兒科門急診護理文書書寫與管理制度_第1頁
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第第頁編制部門兒科門診編碼編制人審核人審批人生效日期2023年9月15日回顧/修訂日期2023年7月5日首次生效日期2006年2月10日兒科門急診護理文書書寫制度目的為了規(guī)范護理文書書寫格式和內容，準確、清晰書寫護理記錄，確保護理文書完整規(guī)范、具有法律有效性。適用范圍適用于兒科門急診全體護理人員。制度內容臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。內兒科護理文書包括醫(yī)囑單、輸液治療單、注射治療單、理療霧化治療單、搶救護理記錄單、口頭醫(yī)囑登記等。護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生健康委員會的要求。護理記錄是護士門急診對患者在整個治療期間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。門急診護士使用表格式護理記錄單為科室內所有患者提供護理記錄。護理記錄的書寫應該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。護理文書應當按照規(guī)定的格式和內容書寫，表述準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內涵和發(fā)展水平，重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。護理文書應當明確權限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。實習期/試用期/進修護士書寫的護理記錄，由本院執(zhí)業(yè)護士審閱簽名后方可生效。在實施特殊護理技術前，未成年人、無行為能力人或高危患者，需要患者本人或監(jiān)護人簽署《患者知情同意書》。因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救結束后6小時內及時據(jù)實補記。參考文件4.1.《護理管理工作規(guī)范》彭剛藝，陳偉菊.第4

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