點(diǎn)：行細(xì)菌培養(yǎng)檢查且已執(zhí)行的患者無(wú)對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)3.培養(yǎng)結(jié)果無(wú)記錄4檢查要點(diǎn)：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果在病程中未記錄。4.培養(yǎng)結(jié)果無(wú)分析檢查要點(diǎn)：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有陽(yáng)性菌，在病程記錄中無(wú)分析。三、診療行為記錄符合率(一)指標(biāo)十一：抗菌藥物使用記錄符合率1.病程與醫(yī)囑不一致檢查要點(diǎn)：1)病程有抗菌藥物使用記錄，無(wú)醫(yī)囑；2)有抗菌藥物使用醫(yī)囑，病程無(wú)記錄；3)病程有抗菌藥物使用記錄，有醫(yī)囑，但二者不一致。2.使用情況未記錄檢查要點(diǎn)：抗菌藥物使用情況(包括調(diào)整、停止等)未在病程中記錄。(二)指標(biāo)十二：惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率1.病程與醫(yī)囑不一致檢查要點(diǎn)：1)病程有惡性腫瘤化學(xué)治療記錄，無(wú)醫(yī)囑；2)有惡性腫瘤化學(xué)治療醫(yī)囑，病程無(wú)記錄；2.治療情況無(wú)記錄5檢查要點(diǎn)：惡性腫瘤化學(xué)治療情況在病程中未記錄。(三)指標(biāo)十三：惡性腫瘤放射治療記錄符合率1.病程和醫(yī)囑不一致檢查要點(diǎn)：1)病程有惡性腫瘤放射治療記錄，無(wú)醫(yī)囑(治療單)；2)有惡性腫瘤放射治療醫(yī)囑(治療單)，病程無(wú)記錄；3)病程有惡性腫瘤放射治療記錄，有醫(yī)囑(治療單)，但二者不一致。2.治療情況無(wú)記錄檢查要點(diǎn)：惡性腫瘤放射治療情況在病程中未記錄。(四)指標(biāo)十四：手術(shù)相關(guān)記錄完整率1.手術(shù)相關(guān)記錄與醫(yī)囑不一致檢查要點(diǎn)：1)有手術(shù)相關(guān)記錄，無(wú)手術(shù)醫(yī)囑；2)有手術(shù)醫(yī)囑，無(wú)手術(shù)相關(guān)記錄；3)有手術(shù)相關(guān)記錄，有手術(shù)醫(yī)囑，但二者不一致。2.術(shù)前討論結(jié)論不規(guī)范檢查要點(diǎn)：1)無(wú)術(shù)前討論結(jié)論；2)術(shù)前討論結(jié)論內(nèi)容不完整(包括：臨床診斷、手術(shù)指針、6擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；3.手術(shù)記錄不規(guī)范檢查要點(diǎn)：1)手術(shù)患者無(wú)手術(shù)記錄；2)手術(shù)記錄不完整(參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》4.手術(shù)安全核查表不規(guī)范檢查要點(diǎn)：1)手術(shù)患者病歷中無(wú)手術(shù)安全核查表；2)手術(shù)安全核查表不完整(參照2010年版《手術(shù)安全核查制度》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號(hào)的要求)。(五)指標(biāo)十五：植入物相關(guān)記錄符合率1.植入物條形碼缺失檢查要點(diǎn)：植入物條形碼不齊全。2.植入物種類和數(shù)量無(wú)記錄檢查要點(diǎn)：手術(shù)記錄或病程中植入物種類和數(shù)量未記錄。(六)指標(biāo)十六：臨床用血相關(guān)記錄符合率1.輸血知情同意書(shū)不規(guī)范7檢查要點(diǎn)：1)輸血患者，無(wú)輸血知情同意書(shū)；2)無(wú)患者本人/授權(quán)委托人簽字，或無(wú)醫(yī)師簽字；3)輸血同意書(shū)內(nèi)容缺項(xiàng)。2.輸血記錄單與醫(yī)囑不一致檢查要點(diǎn)：1)有輸血記錄單，無(wú)輸血醫(yī)囑；2)有輸血醫(yī)囑，無(wú)輸血記錄單；3)有輸血記錄單，有輸血醫(yī)囑，但二者不一致。3.輸血記錄單不規(guī)范檢查要點(diǎn)：輸血記錄單不完整(參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管4.