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編號:××省××縣人民醫(yī)院疼痛診療專用病歷TheMedicalRecordofPainDiagnosisandTreatmentfor××××CountyPeople’sHospital
姓名性別出生年月(Name)(Gender)(DateofBirth)民族職業(yè)婚姻狀況(Nationality)(Profession)(MaritalStatus)單位或住址(WorkUnit/HomeAddress)聯(lián)系電話(Telephone)藥物過敏(Allergies)使用說明1.對因疼痛治療需長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者,需持疼痛專用門診病歷(以下簡稱“專用病歷”)就診,其余患者不需持“專用病歷”。2.持“專用病歷”就診時(shí),須提供下列材料復(fù)印件:(1)二級以上醫(yī)院開具的診斷證明。(2)患者身份證、戶籍簿或者其他相關(guān)有效身份證明文件。(3)為患者代辦人員身份證明文件。以上材料復(fù)印件均需留存于“專用病歷”中,粘貼于“相關(guān)證明復(fù)印件粘貼頁”。3.開具麻醉藥品、第一類精神藥品前,請先仔細(xì)閱讀麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書,簽名同意后方可開具麻醉藥品、第一類精神藥品。4.憑“專用病歷”、“麻醉藥品、第一類精神藥品”專用處方(紅色)、我院HIS系統(tǒng)取藥信息至門診藥房取藥,三者缺一不可。5.取藥后該“專用病歷”留存于門診藥房,每天下午下班前由門診藥房專人收集送至相應(yīng)科室門診分診臺專人保管,并進(jìn)行交接登記統(tǒng)一歸檔。6.下次就診前請先至相應(yīng)科室門診分診臺取得本人“專用病歷”。7.長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者,每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量,方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品),防止藥品流失,在首次建立專用病歷前,請您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容:一、患者所擁有的權(quán)利(一)有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利;(二)有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)利;(三)有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利;(四)權(quán)利受侵害時(shí)向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)(一)遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定;(二)如實(shí)說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史;(三)患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí),立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立專用病歷醫(yī)院;(四)不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。三、重要提示(一)麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行為,都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定,要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。(二)違反有關(guān)規(guī)定時(shí),患者或者代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀,同意在享有上述權(quán)利的同時(shí),履行相應(yīng)的義務(wù)。
首診醫(yī)師簽名:
患者(家屬)簽名:年
月
日
年
月
日科室:就診日期:年月日時(shí)分簡要病史:疼痛評分:診斷:處方(包括藥品通用名稱、規(guī)格、用藥天數(shù)、用法用量等):Rp:
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