疼痛診療專用病歷

編號：××省××縣人民醫(yī)院疼痛診療專用病歷TheMedicalRecordofPainDiagnosisandTreatmentfor××××CountyPeople’sHospital

姓名性別出生年月（Name）(Gender)(DateofBirth)民族職業(yè)婚姻狀況（Nationality）(Profession)(MaritalStatus)單位或住址（WorkUnit/HomeAddress）聯(lián)系電話（Telephone）藥物過敏（Allergies）使用說明1.對因疼痛治療需長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛專用門診病歷（以下簡稱“專用病歷”）就診，其余患者不需持“專用病歷”。2.持“專用病歷”就診時(shí)，須提供下列材料復(fù)印件：（1）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明。（2）患者身份證、戶籍簿或者其他相關(guān)有效身份證明文件。（3）為患者代辦人員身份證明文件。以上材料復(fù)印件均需留存于“專用病歷”中，粘貼于“相關(guān)證明復(fù)印件粘貼頁”。3.開具麻醉藥品、第一類精神藥品前，請先仔細(xì)閱讀麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書，簽名同意后方可開具麻醉藥品、第一類精神藥品。4.憑“專用病歷”、“麻醉藥品、第一類精神藥品”專用處方（紅色）、我院HIS系統(tǒng)取藥信息至門診藥房取藥，三者缺一不可。5.取藥后該“專用病歷”留存于門診藥房，每天下午下班前由門診藥房專人收集送至相應(yīng)科室門診分診臺專人保管，并進(jìn)行交接登記統(tǒng)一歸檔。6.下次就診前請先至相應(yīng)科室門診分診臺取得本人“專用病歷”。7.長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立專用病歷前，請您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：一、患者所擁有的權(quán)利（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；（二）有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)利；（三）有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；（四）權(quán)利受侵害時(shí)向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；（二）如實(shí)說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立專用病歷醫(yī)院；（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。三、重要提示(一)麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（二）違反有關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)。

首診醫(yī)師簽名：

患者（家屬）簽名：年

月

日

年

月

日科室：就診日期：年月日時(shí)分簡要病史：疼痛評分：診斷：處方（包括藥品通用名稱、規(guī)格、用藥天數(shù)、用法用量等）：Rp：