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病案管理質量控制指標檢查要點指導手冊四川省病案質量控制中心1病案管理質量控制指標檢查要點文本說明:1、參照《醫(yī)療質量安全核心制度要點》、《四川省住院病歷評定標準》、《病案管理質量控制指標(2021版)》等相關文件,制定本手冊用于填報《四川省病案管理質量控制指標檢2、患者在住院期間多次行某種檢查或診療行為時,單次不符合則判定為該項指標不符合。3、檢查表中質控指標問題描述有多種選項,且同時滿足2種及以上時,優(yōu)先選擇前面的選項。一、病歷書寫時效性指標(一)指標四:入院記錄24小時內完成率注釋:入院記錄在患者入院24小時內完成的住院患者病歷數占抽查住院患者病歷總數的比例。(二)指標五:手術記錄24小時內完成率注釋:手術記錄在術后24小時內完成的住院患者病歷數占抽查住院手術患者病歷總數的比例。(三)指標六:出院記錄24小時內完成率2注釋:出院記錄在患者出院后24小時內完成的病歷數占抽查出院患者病歷總數的比例。(四)指標七:病案首頁24小時內完成率注釋:病案首頁在患者出院后24小時內完成的病歷數占抽查出院患者病歷總數的比例。二、重大檢查記錄符合率(一)指標八:CT/MRI檢查記錄符合率1.病程與醫(yī)囑不一致檢查要點:1)病程有CT/MRI檢查記錄,無醫(yī)囑;2)醫(yī)囑中有CT/MRI檢查且已執(zhí)行,病程無記錄;3)病程與醫(yī)囑均有CT/MRI檢查內容,但二者不一致。2.報告單不完整檢查要點:CT/MRI檢查次數與影像報告單數量不一致。3.檢查結果無記錄檢查要點:CT/MRI影像報告結果在病程中未記錄。4.檢查結果無分析檢查要點:CT/MRI檢查結果陽性無分析。(二)指標九:病理檢查記錄符合率31.報告單不完整檢查要點:行病理檢查的患者無對應的病理檢查報告單。2.取材情況無記錄檢查要點:1)有病理檢查的手術患者,取材情況在手術記錄、病程中2)有病理檢查的非手術患者,取材情況在病程中未記錄。3.病理結果無記錄檢查要點:病理檢查結果在手術記錄、病程中未記錄。(三)指標十:細菌培養(yǎng)檢查記錄符合率注釋:此處細菌培養(yǎng)不是狹義的針對細菌的培養(yǎng),而是泛指細菌、真菌及病毒檢查等微生物培養(yǎng)。1.病程與醫(yī)囑不一致檢查要點:1)病程有細菌培養(yǎng)檢查記錄,無醫(yī)囑;2)醫(yī)囑中有細菌培養(yǎng)檢查且已執(zhí)行,病程無記錄;3)病程中有檢查記錄,有醫(yī)囑,但二者不一致。2.報告單不完整檢查要點:行細菌培養(yǎng)檢查且已執(zhí)行的患者無對應的檢查報3.培養(yǎng)結果無記錄4檢查要點:細菌培養(yǎng)結果在病程中未記錄。4.培養(yǎng)結果無分析檢查要點:細菌培養(yǎng)結果有陽性菌,在病程記錄中無分析。三、診療行為記錄符合率(一)指標十一:抗菌藥物使用記錄符合率1.病程與醫(yī)囑不一致檢查要點:1)病程有抗菌藥物使用記錄,無醫(yī)囑;2)有抗菌藥物使用醫(yī)囑,病程無記錄;3)病程有抗菌藥物使用記錄,有醫(yī)囑,但二者不一致。2.使用情況未記錄檢查要點:抗菌藥物使用情況(包括調整、停止等)未在病程中記錄。(二)指標十二:惡性腫瘤化學治療記錄符合率1.病程與醫(yī)囑不一致檢查要點:1)病程有惡性腫瘤化學治療記錄,無醫(yī)囑;2)有惡性腫瘤化學治療醫(yī)囑,病程無記錄;2.治療情況無記錄5檢查要點:惡性腫瘤化學治療情況在病程中未記錄。(三)指標十三:惡性腫瘤放射治療記錄符合率1.病程和醫(yī)囑不一致檢查要點:1)病程有惡性腫瘤放射治療記錄,無醫(yī)囑(治療單);2)有惡性腫瘤放射治療醫(yī)囑(治療單),病程無記錄;3)病程有惡性腫瘤放射治療記錄,有醫(yī)囑(治療單),但二者不一致。2.治療情況無記錄檢查要點:惡性腫瘤放射治療情況在病程中未記錄。(四)指標十四:手術相關記錄完整率1.手術相關記錄與醫(yī)囑不一致檢查要點:1)有手術相關記錄,無手術醫(yī)囑;2)有手術醫(yī)囑,無手術相關記錄;3)有手術相關記錄,有手術醫(yī)囑,但二者不一致。2.