輸血相關(guān)記錄不規(guī)范檢查要點(diǎn)：輸血治療病程中未同時(shí)記錄輸血前評(píng)估、輸血記錄及輸血后評(píng)估(參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》國(guó)衛(wèi)(七)指標(biāo)十七：醫(yī)師查房記錄完整率1.查房記錄不及時(shí)檢查要點(diǎn)：1)入院后8小時(shí)內(nèi)無(wú)首次病程記錄；2)入院后48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄。82.查房記錄不規(guī)范檢查要點(diǎn)：1)病情穩(wěn)定患者3天內(nèi)無(wú)查房病程記錄；2)病重患者2天內(nèi)無(wú)查房病程記錄；3)病?；颊呶疵刻煊涗洸榉坎〕?，或病情變化時(shí)未記錄病(八)指標(biāo)十八：患者搶救記錄及時(shí)完成率1.記錄時(shí)限不符合檢查要點(diǎn)：搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。2.記錄內(nèi)容不規(guī)范檢查要點(diǎn)：搶救記錄未記錄病情變化情況、搶救時(shí)間、搶救措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專項(xiàng)技術(shù)職稱。四、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)注釋：指標(biāo)二十一到二十四根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)、《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范(暫行)》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào)文件為評(píng)(一)指標(biāo)二十一：主要診斷填寫(xiě)正確率1.主要診斷漏填首頁(yè)填寫(xiě)中未出現(xiàn)正確的主要診斷。92.主要診斷錯(cuò)填主要診斷與患者實(shí)際情況不符合(例：股骨頸骨折錯(cuò)填為肱骨骨折)。3.主要診斷順序錯(cuò)誤首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)到其他診斷欄中。4.主要診斷不規(guī)范(二)指標(biāo)二十二：主要診斷編碼正確率1.臨床錯(cuò)誤、編碼錯(cuò)誤2.臨床正確、編碼錯(cuò)誤(三)指標(biāo)二十三：主要手術(shù)填寫(xiě)正確率1.主要手術(shù)漏填首頁(yè)填寫(xiě)中未出現(xiàn)正確的主要手術(shù)。2.主要手術(shù)錯(cuò)填例：?jiǎn)坞p側(cè)錯(cuò)誤；腹腔鏡錯(cuò)填為開(kāi)放手術(shù)。3.主要手術(shù)順序錯(cuò)誤首頁(yè)中主要手術(shù)填寫(xiě)在其他手術(shù)欄中。4.主要手術(shù)不規(guī)范例：“直腸癌根治術(shù)”(未體現(xiàn)具體術(shù)式)。(四)指標(biāo)二十四：主要手術(shù)編碼正確率1.臨床錯(cuò)誤、編碼錯(cuò)誤2.臨床正確、編碼錯(cuò)誤(五)指標(biāo)二十五：不合理復(fù)制病歷發(fā)生率檢查要點(diǎn)：1)首次病程記錄病例特點(diǎn)與入院記錄、現(xiàn)病史完全相同；2)擬診討論部分重復(fù)病例特點(diǎn)；4)同科同種疾病擬診討論內(nèi)容完全相同。(六)指標(biāo)二十六：知情同意書(shū)規(guī)范簽署率1.無(wú)知情同意書(shū)檢查要點(diǎn)：1)使用自費(fèi)項(xiàng)目、特殊用藥、高值耗材無(wú)同意書(shū)；2)病?；颊邿o(wú)病危通知書(shū)；3)選擇或放棄搶救措施無(wú)知情同意書(shū)；4)手術(shù)患者無(wú)手術(shù)同意書(shū)；5)輸血患者無(wú)輸血同意書(shū)；6)放化療治療患者無(wú)知情同意書(shū)；7)無(wú)其他知情同意書(shū)。2.知情同意書(shū)簽名缺陷檢查要點(diǎn)：1)無(wú)患者本人簽名或患者授權(quán)委托人簽字；2)無(wú)醫(yī)