術前討論結論不規(guī)范檢查要點:1)無術前討論結論;2)術前討論結論內容不完整(包括:臨床診斷、手術指針、6擬行術式、麻醉方式、術中術后可能出現的風險及應對措施;3.手術記錄不規(guī)范檢查要點:1)手術患者無手術記錄;2)手術記錄不完整(參照《醫(yī)療質量安全核心制度要點》4.手術安全核查表不規(guī)范檢查要點:1)手術患者病歷中無手術安全核查表;2)手術安全核查表不完整(參照2010年版《手術安全核查制度》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號的要求)。(五)指標十五:植入物相關記錄符合率1.植入物條形碼缺失檢查要點:植入物條形碼不齊全。2.植入物種類和數量無記錄檢查要點:手術記錄或病程中植入物種類和數量未記錄。(六)指標十六:臨床用血相關記錄符合率1.輸血知情同意書不規(guī)范7檢查要點:1)輸血患者,無輸血知情同意書;2)無患者本人/授權委托人簽字,或無醫(yī)師簽字;3)輸血同意書內容缺項。2.輸血記錄單與醫(yī)囑不一致檢查要點:1)有輸血記錄單,無輸血醫(yī)囑;2)有輸血醫(yī)囑,無輸血記錄單;3)有輸血記錄單,有輸血醫(yī)囑,但二者不一致。3.輸血記錄單不規(guī)范檢查要點:輸血記錄單不完整(參照《醫(yī)療機構臨床用血管4.輸血相關記錄不規(guī)范檢查要點:輸血治療病程中未同時記錄輸血前評估、輸血記錄及輸血后評估(參照《醫(yī)療質量安全核心制度要點》國衛(wèi)(七)指標十七:醫(yī)師查房記錄完整率1.查房記錄不及時檢查要點:1)入院后8小時內無首次病程記錄;2)入院后48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄。82.查房記錄不規(guī)范檢查要點:1)病情穩(wěn)定患者3天內無查房病程記錄;2)病重患者2天內無查房病程記錄;3)病危患者未每天記錄查房病程,或病情變化時未記錄病(八)指標十八:患者搶救記錄及時完成率1.記錄時限不符合檢查要點:搶救記錄未在搶救結束后6小時內完成。2.記錄內容不規(guī)范檢查要點:搶救記錄未記錄病情變化情況、搶救時間、搶救措施、搶救結果、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專項技術職稱。四、病歷歸檔質量指標注釋:指標二十一到二十四根據《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號、《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范(暫行)》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號文件為評(一)指標二十一:主要診斷填寫正確率1.主要診斷漏填首頁填寫中未出現正確的主要診斷。92.主要診斷錯填主要診斷與患者實際情況不符合(例:股骨頸骨折錯填為肱骨骨折)。3.主要診斷順序錯誤首頁主要診斷填寫到其他診斷欄中。4.主要診斷不規(guī)范(二)指標二十二:主要診斷編碼正確率1.臨床錯誤、編碼錯誤2.臨床正確、編碼錯誤(三)指標二十三:主要手術填寫正確率1.主要手術漏填首頁填寫中未出現正確的主要手術。2.主要手術錯填例:單雙側錯誤;腹腔鏡錯填為開放手術。3.主要手術順序錯誤首頁中主要手術填寫在其他手術欄中。4.主要手術不規(guī)范例:“直腸癌根治術”(未體現具體術式)。(四)指標二十四:主要手術編碼正確率1.臨床錯誤、編碼錯誤2.臨床正確、編碼錯誤(五)指標二十五:不合理復制病歷發(fā)生率檢查要點:1)首次病程記錄病例特點與入院記錄、現病史完全相同;2)擬診討論部分重復病例特點;4)同科同種疾病擬診討論內容完全相同。(六)指標二十六:知情同意書規(guī)范簽署率1.無知情同意書檢查要點:1)使用自費項目、特殊用藥、高值耗材無同意書;2)病危患者無病危通知書;3)選擇或放棄搶救措施無知情同意書;4)手術患者無手術同意書;5)輸血患者無輸血同意書;6)放化療治療患者無知情同意書;7)無其他知情同意書。2.知情同意書簽名缺陷檢查要點:1)無患者本人簽名或患者授權委托人簽字;2)無醫(yī)

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